王若琦1 潘 征2 3（通訊作者）龔園球2 韋潤峰2 林 潔2 韋秋社2 李 達(dá)2 何仕兵2 韋江南2 陸藝瑛2

【摘 要】研究非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)和抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡的相關(guān)性。方法：以合并缺血性腦卒中患者為研究對象，以評分量表研究不同年齡段非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞危險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)。按照患者是否大于65歲分為研究組和對照組，對研究對象進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分并且進(jìn)行對比分析。結(jié)果：CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分結(jié)果都隨年齡增加而增加，老年組患者各項(xiàng)積分明顯高于對照組。結(jié)論：非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加存在相關(guān)性，老年患者的抗栓管理更加需要綜合衡量。

【關(guān)鍵詞】非瓣膜性房顫；栓塞；出血

Objective This study aimed to evaluate the relationship between thromboembolism risk and bleeding risk in patients with non-valvular atrial fibrillation of different age.All the patients were divided into research group（≥65 years）and the control group（<65 years）.The CHA2DS2-VASc score and the HAS-BLED score were analyzed.Result The CHA2DS2-VASc score and the HASBLED score were both significantly increased with aging.Conclusion The bleeding risk increased similarly as the thromboembotic risk with increasing age in patients with non-valvular atrial fibrillation.Antithrombotic treatment of elderly patients need a comprehensive measure.

Key word：non-valvular atrial fibrillation；thromboembolism；bleeding

非瓣膜性房顫（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)狀況下出現(xiàn)的房顫[1]。血栓栓塞是房顫致死、致殘的主要原因，缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，NVAF導(dǎo)致的IS有較高的致殘率和死亡率[2]。早期篩選IS的高?；颊?，早期積極治療能夠有效降低栓塞事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，然而抗栓治療必然會引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究探討非瓣膜性房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)與年齡增加的相關(guān)性，為臨床治療方案選擇提供依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象：

選擇2010年7月至2015年7月在我院住院治療的NVAF患者，記錄本次住院和1-3年前患者在我院住院期間的各項(xiàng)資料。以NVAF合并IS入院治療的患者為研究對象，隨機(jī)抽取年齡小于65歲和大于65歲者各100例進(jìn)入研究。

NVAF合并IS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）NVAF患者；（2）心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)存在房顫；（3）符合IS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即；急性起?。痪衷钚陨窠?jīng)功能缺損；癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上；腦 CT 或MRI排除腦出血和其他病變；腦 CT 或 MRI有責(zé)任梗死病灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非NVAF患者；（2）腦血管畸形或者出血性卒中等非IS患者；（3）相關(guān)資料不齊全者；（4）不同意參加研究者。

2.研究方法：以CHA2DS2-VASc卒中風(fēng)險(xiǎn)評估量表[4]評估本次就診前患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)；以HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評估量表[5]評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。記錄所有研究對象的相關(guān)資料，進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分評估和對照研究。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比或率表示，計(jì)量資料用X±s表示，以P<0.05為顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

不同組患者相關(guān)資料見表1

表1 不同組患者相關(guān)資料

項(xiàng)目 <65歲 ≥65歲 P值

年齡 56.2±2.1 70.4±1.5 <0.01

既往史[例（%）]

高血壓 29（29%） 33（33%） >0.05

糖尿病 24（24%） 28（28%） >0.05

心衰或左心室射血分?jǐn)?shù)<40% 11（11%） 35（35%） <0.01

冠心病 37（37%） 42（42%） >0.05

腎功能異常 12（12%） 14（14%） >0.05

肝功能異常 10（10%） 13（13%） >0.05

注：兩組對比，除年齡和心功能外各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同組患者血栓栓塞危險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評分結(jié)果見表2

表2 不同組患者血栓栓塞危險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評分結(jié)果

組別 <65歲 ≥65歲 P值

CHA2DS2-VASc 3.9±0.5 5.4±0.3 <0.001

HAS-BLED 2.8±0.2 3.7±0.1 <0.001

注：兩組對比，隨著年齡的增加，患者的血栓栓塞危險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

房顫是常見的心律失常，血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫患者致死致殘的主要原因。IS是NVAF引起的主要栓塞性事件，也是房顫患者致殘率最高的并發(fā)癥[1]。房顫患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)水平與其基線特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)[6]。定期評估患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，篩選房顫腦卒中高危人群，合理抗凝治療對于改善患者生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[7][8]。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)是目前預(yù)測房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的常用工具[4][6]。

臨床發(fā)現(xiàn)，對患者進(jìn)行抗栓治療的同時(shí)，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。出血事件會顯著惡化患者的臨床預(yù)后，增加死亡率，特別是對于老年進(jìn)行抗栓治療的房顫患者[9]。HAS-BLED評分系統(tǒng)是評估房顫抗凝患者出血風(fēng)險(xiǎn)的常用工具[5][10]。

本研究針對不同年齡段NVAF患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分分析，結(jié)果顯示老年NVAF患者同時(shí)具有比較高的CHA2DS2-VASc積分和HAS-BLED積分，提示老年NVAF患者發(fā)生血栓栓塞性事件的發(fā)生和進(jìn)行抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)都比較高。臨床上對于老年NVAF患者的抗栓治療比較積極，但是必須高度重視出血風(fēng)險(xiǎn)。對于老年NVAF患者抗栓治療應(yīng)該全面衡量血栓栓塞和抗栓出血的風(fēng)險(xiǎn)，綜合評估抗栓獲益和出血風(fēng)險(xiǎn)，針對具體患者制定具體方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation：Executive Summary：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Rhythm Society[J].Circulation，2014，130（23）：2071-2104.

[2]Nakajima T，Nishimura H，Tachibana H，et al.Factors associated with functional outcomes of patients with cerebral embolism due to nonvalvular atrial fibrillation[J].Intern Med，2011，50（3）：197-204.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性卒中診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153.

[4]Lip GY，Nieuwlaat R，Pisters R，et al.Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach：the Euro Heart Survey on atrial fibrillation.Chest，2010，137（2）：263-272.

[5]Pisters R，Lane DA，Nieuwlaat R，et al.A novel user-friendly score（HAS-BLED）to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation：the Euro Heart Survey.Chest，2010，138（5）：1093-1100.

[6]Culebras A1，MesséSR，Chaturvedi S，et.Summary of evidence-based guideline update：prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation.Neurology.2014，82（8）：716-724.

[7]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)心律分會，等.心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2012，51（11）：916-921.

[8]中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會心房顫動(dòng)防治專家工作組.心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識和治療建議---2012.中華心律失常學(xué)雜志，2012，16（4）：246-289

[9]Olesen JB，Torp-Pedersen C，Hansen ML，et al. The value of the CHA2DS2-VASc score for refining stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation with a CHADS2 score 0-1：a nationwide cohort study[J].Thromb Haemost，2012，107（6）：1172-1179

[10]Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）[J].Eur Heart J，2010.31（19）：2369-2429.

作者簡介：

王若琦，男，1972年出生，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。長期從事心臟內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作，主要研究方向?yàn)樾穆墒С！?/p>

基金課題：百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃（百科計(jì)1005005）；廣西大學(xué)生創(chuàng)新課題（編號：201510599062）