李靜娟 胡進(jìn)暉（通訊作者）

【摘 要】目的 探討簡(jiǎn)化護(hù)理文書記錄模式的對(duì)策與效果。方法 收集我院眼科100例在架或是已經(jīng)出院的病歷的護(hù)理文書進(jìn)行相應(yīng)的抽查，針對(duì)其中出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，并找出相應(yīng)的對(duì)策，及時(shí)的進(jìn)行改進(jìn)。結(jié)果 通過(guò)改進(jìn)完成后，書寫合格率得到了明顯提升，同時(shí)每天書寫護(hù)理文書的時(shí)間得到了明顯的下降，所有差異均為顯著性差異，（P<0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在臨床實(shí)施護(hù)理文書書寫的過(guò)程中，通過(guò)找出簡(jiǎn)化護(hù)理文書中存在的多種問(wèn)題并使用相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)能夠明顯的降低護(hù)理文書書寫過(guò)程中的失誤情況，明顯提升護(hù)理文書質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】簡(jiǎn)化護(hù)理文書；記錄模式；對(duì)策與效果；分析

護(hù)理文書是記錄患者在護(hù)理過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)情況的主要資料，對(duì)于患者的正常治療以及護(hù)理有著極為重要的意義。但在此過(guò)程中，護(hù)理文書的實(shí)際書寫情況仍然有著較大問(wèn)題。首先在此過(guò)程中部分護(hù)士對(duì)于護(hù)理文書的書寫并不重視，同時(shí)在實(shí)際的進(jìn)行書寫的過(guò)程中，也會(huì)出現(xiàn)敷衍了事的情況，對(duì)實(shí)際的護(hù)理文書書寫造成極為嚴(yán)重的影響[1]。針對(duì)這種情況的出現(xiàn)，我院開(kāi)始使用簡(jiǎn)化護(hù)理文書的形式進(jìn)行改進(jìn)。文章探討了簡(jiǎn)化護(hù)理文書記錄模式的對(duì)策與效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院眼科在2014.2月-2015.2月間的在架病歷以及出院病歷，其中病歷的總量為100份。

1.2 研究方法

在本次研究中，我們可以通過(guò)護(hù)理文書質(zhì)量控制組組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)以及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)于在架以及出院的病歷進(jìn)行相應(yīng)的檢查以及抽查，發(fā)現(xiàn)在此過(guò)程中100份護(hù)理文書存在的主要問(wèn)題，并針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理文書在記錄過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題類型

在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)錯(cuò)別字護(hù)理文書15份，漏記結(jié)果文書15份、未記錄生命體征文書25份、飲食改變以及護(hù)理級(jí)別未記錄10份、護(hù)理記錄不及時(shí)并缺乏連貫性20份、記錄過(guò)于簡(jiǎn)單15份。

2.2 改進(jìn)后的結(jié)果

通過(guò)對(duì)于簡(jiǎn)化護(hù)理文書記錄模式進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)后，我們發(fā)現(xiàn)在此過(guò)程中書寫合格率從以往的70%提升到了95%，差異為顯著性差異。同時(shí)護(hù)理文書的記錄時(shí)間由430min減少至300min，差異為顯著性差異。

3 討論

護(hù)理文書的記錄是在實(shí)際的護(hù)理過(guò)程中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在此過(guò)程中通過(guò)記錄護(hù)理文書能夠清晰明確的顯示患者在實(shí)際的護(hù)理過(guò)程中的各種情況，因此能夠更好的找出一種更好的對(duì)患者實(shí)施護(hù)理的方法，對(duì)患者而言也有著極為重要的意義[2]。但在目前實(shí)際的護(hù)理文書書寫過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書的書寫往往會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的問(wèn)題。

