賈紅軍　張麗娜　梁浩

[摘 要] 目的：觀察內鏡粘膜剝離術（ESD）治療早期胃癌臨床效果。方法：以56例早期胃癌患者為研究對象，所有患者均排除淋巴結轉移后予以ESD治療。結果：ESD手術時間52～182min，平均（58.83±5.12）min；一次性整塊切除率為96.43%，組織學完全治愈性切除率為89.29%；術后6個月、12個月、24個月，患者的復發(fā)率依次為0、2.22%、、6.67%；術后急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延遲出血并發(fā)癥的總發(fā)生率為17.86%，經對癥處理后均好轉。結論：針對無淋巴結轉移的早期胃癌患者，經ESD臨床治療的一次性整塊切除率及組織學完全治愈性切除率均較高，且復發(fā)率低，術后并發(fā)癥經臨床對癥處理后可為臨床接受，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 早期胃癌；內鏡；粘膜剝離術

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼： B 文章編號：2095-5200（2015）05-026-03

早期胃癌主要指局限于胃黏膜及胃黏膜下層胃癌；傳統(tǒng)上該病以外科根治術為主，雖可根除病灶，但較大手術創(chuàng)傷及較多術后并發(fā)癥成為制約手術效果及影響患者術后生存質量重要因素。近年來以內鏡治療為代表的微創(chuàng)技術以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及安全性好等優(yōu)點為早期胃癌臨床治療開辟了新路徑。內鏡下治療早期胃癌手術方案主要分為內鏡黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD）兩種，ESD在EMR基礎上進一步提高了病變切除范圍及整塊切除率，成為內鏡下治療早期胃癌首選方案。本文以收治56例早期胃癌患者為研究對象，探討ESD治療效果及安全性，以期為ESD臨床開展及推廣應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2012年12月期間收治56例早期胃癌患者為研究對象，所有患者均經胃鏡及病理學檢查確診，無淋巴結轉移者或淋巴結轉移可能性非常低，其中，男32例，女24例；年齡32～72歲，平均（56.62±4.18）歲；腫瘤位置：胃竇部30 例，賁門胃底16例，胃角部 10例；腫瘤大?。?2～33mm，平均（18.53±4.72）mm。病例排除標準：（1）合并有其他惡性腫瘤疾病者；（2）有凝血功能障礙者；（3）合并有嚴重心肝腎疾病者。所有入選患者均自愿簽署ESD治療倫理學知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療儀器 奧林巴斯（Olympus）GIF-XQ-260型電子胃鏡 ，EU-M30內鏡超聲系統(tǒng)，超聲探頭頻率分別為12MHz、20MHZ。注射針、電刀、熱活檢鉗、高頻電切裝置、止血夾、透明帽等。

1.2.2 方法 前常規(guī)檢查和準備，予以氣管插管下全身靜脈麻醉；經超聲內鏡檢查對病灶的大小、位置、范圍、浸潤深度進行詳細了解，排除淋巴結轉移。ESD操作方法：（1）標記。采用靛胭脂染色法予以腫瘤邊界確定后，采用針狀刀或Flex刀于腫瘤邊界外側約5mm處作電凝標記；（2）粘膜下注射。于病灶邊緣標記點外側，采用5%果糖、10%甘油、lml腎上腺素、5ml靛胭脂和100ml生理鹽水混合液予以粘膜下注射，每次注射量為2ml，至病灶明顯凸起[1]；（3）環(huán)形切開。針對充分抬起病灶，沿病灶邊緣標記點采用鉤形電刀將病灶外側緣粘膜環(huán)形切開；（4）病變剝離。于病灶下方采用針形切開刀予以粘膜下層剝離，剝離過程中及時追加粘膜下注射，以保持剝離視野清晰和病灶充分抬起；（5）創(chuàng)面處理。待病灶切除后，針對創(chuàng)面處所有可見小血管予以氫離子凝固術、止血鉗等行預防性止血處理；（6）術后處理。常規(guī)禁食、補液、胃腸減壓，給予質子泵抑制劑、粘膜保護劑，酌情加用抗生素。

1.3 觀察指標

近期療效指標包括一次性整塊切除率：即ESD下將大塊病灶一次性切除；組織學完全治愈性切除率 ：術后內鏡切除活組織標本經病理切片證實（至少2次）切緣和基底均無腫瘤細胞[2]。

術后予以患者術后6個月、12個月及24個月觀察隨訪，觀察并統(tǒng)計患者復發(fā)率，復發(fā)判斷標準為：原病灶切除部位發(fā)現(xiàn)相同組織學類型腫瘤[3]。

術后急性大量出血（患者出血量大需外科干預或輸血干預）、急性少量出血（出血量<100ml）、延遲出血及胃穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結果

2.1 近期療效

本組56例患者ESD手術時間52～182min，平均（58.83±5.12）min；56例患者中，54例完整大塊切除，2例分塊切除，一次性整塊切除率為96.43%（54/56）；56例患者中，術后組織學病理證實4例切緣或基底有腫瘤細胞累及，同時因分塊切除無法進行組織學評估，因此被認定為非治愈性切除，故組織學完全治愈性切除率為89.29%（50/56）。

2.2 遠期療效

本組50例組織學完全治愈性切除患者中，5例失訪，完整隨訪45例。45例患者隨訪期間，術后6個月無患者復發(fā)，復發(fā)率為0；術后12個月，1例患者復發(fā)，復發(fā)率為2.22%（1/45）；術后24個月，3例患者復發(fā)，復發(fā)率為6.67%（3/45）。

