羅紅來(lái)　高小花　仇學(xué)明　樊　榮　厲　琴

內(nèi)鏡下橡皮圈套扎術(shù)治療上消化道黏膜下良性腫瘤的臨床研究

羅紅來(lái)1高小花2仇學(xué)明1樊榮1厲琴1

目的探討內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療上消化道黏膜下良性腫瘤的療效。方法內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤后，直徑大者行超聲內(nèi)鏡檢查或鏡下穿刺病理檢查，排除惡性病變。直徑0.5～1.2 cm者予內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療，直徑1.3～1.5 cm予內(nèi)鏡下透明帽輔助尼龍繩套扎治療。結(jié)果病變應(yīng)用橡皮圈套扎者61例，占78.2%，尼龍繩套扎者17例，占21.8%。術(shù)后復(fù)查，61例橡皮圈套扎者中58例脫落，治愈率95.1%，17例尼龍繩套扎者中9例脫落，治愈率52.9%，字2=19.49，P＜0.05。橡皮圈套扎治療食管病變字2=9.83，P=0.014；胃部病變字2=8.88，P=0.008，均優(yōu)于尼龍繩套扎。結(jié)論對(duì)符合適應(yīng)證的上消化道黏膜下腫瘤，內(nèi)鏡橡皮圈套扎術(shù)是一種安全、可靠、高效、簡(jiǎn)便易行的治療方法。

消化道黏膜下腫瘤；內(nèi)鏡；橡皮圈套扎

消化道黏膜下腫瘤（Submucosal Tumors，SMTs）一般多指起源于管壁非上皮性間葉組織的腫瘤，發(fā)病率尚無(wú)準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)SMTs的概率為0.4%［1］。多數(shù)SMTs無(wú)明顯癥狀，多在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。上消化道SMTs的臨床表現(xiàn)取決于以下三個(gè)因素：病灶位置；病灶大??；病灶的組織學(xué)成分。超聲內(nèi)鏡（EUS）是診斷黏膜下腫瘤的首選方法［2］，并且對(duì)黏膜下腫瘤的治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)作用［3］。我院于2008年1月至2014年12月應(yīng)用橡皮圈套扎治療上消化道黏膜下腫瘤取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2008年1月至2014年12月間上消化道黏膜下良性腫瘤78例，其中男43例，女35例，年齡27～74歲。其中，食管45例，胃30例，十二指腸3例。直徑均小于1.5 cm。

二、方法

使用OLYMPUS V型電子胃鏡，透明帽，尼龍繩（奧林巴斯）。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤后，直徑大者行超聲內(nèi)鏡檢查或鏡下穿刺病理檢查，排除惡性病變。直徑0.5～1.2 cm者予內(nèi)鏡下橡皮圈套扎治療，直徑1.3～1.5 cm予內(nèi)鏡下透明帽輔助尼龍繩套扎治療。

術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查，胃鏡先端部安裝一個(gè)透明帽，找到病灶后，將透明帽對(duì)準(zhǔn)病灶負(fù)壓吸引，將病灶完全吸入透明帽后釋放橡皮圈，套扎黏膜下腫瘤。套扎后常規(guī)應(yīng)用抑酸劑治療，并觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹痛、上消化道出血及穿孔等不良事件，2周后復(fù)查胃鏡了解黏膜下腫瘤脫落情況及愈合情況。病變完全脫落視為治愈，部分脫落或未脫落者視為無(wú)效。對(duì)于無(wú)效者視情況進(jìn)行再次套扎治療，2周后復(fù)查胃鏡。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩種套扎方法治愈率情況

病變應(yīng)用橡皮圈套扎者61例，占78.2%，尼龍繩套扎者17例，占21.8%。術(shù)后復(fù)查，61例橡皮圈套扎者中58例脫落，治愈率95.1%，17例尼龍繩套扎者中9例脫落，治愈率52.9%，見(jiàn)表1。

表1　兩種套扎方法治愈率情況［n（%）］

二、病變不同部位治愈率情況

病變位于食管45例（57.7%），胃30例（38.5%），十二指腸3例（3.8%）。45例食管病變中應(yīng)用橡皮圈套扎37例，復(fù)查胃鏡時(shí)病變脫落36例；8例應(yīng)用尼龍繩套扎，病變脫落5例。30例胃病變中橡皮圈套扎20例，脫落20例；尼龍繩套扎8例，脫落3例。3例十二指腸病變2例使用橡皮圈套扎，1例使用尼龍繩套扎，病變均脫落，見(jiàn)表2。

表2　病變不同部位治愈率情況［n（%）］

討論

SMTs臨床并不罕見(jiàn)，一般多指起源于管壁非上皮性間葉組織的腫瘤，包括平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、間質(zhì)瘤等。腫瘤多起源于黏膜下層、黏膜肌層、固有肌層，大多為良性。多數(shù)SMTs患者無(wú)明顯臨床癥狀，在有癥狀的患者中，最常見(jiàn)的癥狀包括上腹部疼痛、腹脹、消化道出血等。病灶的部位是影響臨床癥狀的最常見(jiàn)原因。部分食管SMTs患者可有吞咽不適、咽部異物感、胸骨后疼痛等癥狀，位于賁門(mén)附近的病變?nèi)绻M(jìn)入食管下端，可引發(fā)一過(guò)性的吞咽困難，位于幽門(mén)附近的病變可引起間歇性梗阻和嘔吐，許多病變因影響被覆黏膜的血供而引發(fā)潰瘍，導(dǎo)致潰瘍樣疼痛和出血。

