廖軍 粘忠柱 葉曉明

摘要：目的：評(píng)價(jià)保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術(shù)治療中耳膽脂瘤的臨床效果。方法： 回顧分析2012年11月～2014年6月，31例（31耳）因中耳膽脂瘤行保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后隨訪8個(gè)月至24個(gè)月觀察患者術(shù)后干耳時(shí)間、聽(tīng)力改善及重建上鼓室塌陷和膽脂瘤復(fù)發(fā)等情況。結(jié)果： 所有患者均獲得干耳，平均干耳時(shí)間為28±7天，共有2例發(fā)生重建上鼓室塌陷，1例感染人工聽(tīng)骨脫出，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)。術(shù)前患者的言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差為40.13±11.40dB，術(shù)后為16.55±12.27dB，平均縮小了15.21±5.67dB（P<0.05），聽(tīng)力改善明顯，有效率87.1﹪。結(jié)論 對(duì)中耳膽脂瘤患者進(jìn)行保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術(shù)可有效縮短干耳時(shí)間，提高聽(tīng)力明顯，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：上鼓室、軟骨、重建術(shù)、中耳膽脂瘤

基金項(xiàng)目：泉州市社會(huì)發(fā)展科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013Z60），并獲泉州市衛(wèi)生局資助。

隨著現(xiàn)代耳顯微外科的發(fā)展，對(duì)中耳膽脂瘤的外科治療，就是在徹底清除膽脂瘤病灶的基礎(chǔ)上盡量進(jìn)行功能重建，主要是中耳聽(tīng)力功能的重建，其外科技術(shù)是改良乳突根治術(shù)，包括切除外耳道后壁的開(kāi)放式CWD術(shù)和保留外耳道后壁的CWU術(shù)，CWU術(shù)不但重建了中耳聽(tīng)力功能，而且保留了耳道功能。本文回顧分析31例（31耳）因中耳膽脂瘤行保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術(shù)患者的臨床資料，評(píng)價(jià)保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術(shù)治療中耳膽脂瘤臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2012年11月～2014年6月在我院接受治療的31例中耳膽脂瘤患者作為研究對(duì)象，所有患者均有聽(tīng)力下降、耳流膿等癥狀。31例患者（31耳）中有18例男性，13例女性；年齡為17～60歲，平均年齡37.12±13.55歲；病程為1～20年，平均病程12.69±2.30年；術(shù)前平均純音聽(tīng)閾示言語(yǔ)頻率（500、1000、2000HZ）氣骨導(dǎo)差為40.13±11.40dB；CT示鼓室、鼓竇、乳突腔均有不同程度病變，盾板不同程度破壞，外耳道后壁骨質(zhì)無(wú)破壞。無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)破壞或有顱內(nèi)并發(fā)癥者。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)具體方法如下：

（1）耳后切口，將乳突和鼓竇切開(kāi)，保留外耳道后壁、上壁，并將上鼓室外側(cè)壁切開(kāi)；（2）將外耳道上壁內(nèi)側(cè)約1/3骨質(zhì)磨除，充分暴露上鼓室前上隱窩，咽鼓管鼓室口；（3）沿外半規(guī)管水平開(kāi)放后鼓室，顯露面神經(jīng)隱窩，（4）清理乳突、鼓竇、上鼓室、上鼓室前上隱窩、面神經(jīng)隱窩、中下鼓室等處膽脂瘤上皮，去除砧骨，視病變情況將錘骨頭切除保留錘骨柄，（5）于外耳道前壁磨出一條垂直凹槽，取耳甲腔軟骨修成合適大小嵌入凹槽，修補(bǔ)外耳道上壁內(nèi)側(cè)約1/3骨質(zhì)缺損，重建上鼓室，用骨粉填塞上鼓室前隱窩并進(jìn)一步固定軟骨；（5）用自體皮質(zhì)骨或鈦質(zhì)人工聽(tīng)骨行聽(tīng)骨鏈重建，并用顳肌筋膜修補(bǔ)鼓膜。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在患者術(shù)后6～12個(gè)月，對(duì)其進(jìn)行純音聽(tīng)閾復(fù)查，以術(shù)后純音聽(tīng)閾示言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差縮小大于15dB手術(shù)為有效標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所得研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析時(shí)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（X+S）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1干耳時(shí)間及患者并發(fā)癥的發(fā)生情況

術(shù)后隨訪8個(gè)月至24個(gè)月，所有患者耳后切口一期愈合，均獲得干耳，干耳時(shí)間平均為28±7天； 在31例（31耳）中，1例感染人工聽(tīng)骨脫出，2例重建上鼓室塌陷，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)病例。

