于超 曾秋銘 楊旭輝

摘要：目的：對經(jīng)皮加壓微創(chuàng)鋼板（ percutaneous compression plate ，PCCP）與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（ proximal femoral nail antirotation，PFNA） 治療股骨粗隆間骨折的療效進行系統(tǒng)評價。方法：系統(tǒng)收集PCCP與PFNA治療成人股骨粗隆間骨折的相關(guān)文獻， 采用Cochrane 提供的軟件Revman 5.3進行Meta 分析。結(jié)果：共納入10 個臨床對照試驗，分析結(jié)果顯示，PCCP術(shù)中出血量方面優(yōu)于PFNA組（ p < 0.05） ，但在下地負重時間及術(shù)后Harris評分方面較PFNA組表現(xiàn)差（ p < 0. 05），而在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間方面兩者無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（ p > 0.05） 。結(jié)論：PCCP與PFNA在治療成人股骨粗隆骨折方面各有優(yōu)劣，但目前尚無充分證據(jù)證明哪種固定方式更具有優(yōu)勢，因納入文獻的質(zhì)量及樣本的局限性，尚需大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗進一步驗證。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折 經(jīng)皮加壓微創(chuàng)鋼板 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 meta分析

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，常合并內(nèi)科疾病，手術(shù)耐受性差，需選用創(chuàng)傷性小、操作簡單、固定有效的方法[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（ proximal femoral nail antirotation，PFNA） 與經(jīng)皮加壓微創(chuàng)鋼板（ percutaneous compression plate ，PCCP）分別為現(xiàn)下主流的髓內(nèi)固定和髓外固定微創(chuàng)代表。前者利用軸向中心固定原理，能夠有效加強固定患肢的抗剪切力，但抗旋轉(zhuǎn)能力略差[2]； 后者則采用偏心雙軸固定原理，能夠增加骨折端的穩(wěn)定性，減少旋轉(zhuǎn)及移位發(fā)生的可能[3]。

目前已有一些針對PFNA 和PCCP治療成人股骨粗隆間骨折臨床療效的報道，但哪種治療效果更佳，目前尚存在爭議。本文通過收集國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻，對其進行meta 分析，比較PFNA 與PCCP治療成人股骨粗隆間骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或非隨機的臨床對照試驗（NRCT）。（（2）研究對象：成年人股骨粗隆間骨折患者（≥18歲）。（3）干預(yù)措施：實驗組采用PCCP，對照組采用PFNA。（4）測量指標：文獻數(shù)據(jù)準確、可用，計量指標具有均值和標準差。

1.2 排除標準

（1）未給出原始臨床數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不全或不能從中推導(dǎo)出基本數(shù)據(jù)。（2）樣本量少于20例。（3）重復(fù)文獻的試驗。（4）包括股骨頸骨折或轉(zhuǎn)子下骨折、病理性或惡性腫瘤引起的骨折。

1.3 檢索策略

按Cochrane 協(xié)作網(wǎng)制訂的檢索策略進行檢索，包括計算機檢索、手工檢索和其他檢索。計算機檢索Cochrane 圖書館、MEDLINE 、EMBASE、Biosis Previews及中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（ 1990 -2015. 3） 。手工檢索相關(guān)的中英文骨科雜志和會議論文。英文檢索詞為“（pertrochanteric hip fractures）OR（hip fractures）]AND（percutaneous compression plate）OR（proximal femoral hail antirotation）OR（boneplates）OR（fracture fixation）]AND aged”；中文檢索詞：“（股骨轉(zhuǎn)子間骨折OR股骨粗隆間骨折OR髖骨折）AND（經(jīng)皮加壓鋼板OR股骨近端防旋髓內(nèi)釘OR接骨板OR骨折固定）”。

1.4 數(shù)據(jù)提取

兩位研究者采用同一份質(zhì)量評價標準對符合納入標準的文獻逐一進行資料提取和質(zhì)量評價，若有分歧，兩者討論決定或由第三者協(xié)助解決數(shù)據(jù)。提取內(nèi)容包括（1）研究的基本特征：第一作者、發(fā)表年份、文章出處、樣本量、干預(yù)措施、測量指標、隨訪情況。其中測量指標包括手術(shù)時間、手術(shù)中出血量、住院時間、下地負重時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、隨訪時Harris評分。（2）納入病例的基線特征：年齡、性別、骨折分型。

1.5 質(zhì)量評價

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價按Cochranehandbook中6個方面進行評價，包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、實施者與參與者雙盲、結(jié)局評估中盲法、失訪以及其他偏倚評價。若報告中未提供有關(guān)資料，則與原作者聯(lián)系獲取有關(guān)資料。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件用Cochmne 協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3，對各研究間的異質(zhì)性采用χ2 檢驗（ 以P < 0.1 為檢驗水準） ，并根據(jù)I2 判斷異質(zhì)性的大小。當(dāng)研究間無異質(zhì)性時（ I2 < 50%） ，采用固定效應(yīng)模型進行分析； 當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時（ 以I2 > 50%） ，盡可能找出異質(zhì)性的來源，如仍無法消除異質(zhì)性，若具有臨床一致性，則采用隨機效應(yīng)模型進行分析，否則僅進行描述性分析。繪制漏斗圖以檢驗所納入文獻是否存在發(fā)表偏倚。計數(shù)資料采用相對危險度（ relative risk，RR） 表示，計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（ weighted mean difference，WMD）表示，兩者均以95% 可信區(qū)間（ confidence interval，CI） 表示，檢驗水準為α = 0.05。

2.結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

根據(jù)前述的檢索策略，共檢出140 篇相關(guān)文獻，通過閱讀摘要及全文，限定為臨床對照試驗，最終共納入10 篇文獻，723例患者。共包括PCCP組333例，PFNA組390例，納入文章基本特征見表1。

