施紅燕

【摘 要】目的：探討血透中低血壓的治療手段及護理干預(yù)方法。方法：按摩耳廓上心、頭、興奮點穴及低血壓敏感點能否在血透中低血壓起效。結(jié)果：通過穴位按摩護理措施使血透治療的連貫性提高，因為透析中低血壓而終止的發(fā)生率減低。結(jié)論：中醫(yī)護理技術(shù)以其簡、效、易、廉的特色，在減輕患者病痛、提高慢性病患者的生活質(zhì)量中體現(xiàn)優(yōu)勢.

【關(guān)鍵詞】血液透析；低血壓；中醫(yī)護理

低血壓是血液透析（HD）中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高。復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科血液凈化中心對透中低血壓曾做過一項前瞻性研究，其分發(fā)病率更是達到39.9%[1]。HD中低血壓?？梢鸪瑸V困難、提前下機、透析不充分等不良后果。透析中低血壓發(fā)生原因包括“透析脫水過多、過快，透析中進食，透析前使用降壓藥或鎮(zhèn)靜劑，透析液鈉濃度過低和溫度過高，營養(yǎng)不良及低蛋白血癥，以及植物神經(jīng)功能紊亂等”，針對這些原因通過 “制定個體化透析方案，嚴格控制水分、鹽糖的攝入，合理安排降壓藥的使用時間，鎮(zhèn)靜方案的合理選擇，增加透析液的鈉濃度、控制透析濃度，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，輸注蛋白、血細胞，口服鐵劑、透析后注射促紅素”等方法使HD多數(shù)能順利繼續(xù)進行。護理工作的開展在于病人可能發(fā)生不良事件前護理人員提前預(yù)知、并通知當班醫(yī)生做進一步處理。護理人員如能在預(yù)判病人出現(xiàn)不良事件前做出合理的護理治療手段，如透析中低血壓前或透析病人有低血壓征兆時（如打哈欠、惡心、腹痛、乏力、頭暈、心悸等），護理人員若能首先給予心理安慰、穴位按摩等護理方法，減少臨床醫(yī)生藥物的治療，則必將為患者帶來更大的利益。本觀察治療組即為本人在透析中低血壓發(fā)生前或發(fā)生中給予提前的穴位物理治療，若能達到升壓效果，一方面防止了由于低血壓（組織灌注不足）時間過長給病人帶來的臟器組織損傷，另一方面又能減少由升壓藥物使用所帶來的諸如心率增快、粘膜組織缺血等一系列副反應(yīng)。

1一般資料

選擇2013年5月至2015年5月在我院血透中心接受HD治療的老年患者45例，病例均為平時血透過程中發(fā)生過低血壓的，男23例，女22例，年齡61～72歲，透析時間3～42個月，每周透析3次，其中原發(fā)病為痛風性腎病8例，糖尿病腎病l8例，慢性腎小球腎炎15例，腎病綜合癥4例。

透析低血壓的診斷標準：HD中收縮壓<90m mH g或平均動脈壓比透析前下降30mmHg，反復(fù)發(fā)作3次以上，HD中低血壓或低血壓先兆癥狀：即頭暈、視物模糊、打哈欠、惡心、嘔吐、腹痛、抽搐或一過性意識障礙等。

2 治療方法

2.1 HD方法：使用貝朗血透機7105072，透析器為SUR-150G，每周透析3次，每次4小時，血流速250mL/min，透析液流速500mL/min，透析液鈉濃度143 mmol/L，透析液溫度36℃，尿素清除指數(shù)（KT/V）>1.7。HD當日停用降壓藥物，透析過程中不進食，嚴格控制依據(jù)患者個體差異、以往透析經(jīng)驗嚴格控制脫水量、血流速度、透析液鈉濃度、透析溫度，排除營養(yǎng)不良等其它因素。

2..2 耳穴貼壓方法：

①取穴：給平時容易發(fā)生透析中低血壓的病人提前帖敷王不留行子于耳廓上心、頭、興奮點穴及低血壓敏感點。

②操作方法：用75%的酒精棉球消毒耳廓皮膚，將沾有王不留行子的窄條膠布貼于耳廓相應(yīng)穴位。若病人有上述頭暈、惡心、心悸等低血壓先兆時，在通知醫(yī)生前按摩、壓貼敷穴位處，至感到局部輕度疼痛、麻脹、發(fā)熱為宜。

3 結(jié)果

統(tǒng)計入組病人透析總次數(shù)為2864例次，發(fā)生低血壓或低血壓先兆156例次，占HD的5.45%。其中伴有惡心、嘔吐、汗出、肌肉痙攣等先兆癥狀者151次，出現(xiàn)暈厥病例5次。透析治療開始1 h血壓一般比較平穩(wěn)，在透析治療3 h或剛治療結(jié)束時為低血壓發(fā)生高峰期，通過穴位按摩護理措施緩解繼續(xù)治療122次，通過停止超濾、減慢血流量、調(diào)節(jié)透析液溫度及提高鈉離子濃度或生理鹽水補液等常規(guī)血透處理方案后緩解繼續(xù)治療28次，終止透析治療6次。