2.2手術(shù)前后患者的言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差比較

31例31耳中，手術(shù)后言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差縮小大于15.21dB者27例，有效率87.1﹪，術(shù)后言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差平均縮小了15.21±5.67dB，較術(shù)前明顯降低，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1：

表1 手術(shù)前后患者的言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差比較（X+S，dB）

注：與手術(shù)前相比，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.討論

乳突根治術(shù)是治療中耳膽脂瘤的經(jīng)典的手術(shù)，但聽(tīng)力可能有一定程度的損失。目前多采用改良乳突根治術(shù)，治療中耳乳突病變，即在清除病變的同時(shí)不損失或減少損失中耳組織結(jié)構(gòu)，從而保存和提高聽(tīng)力，改良乳突根治術(shù)分切除外耳道后壁的開(kāi)放式CWD術(shù)和保留外耳道后壁的完壁式CWU術(shù)，CWU術(shù)保留了外耳道后壁，耳道功能得以恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，但手術(shù)技術(shù)復(fù)雜不易掌握。臨床上許多學(xué)者常采用保留外耳道后壁上鼓室重建術(shù)對(duì)中耳膽脂瘤患者進(jìn)行治療[2，3，4，5]，對(duì)上鼓室重建方式進(jìn)行了不同的嘗試，上鼓室重建有用不同材料的修復(fù)重建和填塞重建，趙丹珩[2]采用自體乳突骨粉將鼓竇和乳突腔封閉，用耳甲腔軟骨將上鼓室和面神經(jīng)隱窩進(jìn)行填塞封閉的方式進(jìn)行填塞重建；并取得了較好的療效。但這種方式需要大量健康骨粉及耳甲腔軟骨，工作量較大，耗時(shí)較多[6]。對(duì)于無(wú)法收集足夠骨粉的患者，則不適合實(shí)施該手術(shù)，如顳鱗部氣化者。對(duì)于中耳膽脂瘤患者，病變主要位于乳突、鼓竇、鼓室等處，手術(shù)的關(guān)鍵使中鼓室和上鼓室合為一體，令該區(qū)域內(nèi)的病變部位和殘余聽(tīng)骨得到充分暴露，特別注意上鼓室前隱窩，面神經(jīng)隱窩，鼓室竇等部位的顯露。我們采取的保留外耳道后壁上鼓室軟骨修復(fù)重建術(shù)，術(shù)中去除外耳道上壁內(nèi)1/3骨質(zhì)，并沿外半規(guī)管水平開(kāi)放面后鼓室，可充分顯露大部分中耳膽脂瘤患者主要的病變部位，較容易清理上鼓室前隱窩，面神經(jīng)隱窩，鼓室竇等部位的復(fù)雜病變，術(shù)中軟骨修復(fù)外耳道上壁內(nèi)1/3骨質(zhì)缺損重建上鼓室可保留乳突、上鼓室的含氣腔及外耳道功能，使患者獲得了大致正常的外耳道及中耳乳突含氣腔。本術(shù)式術(shù)中需注意加強(qiáng)修復(fù)軟骨的穩(wěn)定性，我們采取外耳道前壁做垂直凹槽，防止軟骨滑脫，并用骨粉進(jìn)一步固定，這樣可防止術(shù)后軟骨塌陷，鼓膜的回縮，本組31病例只有2例塌陷，效果滿意。該手術(shù)解決了CWU手術(shù)難以處理前上鼓室、面神經(jīng)隱窩等復(fù)雜病變的問(wèn)題。同時(shí)，該手術(shù)也避免了CWD手術(shù)殘留寬大術(shù)腔的問(wèn)題，可有效促進(jìn)患者的康復(fù)。多項(xiàng)研究表明，保留外耳道后壁上鼓室重建術(shù)可使患者在一個(gè)月內(nèi)干耳，本組病例干耳時(shí)間平均為28天，明顯縮短了術(shù)后愈合時(shí)間。手術(shù)后的言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差小于術(shù)前，言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差縮小了15.21±5.67dB，聽(tīng)力改善明顯，無(wú)一例復(fù)發(fā)。但骨質(zhì)破壞廣泛，有顱內(nèi)外并發(fā)癥者不適合施行本術(shù)式。

本研究的結(jié)果顯示，保留外耳道后壁上鼓室軟骨重建術(shù)干耳時(shí)間短，并發(fā)癥少；聽(tīng)力改善明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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