李家龍1 楊妮娜1 沈培花2

宮外孕是婦科常見(jiàn)急腹癥之一，一旦破裂發(fā)生失血性休克會(huì)危及生命。近年來(lái)該病趨于年輕化，特別是有生育要求患者明顯增加，使得藥物保守治療顯得越來(lái)越重要。近年來(lái)，宮外孕發(fā)生率逐年上升，對(duì)育齡婦女身心造成嚴(yán)重?fù)p害，但隨著育齡婦女自我保健意識(shí)及醫(yī)生對(duì)宮外孕重視程度的共同提高、先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用（如 β-HCG的測(cè)定，高分辨率B超的應(yīng)用等）使宮外孕得以早期診斷，為其早期治療創(chuàng)造了條件，早期治療中要求保守治療的日趨增多，而且在既往認(rèn)為不宜行宮外孕保守治療的患者中亦有相當(dāng)比例要求保守治療，因此我們?cè)谂R床工作中適當(dāng)放寬了宮外孕保守治療的指征，并且針對(duì)不同適應(yīng)癥采取不同治療方案，取得了滿(mǎn)意療效.中西醫(yī)結(jié)合保守治療宮外孕效果良好，現(xiàn)報(bào)告中西醫(yī)結(jié)合成功治療血β-HCG>10000mIU/ml宮外孕一例。

患者趙××，女，43歲，住院號(hào)1402225，初診日期2014年2月4日，因“陰道不規(guī)則流血39天，下腹脹痛6天”來(lái)我院就診?；颊咂剿卦陆?jīng)3/25-26天，量中等，無(wú)痛經(jīng)。于2013年12月26日出現(xiàn)陰道流血，量少于月經(jīng)量，色暗紅，持續(xù)2天后停止，自止4天左右再次出現(xiàn)陰道少量流血1次。無(wú)腹痛腹脹，無(wú)惡心嘔吐，患者未在意。于2014年1月30日無(wú)誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，影響活動(dòng)，休息后脹痛逐漸減輕，呈不規(guī)律性，持續(xù)至今，今日小便時(shí)見(jiàn)陰道再次少量流血，遂來(lái)我院。行B超檢查示：1.左附件區(qū)占位，約3.3×3.3cm，2.盆腔積液0.9cm，3.子宮肌瘤（多發(fā)），血β-HCG示>10000mIU/ml，門(mén)診以“異位妊娠”收入院?；颊哂?996年因“宮外孕”在市人民醫(yī)院行“右側(cè)輸卵管切除術(shù)”，有輸血史，2002年因“宮外孕”行保守治療。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道暢，見(jiàn)暗紅色血跡，宮頸光滑，舉痛輕，子宮偏大，質(zhì)韌，輕壓痛，活動(dòng)度一般，左側(cè)附件區(qū)輕壓痛，增厚，包塊觸診不清，右附件區(qū)未及明顯異常。

入院后完善各項(xiàng)檢查，綜合考慮建議患者行手術(shù)治療。因患者堅(jiān)持保守治療，遂在嚴(yán)密觀察下予以米非司酮片25mg po bid，注射用甲氨喋呤70mg im st，同時(shí)配合中藥活血?dú)⑴?、散結(jié)消癥，以殞胚消癥湯加味：當(dāng)歸30g川芎20g赤芍20g川牛膝30g天花粉24g肉桂5g（后下）穿山甲6g（分沖）三棱10g莪術(shù)10g黃芪30g蜈蚣2條（裝膠囊）川斷30g骨碎補(bǔ)30g三七粉5g（分沖）炒白芍20g

治療過(guò)程中多次復(fù)查B超與血β-HCG，最終經(jīng)3次注射甲氨喋呤及調(diào)整中藥，于2014年3月9血β-HCG降至12.25mIU/ml，B超示左附件區(qū)占位縮小至1.3×1.2cm后出院。