3.1 護(hù)理文書書寫過(guò)程中存在的主要問(wèn)題分析

在護(hù)理文書實(shí)際的進(jìn)行書寫過(guò)程中，通過(guò)本次研究我們發(fā)現(xiàn)，目前仍然存在有較多的問(wèn)題。首先護(hù)理記錄的書寫缺乏客觀性。在此過(guò)程中，一些重要的護(hù)理內(nèi)容會(huì)被漏記，記錄并不全面以及準(zhǔn)確，同時(shí)也無(wú)法較好的完全記錄護(hù)理行為，在此過(guò)程中的?？谱o(hù)理記錄也會(huì)顯得過(guò)于簡(jiǎn)單[3]。同時(shí)在護(hù)理文書的記錄過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)缺乏及時(shí)性的問(wèn)題。在此過(guò)程中，一些護(hù)士的法律意識(shí)極為淡漠，在此過(guò)程中對(duì)于簡(jiǎn)化護(hù)理文書的意義并不能夠較好的了解，因此在記錄的過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)敷衍了事的情況。在另一方面，在記錄的過(guò)程中也會(huì)缺乏相應(yīng)的連續(xù)性。在此過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)護(hù)士往往只是重視對(duì)于本班內(nèi)出現(xiàn)的病情變化情況，并沒(méi)有對(duì)患者在進(jìn)入到本班內(nèi)之前的相關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行關(guān)注，也有較多的護(hù)士認(rèn)為，寫好病歷實(shí)際上知識(shí)醫(yī)生的事，因此在此過(guò)程中無(wú)法在護(hù)理文書中詳細(xì)的體現(xiàn)患者的護(hù)理情況，其記錄并不客觀。

3.2 對(duì)于簡(jiǎn)化護(hù)理文書記錄模式的對(duì)策研究

3.2.1 組織護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

為了更好的進(jìn)行簡(jiǎn)化護(hù)理文書的書寫，我們組織護(hù)士進(jìn)行了相應(yīng)的培訓(xùn)。在此過(guò)程中，我們通過(guò)組織護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)衛(wèi)生部的相關(guān)要求，幫助護(hù)士正確的了解到了簡(jiǎn)化護(hù)理文書的真正意義，尤其是通過(guò)這種手段也能夠強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)，從根本上改變簡(jiǎn)化護(hù)理文書記錄情況不佳的現(xiàn)狀[4]。

3.2.2 使用合理的表格形式進(jìn)行記錄

在此過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)以往的護(hù)理文書在記錄的過(guò)程中表格形式并不合理。針對(duì)這種情況，通過(guò)使用科學(xué)合理的表格進(jìn)行護(hù)理文書的記錄顯得極為重要。通過(guò)使用一種科學(xué)合理的表格，護(hù)士只需要在表格中進(jìn)行打鉤，同時(shí)若在此過(guò)程中患者出現(xiàn)了一些沒(méi)有被記錄的特殊病例，可以在表格中進(jìn)行簡(jiǎn)要的文字記錄，在并沒(méi)有違反病歷的書寫規(guī)范的前提下，可以盡量的使用符號(hào)或是數(shù)字進(jìn)行記錄，減少文字書寫量[5]。而對(duì)于一些醫(yī)囑上已經(jīng)有的或是醫(yī)生記錄上已經(jīng)有的內(nèi)容，可以不需要重復(fù)的進(jìn)行記錄，護(hù)士只需要對(duì)患者在服藥后的結(jié)果進(jìn)行記錄，或是對(duì)患者的病情變化情況進(jìn)行記錄。

3.2.3 把握好簡(jiǎn)化文書的度

一些護(hù)士實(shí)際上對(duì)于簡(jiǎn)化護(hù)理文書有著錯(cuò)誤的理解，認(rèn)為簡(jiǎn)化護(hù)理文書就是省略的護(hù)理文書，在實(shí)際的書寫過(guò)程中，可以省略較多的內(nèi)容。但簡(jiǎn)化并不等于省略，在實(shí)際的進(jìn)行記錄的過(guò)程中需要以法律責(zé)任或是患者的安全作為底線，進(jìn)行簡(jiǎn)化護(hù)理文書的相關(guān)書寫工作。若患者在臨床實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，有著含醫(yī)囑的病情觀察，則需要對(duì)病情觀察的結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)的記錄。在另一方面，護(hù)士也需要對(duì)于轉(zhuǎn)科患者等特殊性的患者進(jìn)行著重的觀察并進(jìn)行較為詳細(xì)的記錄。通過(guò)這種手段，能夠保證護(hù)理文書在實(shí)際的書寫過(guò)程中，可以保證到其證據(jù)化以及規(guī)范化。

而通過(guò)本次研究我們可以發(fā)現(xiàn)，在對(duì)簡(jiǎn)化護(hù)理文書的記錄模式進(jìn)行相應(yīng)的優(yōu)化后，其護(hù)理效果得到了較為明顯的提升。因此我們可以發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際的進(jìn)行簡(jiǎn)化護(hù)理文書的記錄過(guò)程中，對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的改進(jìn)能夠取得較好的效果，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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