在觀察治療中一些低血壓先兆可能并非低血壓表現(xiàn)，尚未有大規(guī)模的多血液凈化中心數(shù)據(jù)為證。但納入統(tǒng)計病例中的群體我們可以看到中醫(yī)護理措施的干預(yù)在血透病人的透中低血壓起到了一定療效。

4 體會

現(xiàn)代醫(yī)學對低血壓的病機尚未完全明確，多數(shù)認為與遺傳、營養(yǎng)不良、植物神經(jīng)功能紊亂、體內(nèi)一氧化氮（NO）、血漿中內(nèi)皮素升高等有關(guān)。中醫(yī)醫(yī)家對低血壓的病因病機總以臟腑受損、氣血不足實為基礎(chǔ)，以虛為本。多數(shù)醫(yī)家在原發(fā)性低血壓中使用穴位針灸、湯劑口服、中成藥針劑靜脈滴注等方法取得一定療效，如陳爾齊針灸治療低血壓的方法[2]。慢性腎功能衰竭的病機復(fù)雜，其本質(zhì)為本虛標實，本虛主要為脾腎虛損。根據(jù)血液透析中低血壓發(fā)生時的臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)“厥脫證”范疇，防治當采用益氣養(yǎng)陰、回陽固脫之法。國內(nèi)外大量的研究已經(jīng)證實灸療與生脈制劑具有良好的防治低血壓和抗休克的作用[3]。而耳穴按摩治療透析中低血壓具有簡便易操作，護理人員可預(yù)先處理，并能減少由低血壓所帶來的臟器缺血損傷以及升壓治療所帶來的副作用的優(yōu)勢。火罐療法以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo)，辨證與辨病相結(jié)合。取穴督脈、膀骯兩經(jīng)，背、腰骶部選擇穴位，上下往復(fù)行走的閃罐、搖罐、燙罐。這些方法也能在低血壓治療中獲得效果，在今后的透析治療中亦可運用。還有中醫(yī)藥的運用也可是中醫(yī)治療血液透析中低血壓的特色，但相對方法復(fù)雜，運用不便。

因中醫(yī)護理操作技術(shù)收費偏低、部分項目幾乎屬于倒貼服務(wù)，導(dǎo)致護士勞務(wù)價值被低估或忽視。一項6家中醫(yī)院的104名護士、對15項中醫(yī)護理操作進行護士勞務(wù)價值的調(diào)查研究中顯示 “耳穴壓豆” 技術(shù)難度維度（1.7599）得分最高[4]。但中醫(yī)護理是中醫(yī)學的重要組成部分，以整體觀念和辨證施護為特色，通過獨特的中醫(yī)護理技術(shù)在臨床中進行實踐。中醫(yī)護理技術(shù)在中醫(yī)臨床護理工作中占有很重要的地位，是中醫(yī)醫(yī)院護理人員為患者提供服務(wù)的基本手段。北京中醫(yī)藥大學附屬東方醫(yī)院護理部呼吁“培養(yǎng)中醫(yī)特色護理人才，提升中醫(yī)護理人員的專業(yè)價值，提高臨床中醫(yī)護理科研能力，從而促進中醫(yī)護理學向?qū)I(yè)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化、國際化方向發(fā)展”[5]。

隨著中醫(yī)藥的優(yōu)勢和特色越來越受到關(guān)注，中醫(yī)護理技術(shù)以其簡、效、易、廉的特色，在減輕患者病痛、尤其是在提高慢性病患者的生活質(zhì)量中將逐漸體現(xiàn)優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]余金波.血液透析患者透析中低血壓的發(fā)病危險因素及其對預(yù)后影響的前瞻性隊列研究[博士].復(fù)旦大學網(wǎng)絡(luò)投稿.復(fù)旦大學.2012

[2]陳爾齊.針灸治療低血壓的穴位選擇[J].中國血液流變學雜志.2004，14（4）：581-582

[3]劉鵬，邱模炎，王紅等.灸藥結(jié)合防治血液透析中低血壓（厥脫證）的臨床研究.[J].中華中醫(yī)藥雜志.2014，29（2）：533-588

[4]陳飛.中醫(yī)護理操作技術(shù)中護士勞務(wù)價值的評價研究[碩士].北京中醫(yī)藥大學網(wǎng)絡(luò)投稿.北京中醫(yī)藥大學.2014

[5]劉志宏，劉香弟.中醫(yī)護理技術(shù)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J].中國護理管理.2013，13（10）：14-16