據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，宮外孕病人一旦確診，手術(shù)治療為第一選擇。保守治療則要求符合以下條件[1]：①無(wú)藥物治療的禁忌證（肝腎功功能正常，無(wú)血液系統(tǒng)疾?。?；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm；④血β-HCG﹤2000mIU/ml；⑤無(wú)明顯內(nèi)出血。此例患者β-HCG明顯升高，并有腹痛等表現(xiàn)，具備臨床手術(shù)指征。因?yàn)榛颊邚?qiáng)烈要求保守治療，所以在在住院密切觀察下加用中藥進(jìn)行保守治療。最后保守治療成功，除了患者堅(jiān)持、大夫用心、方案得當(dāng)外，應(yīng)用中藥亦是非常重要的因素。上方中當(dāng)歸、黃芪益氣補(bǔ)血，扶助正氣，可增強(qiáng)免疫力，調(diào)節(jié)胃腸功能，減少甲氨喋呤和米非司酮對(duì)人體的毒副作用；川牛膝、赤白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血、化瘀散結(jié)、行氣止痛，具有改善局部血液循環(huán)的作用，可促進(jìn)壞死胚胎及凝血塊的吸收和輸卵管的通暢，預(yù)防局部組織的粘連；天花粉、蜈蚣能使胎盤(pán)絨毛膜滋養(yǎng)細(xì)胞變性、壞死，使HCG 和孕酮下降不能繼續(xù)妊娠，從而引起流產(chǎn)；三棱、莪術(shù)、穿山甲破血消癥、通經(jīng)散結(jié)。諸藥合用，可殺死胚胎，促進(jìn)盆腔內(nèi)血液及包塊的吸收，使輸卵管的功能盡早恢復(fù)，避免了因手術(shù)操作引起或加重盆腔粘連，以及由此引起的繼發(fā)性不孕或再次宮外孕的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

宮外孕是一種危險(xiǎn)的婦科急腹癥，必須對(duì)之高度警惕。一旦出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛并伴有陰道出血現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查確診，并進(jìn)行及時(shí)搶救，以減少或防出血，避免因出血過(guò)多而發(fā)生嚴(yán)重后果。傳統(tǒng)治療宮外孕的方法是以手術(shù)治療為主，在沒(méi)有更先進(jìn)的治療方法的條件下，患者不得不接受手術(shù)治療帶來(lái)的副作用：創(chuàng)傷大，出血多。近年來(lái)，B超的廣泛應(yīng)用、對(duì)宮外孕的早期發(fā)現(xiàn)及β-HCG的測(cè)定，為宮外孕的保守治療提供了先決條件。目前，藥物保守治療宮外孕的理論依據(jù)就是除掉不正常存在的異位的胚胎細(xì)胞和營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞。宮外孕能采用中西醫(yī)結(jié)合的保守方法治療宮外孕的前提是未破裂之前，這時(shí)用此方法治療可以消去手術(shù)治療帶來(lái)的副作用，而且相當(dāng)徹底，對(duì)患者的生育能力沒(méi)有任何影響。近年，中西醫(yī)結(jié)合保守治療宮外孕取得重大突破，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為異位妊娠為“少腹血瘀”的實(shí)證，治療應(yīng)當(dāng)以血化瘀、消炎通絡(luò)為主，具體治療須根據(jù)病因、病情輕重和血瘀證之虛實(shí)，而結(jié)合補(bǔ)氣、養(yǎng)血、行氣、溫經(jīng)、涼血、破瘀消積進(jìn)行。

四氫葉酸是在體內(nèi)合成嘌呤核苷酸和嘧啶脫氧核苷酸的重要輔酶，而對(duì)照組采用的甲氨蝶呤作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶而使二氫葉酸不能還原成有生理活性的四氫葉酸，導(dǎo)致DNA的生物合成受到抑制，且甲氨蝶呤可抑制營(yíng)養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)，從而異位胚胎得不到營(yíng)養(yǎng)而停止成長(zhǎng)。具有甾體結(jié)構(gòu)的米非司酮為第一個(gè)孕酮受體拮抗藥，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃酮體強(qiáng)5倍，從而有較強(qiáng)的抗孕酮作用，是妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，內(nèi)源性的前列腺素釋放，使黃體生成素（LH）下降，黃體溶解，從而使以來(lái)黃體發(fā)育的胚囊壞死產(chǎn)生流產(chǎn)。對(duì)照組的殺胚作用顯著，但是藥物帶來(lái)的副作用也是明顯的，比如出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。傳統(tǒng)中醫(yī)將宮外孕化為“癓瘕”范疇，多為氣滯血瘀之證，治療應(yīng)當(dāng)以血化瘀為主。因此，治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，不僅緩解了西藥帶來(lái)的消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，而且還能舒張血管，增加血流量，促進(jìn)淤血消散、血腫塊的吸收，保持輸卵管暢通，對(duì)患者生育功能沒(méi)有任何影響。到目前為止，宮外孕的中西醫(yī)結(jié)合保守治療的技術(shù)還不是很成熟，對(duì)患者要因地制宜，不能一概而論，而且要在出現(xiàn)緊急情況時(shí)能確保立刻進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，中藥殞胚消癥湯方配合甲氨喋呤和米非司酮保守治療宮外孕，可提高治愈率，縮短包塊消失時(shí)間，促進(jìn)輸卵管功能的恢復(fù)，明顯降低了藥物的毒副反應(yīng)，且可縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，值得進(jìn)一步在臨床應(yīng)用。

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