對(duì)于＜2 cm的有癥狀的消化道良性腫瘤目前多主張內(nèi)鏡下治療，多種方法如內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)等可取得一定的效果，但這些方法仍有很多不足，如操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、容易并發(fā)穿孔、出血等。中國(guó)2008年共識(shí)指出［4］：對(duì)于腫瘤病變局限和最大徑線(xiàn)≥2 cm，原則上應(yīng)手術(shù)行完整切除；而對(duì)于＜2 cm的胃腸間質(zhì)瘤的治療，目前文獻(xiàn)資料較少，尚未完全達(dá)成共識(shí)。鑒于＜2 cm的胃腸間質(zhì)瘤危險(xiǎn)度極低［5］，多采用簡(jiǎn)單、高效、安全的內(nèi)鏡下治療方法。

國(guó)內(nèi)孫思予等［6-8］采用超聲內(nèi)鏡輔助下皮圈結(jié)扎治療良性食管平滑肌瘤、胃固有肌層間質(zhì)瘤及十二指腸固有肌層間質(zhì)瘤的治療方法，使腫瘤缺血壞死脫落，進(jìn)而達(dá)到去除腫瘤的目的。結(jié)果顯示橡皮圈脫落一般為術(shù)后7～10 d，可避免消化道急性穿孔的危險(xiǎn)，且無(wú)出血等并發(fā)癥。根據(jù)本資料，對(duì)黏膜下腫瘤直徑0.5～1.2 cm行橡皮圈套扎治療，直徑1.3～1.5 cm予尼龍繩套扎治療，術(shù)后常規(guī)口服質(zhì)子泵抑制劑并于術(shù)后2周復(fù)查胃鏡觀(guān)察病變是否脫落。結(jié)果表明，橡皮圈套扎治愈率高，達(dá)到95.1%，并且對(duì)食管、胃及十二指腸均有很好的效果。說(shuō)明對(duì)于符合適應(yīng)癥的黏膜下病變，采用橡皮圈套扎方法治療效果較好。

曾有報(bào)道，尼龍繩套扎可出現(xiàn)尼龍繩脫落、治療不徹底等情況［9］。尼龍繩套扎技術(shù)在1991年首次由日本人Hachisu［10］應(yīng)用于11例大息肉（＞2.0 cm）的治療，此后尼龍繩還被用于控制食管及胃曲張靜脈套扎后的出血［11］及醫(yī)源性結(jié)腸穿孔治療［12］。本研究中病例使用尼龍繩套扎法套扎病變時(shí)均能完整將病變套入尼龍繩中，但檢查結(jié)果顯示治愈率較低，可能與病變基底部寬或病變部分壞死后蒂部變小導(dǎo)致張力不夠等原因?qū)е履猃埨K變松有關(guān)。

通過(guò)觀(guān)察，總結(jié)本方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①操作方便，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，對(duì)位準(zhǔn)確即可完全套扎；②不需腫瘤下注射，不受胃腸蠕動(dòng)的影響，對(duì)蠕動(dòng)性強(qiáng)的部位如十二指腸等部位黏膜下良性腫瘤，同樣可以準(zhǔn)確吸入套扎；③本法并發(fā)癥少，不易引起出血等并發(fā)癥；④套扎法不受體內(nèi)金屬異物等的影響。

1Hedenbro JL，Ekelund M，Wetterberg P.Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions.The results after routine endoscopy.Surg Endosc，1991；5（1）；20-23.

2Rosch T，Kapfer B，Will U，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonographyinuppergastrointestinalsubmucosallesions：a prospective multicenter study.Scand J Gast-roenterol，2002，37（7）：856-862.

3Roesch T，Siess M，Kapfer B，et al.Influence of endoscopic ultrasonography on further management and cost effectiveness in upper GI submucosal tumors：a prospective multicenter study of the German EUS Club.Endoscopy，1999，31（Suppl 1）.E47.

4中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤專(zhuān)家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)（2008版）.臨床腫瘤學(xué)雜志，2009，14（8）：746-754.

5Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.

6Sun S，Jin Y，Chang G，et al.Endoscopic band ligation without eletrosurgery：a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma.Gastrointest Endosc，2004，60（2）：218-222.

7Sun S，Ge N，Wang C，et al.Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography. Surg Endosc，2007，21（4）：574-578.

8Sun S，Ge N，Wang S，et al.EUS-assissted band ligation of small duodenal stromal tumors and follow-up by EUS.Gastrointest Endosc，2004，69：492-496.

9Raju GS，Gomez G.Endoloop ligation of a large colonic lipoma：a novel technique.Gastrointest Endosc，2005，62（6）：988-990.

10 Hachisu T.A new detachable snare for haemostasis in the removal of large polyps or other elevated lesions.Surg Endosc，1991，5（2）：70-74.

11 Naga MI，Okasha HH，F(xiàn)oda AR，et al.Detachable endoloop vs.E－lastic band ligation for bleeding esophageal varicea.Gastrointest Endosc，2004，59（7）：804-809.

12 Celestino C1，Harz C，Decaestecker J，et al.Endoscopic treatment of an iatrogenic perforation of the colon by using endoloop.Gastrointest Endosc，2006，64（4）：653-654.

2015-03-27）

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.028

223001江蘇淮安第82醫(yī)院

1消化科；2內(nèi)鏡室

仇學(xué)明，E-mail：qxm82yy@126.com