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生率

本組56例患者經ESD治療后，無急性大量出血者，7例急性少量出血者，1例胃穿孔者，2例延遲出血者，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.86%（10/56）。其中，7例急性少量出血者經內鏡下成功止；1例胃穿孔者，穿孔部位于胃角部，經金屬夾夾閉、胃腸減壓、補液、禁食等對癥治療后好轉；2例延遲出血者經硬化劑、金屬夾止血成功。

3 討論

3.1 ESD治療早期胃癌可行性

臨床上，淋巴結轉移與否是影響胃癌患者預后關鍵因素，因此在ESD開展之前，外科根治術聯(lián)合淋巴結清掃是早期胃癌患者臨床治療標準方案。然而，長期臨床實踐證實，早期胃癌患者淋巴結轉移率較低，粘膜內癌約為3%，粘膜下層癌約為10%[4]，因此，針對大部分患者來說淋巴清掃都不必要。ESD即在內鏡輔助作用下，使用高頻電刀等專業(yè)器械將病灶與其下方正常粘膜下層進行逐步剝離，最終實現(xiàn)將病灶完整切除手術效果。大量臨床實踐研究證實，針對無淋巴結轉移患者，ESD可取得與外科根治術相當效果，且具有手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等顯著特點。因此，自20世紀末期始，ESD為無淋巴結轉移早期胃癌患者臨床治療提供了新路徑。相較于傳統(tǒng)外科根治術，ESD主要優(yōu)點在于：（1）能將直徑>2cm較大腫瘤病灶完整切除，最大限度預防腫瘤病灶殘留和復發(fā)；（2）手術創(chuàng)傷小 ，并發(fā)癥少，可有效提高患者術后生存質量；（3）費用低，術后恢復快。同時，隨著內鏡技術不斷發(fā)展，ESD手術適應范圍逐漸擴大，在大量實踐研究基礎上，國內諸多學者認為，無論病灶直徑大小，針對無淋巴結轉移、無脈管轉移早期胃癌患者均可予以 ESD 治療，且可取得良好手術效果；陳堅[5]指出，即使對于大病灶（直徑為4cm）上皮內瘤變高級別予以ESD治療也是安全可行。

3.2 ESD治療早期胃癌手術效果

腫瘤病灶一次性整塊切除率和組織學完全治愈性切除率是反應ESD手術效果重要指標。本研究中，56例患者ESD治療下一次性整塊切除率為96.43%，組織學完全治愈性切除率為89.29%，與文獻研究報道一致。內鏡醫(yī)師剝離技術、患者腫瘤形態(tài)、年齡及生理狀態(tài)等均是影響ESD一次性整塊切除率的重要因素。本組2例患者未實現(xiàn)完整大塊切除，主要是因為患者胃上部粘膜下層結締組織相對較多，術中即使行多次粘膜下注射，病灶仍抬舉不良，造成病灶剝離困難，不得不予以分塊切除。而分塊切除又是影響ESD下病灶組織學完全治愈性切除率重要危險因素，即分塊切除下，切除邊緣越多，病灶組織邊緣所存在腫瘤細胞殘留風險越高，ESD后期復發(fā)風險就越高。因此，在準確分析患者腫瘤病灶信息基礎上，積累手術經驗，提高手術醫(yī)師ESD技術水平，盡量提高一次性整塊切除率是提高ESD手術效果關鍵。

ESD治療下腫瘤病灶復發(fā)率是影響患者預后重要因素；本研究中，術后6個月、12個月、24個月，患者復發(fā)率依次為0、2.22%、、6.67%，復發(fā)率較低。同時，周平紅等[6]對比分析了ESD與外科手術治療早期胃癌臨床療效，結果顯示ESD治療組患者一次性整塊切除率高達100%，組織學完整治愈率高達99.0%，術后復發(fā)率僅為0.04%；而ESD組患者3年存活率為99.8%，外科手術組為98.4%，2組比較，無明顯差異。胡潯科等[7]指出ESD術后雖有復發(fā)情況，但復發(fā)率較低。而關于復發(fā)原因，有研究者對早期胃癌患者行ESD治療后，隨訪2年余發(fā)現(xiàn)7例患者復發(fā)，且該7例患者均為非完整大塊切除者，故認為ESD術后腫瘤局部復發(fā)與非完整大塊切除有關；也有研究報道指出腫瘤部位（胃體上部）和腫瘤大小（大于3cm）是影響ESD術后復發(fā)率重要原因。但關于ESD術后復發(fā)具體原因尚待進一步研究。而針對ESD治療后復發(fā)患者，有研究報道指出，在予以患者淋巴結轉移等情況評估后可考慮再次行內鏡下治療。

3.3 ESD治療早期胃癌安全性

與其他內鏡治療技術一樣，ESD也有一定危險性，急性大量出血、急性少量出血、胃穿孔、延遲出血為其常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%～10%[8]。其中，術后出血主要與病灶部位粘膜下層血管網豐富、操作難度大有關；胃穿孔則是ESD最嚴重并發(fā)癥類型，多為小穿孔，臨床上多能通過夾閉等措施得到良好處理。本研究中，術后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.86%，高于文獻報道發(fā)生率；主要是因為本組患者急性少量出血者較多，可能與操作醫(yī)生忽略了創(chuàng)面預防性止血干預有關。但所有發(fā)生并發(fā)癥患者，經臨床對癥處理后均好轉。

綜上，56例早期胃癌患者經ESD治療后取得了較好療效；因此，針對無淋巴結轉移早期胃癌患者，經ESD臨床治療一次性整塊切除率及組織學完全治愈性切除率均較高，且復發(fā)率低，術后并發(fā)癥經臨床對癥處理后可為臨床接受，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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