2.2 評價指標Meta 分析結(jié)果

2.2.1 PCCP組 和 PFNA組手術(shù)時間（ min） 的比較

共有10篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折的手術(shù)時間（PCCP 333例，PFNA 390例），各組間存在異質(zhì)性（I2=88%，P < 0.1），采用隨機效應(yīng)模型。經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PCCP組與PFNA組在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=-0.67，Z=0.19，P =0.85）。

2.2.2 PCCP組與PFNA組手術(shù)中出血量（ml）比較的評價

共有9篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折手術(shù)時的出血量（PCCP 279 例，PFNA 336例），各組間存在異質(zhì)性（I2=97%，P < 0.1），采用隨機效應(yīng)模型，經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PCCP組術(shù)中出血量少于PFNA 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = -38.39，Z=3.86，P =0.0001），見圖1。

圖1：PCCP組與PFNA組手術(shù)中出血量（ml）比較

2.2.3 PCCP組與PFNA組術(shù)后下地負重時間（周）比較的評價。

共有3篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折術(shù)后下地負重時間（PCCP 111 例，PFNA 134例），各組間存在異質(zhì)性（I2=93%，P < 0.1），采用隨機效應(yīng)模型，經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PCCP組術(shù)后下地負重時間較PFNA 組延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = 1.55，Z=2.53，P =0.01）。

2.2.4 PCCP組與PFNA組骨折愈合時間（周）比較的評價。

共有7篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折術(shù)后骨折愈合時間（PCCP 215 例，PFNA 262例），各組間存在異質(zhì)性（I2=88%，P < 0.1），采用隨機效應(yīng)模型，經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PCCP組與PFNA組在骨折愈合時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = 0.16，Z=0.33，P =0.74）。

2.2.5 PCCP組與PFNA組術(shù)后住院時間（天）比較的評價

有3篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折后的住院時間（PCCP 121 例，PFNA 120例），各組間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P > 0.1），采用固定效應(yīng)模型，經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PCCP與PFNA 手術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = -1.00，Z=1.55，P = 0.12）。

2.2.6 PCCP 組與PFNA組術(shù)后并發(fā)癥比較的評價

有8篇文獻報道了PCCP和PFNA治療成年股骨粗隆間骨折手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥（PCCP 255例，PFNA 295例），各組間不存在異質(zhì)性（I2=3，P > 0.1），采用固定效應(yīng)模型，經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PCCP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與PFNA組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（RR = 1.57，Z=1.41，P = 0.16）。

2.2.7 PCCP組與PFNA組術(shù)后Harris評分比較的評價

有7篇文獻報道了PCCP和 PFNA治療成年股骨粗隆間骨折術(shù)后Harris 評分情況（PCCP 230例， PFNA 253 例），各組間不存在異質(zhì)性（I2=31%，P >0.1），采用固定效應(yīng)模型，經(jīng)漏斗圖分析不存在發(fā)表偏倚。PFNA組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于PCCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD = -1.97，Z=2.88，P = 0.004），見圖2。

圖2： PCCP組與PFNA組術(shù)后Harris評分比較

3 臨床意義

股骨粗隆間骨折多發(fā)于合并內(nèi)科慢性疾病的老年人，故對軟組織損傷更小的微創(chuàng)固定技術(shù)具有潛在的優(yōu)勢?，F(xiàn)在對于粗隆間骨折的髓內(nèi)固定已廣泛應(yīng)用于臨床，臨床優(yōu)勢明顯，然而，在股骨擴髓時會造成髓腔內(nèi)大量出血，有文獻報道隱性失血量明顯多于髓外固定[15] 。PCCP 作為微創(chuàng)治療老年性股骨粗隆間骨折的新型內(nèi)固定開始逐步應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、全身和局部反應(yīng)輕及圍手術(shù)期間內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定的特點，使它的應(yīng)用前景更加被看好。[16]

本研究結(jié)果顯示，與PFNA組相比較，PCCP組顯著減少了術(shù)中出血量（見圖1），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0. 05），這源于PCCP通過經(jīng)皮小切口，骨折在透視下閉合復(fù)位， 使用配套器械在體內(nèi)完成內(nèi)固定組裝， 能夠最大程度地減少出血和軟組織損傷， 并能保護骨折處局部血運，為更加微創(chuàng)的內(nèi)固定方式[17]。然而，在下地負重時間及術(shù)后Harris評分方面PCCP組的表現(xiàn)較PFNA組為差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0. 05），也體現(xiàn)了髓內(nèi)固定的傳統(tǒng)優(yōu)勢。而PCCP組與PFNA組在治療成人股骨粗隆間骨折在手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究尚存在一定局限性：（1）關(guān)于本命題的研究較少， 樣本量相對不足，統(tǒng)計學(xué)效能有所不足；（2）納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量差異較大，如8項研究給出的患者骨折類型涉及AO/OTA，2 項研究給出骨折類型涉及Evans分型；（3）本研究所納入文章總體質(zhì)量中等，評價結(jié)果說服力欠佳。（4）不同研究選用的評價指標有所差異，多數(shù)文獻未提供評價手術(shù)所需的全部指標，可能存在一定發(fā)表偏倚。（5）不同研究所處時間、地區(qū)不同，所在醫(yī)院醫(yī)療水平、診療方案及醫(yī)生水平不一，對結(jié)果有一定影響。

總之，在成人股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療上，PCCP與PFNA各有優(yōu)劣，但目前尚無充分證據(jù)證明哪種固定方式更具有優(yōu)勢。Meta 分析存在著一定的局限性，故所得結(jié)論不一定充分，尚還需要展開更多設(shè)計嚴謹、高質(zhì)量的、大樣本的臨床研究來進一步驗證。

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