楊輝

摘要：目的： 總結(jié)血液透析（HD）中并常見發(fā)癥的發(fā)生率及預(yù)防。方法：對(duì)我院2012年10月～2013年12月收治的已確診為尿毒癥維持性血液透析患者65例血液透析患者進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果： 透析中常見的并發(fā)癥是高血壓、低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征、心律失常、顱內(nèi)出血等。結(jié)論： 血液透析過程中易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，工作人員需熟悉并發(fā)癥發(fā)生的原因，操作過程中注意預(yù)防，并能根據(jù)發(fā)生原因采取正確有效的措施，以減少對(duì)患者的傷害，提高患者的生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：維持性血液透；析并發(fā)癥；預(yù)防

1資料與方法

1.1一般資料 2012年10月～2013年12月我院收治HD患者65例，其中男39例，女26例，年齡16～72歲，平均年齡49.7歲，病程3個(gè)月到19年，平均4.5年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎29例，高血壓小動(dòng)脈硬化腎8例，移植腎失功7例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病5例，痛風(fēng)腎4例，多囊腎2例，紫癜性腎炎1例，原因不清4例。

1.2 方法：血管通路： 血管內(nèi)瘺，難以建立血管內(nèi)瘺的患者行長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈置管。所有患者均采用碳酸鹽血液透析，透析器材料為聚砜膜、雙醋酸纖維膜三醋酸纖維膜等，透析器面積1.5～1.9m2，每周2～3次，每次4h，血流量為150～250ml/min，透析液流速為500ml/min。使用肝素或低分子肝素鈉抗凝，有出血者選用無肝素透析。

2 結(jié)果

6325例次血液透析共發(fā)生并發(fā)癥1424 例次，發(fā)生率為22.52%；血液透析過程中常見的并發(fā)癥有高血壓、低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征、心律失常、顱內(nèi)出血等。其發(fā)生率分別為8.58%（542例次）、5.33%（338例次）、4.19%（257例次）、2.73%（173 例次）、1.13%（72例次）、0.64%（41 例次）。

3 討論

3.1高血壓 在血液透析患者中具有很高的發(fā)病率。（1）原因：①長(zhǎng)期高容量負(fù)荷使血管阻力增加；②脫水引起腎動(dòng)脈灌注壓下降，刺激球旁細(xì)胞致腎素分泌增加；③交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。④rHuEPO使細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高，升高血壓；⑤甲狀旁腺功能亢進(jìn)使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平增高而升高血壓；（2）預(yù)防：透析時(shí)調(diào)節(jié)透析液的鈉濃度及透析液溫度；指導(dǎo)患者控制透析間期體重，避免過度增長(zhǎng)，避免脫水速度過快；透析時(shí)避免輸入高張溶液及膠體溶液；注意透析對(duì)降壓藥物的影響，按透析時(shí)對(duì)藥物的清除情況及時(shí)調(diào)整用藥方案；透析中高血壓可予以口服或舌下含藥物降壓，必要時(shí)予以靜脈應(yīng)用降壓藥。

3.2低血壓：是HD患者在透析過程中出現(xiàn)的常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生存率有明顯影響。（1）原因：①有效血容量減少。透析中脫水過多、過快，及肌酐、尿素氮等物質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降驅(qū)使水分移向組織間隙或細(xì)胞內(nèi)，都是使效血容量減少。②透析液鈉濃度過低（<135mmol/L）。③透析液溫度。④自主神經(jīng)功能紊亂。⑤血管活性物質(zhì)異常，主要為內(nèi)源性縮/舒血管物質(zhì)之間的失衡。（2）預(yù)防：應(yīng)用低溫或高鈉透析液，延長(zhǎng)透析時(shí)間；準(zhǔn)確評(píng)估干體重。低血壓隨超濾量的增加而增加，使HD期間體重增長(zhǎng)小于1kg/d，或小于干體重的3%-5%； 選用生物相容性較好的透析器膜；糾正貧血改善營(yíng)養(yǎng)；

3.3肌肉痙攣 多發(fā)生于HD的中后期，以下肢多見。（1）原因：①HD過程中超濾速度過快、 超濾量過多。②HD造成低血鈣。③其他可能原因：尿毒癥的神經(jīng)損害、左旋肉毒堿不足、血液的電解質(zhì)異常、顱內(nèi)病變引起肌肉強(qiáng)直性收縮。（2）預(yù)防：準(zhǔn)確設(shè)定干體重， 避免透析時(shí)脫水過多過快， 控制透析間期體重增加過多（一般不超過干體重的5%）， 必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間。

3.4失衡綜合征 臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種臨床綜合癥。原因：①血漿中尿素氮清除快于顱內(nèi)，形成血/腦尿素濃度差，導(dǎo)致血腦屏障兩側(cè)滲透壓的梯度并引起腦水腫。②腦脊液PCO2增加使腦脊液PH值降低，腦內(nèi)有機(jī)酸增加，H+取代了細(xì)胞內(nèi)與蛋白質(zhì)陰離子結(jié)合的Na+、K+離子，游離的Na+、K+離子滲透活性增強(qiáng)，進(jìn)而引起腦水腫。預(yù)防：縮短首次透析的時(shí)間在2～3 h 以內(nèi)。降低血流速度和透析液流量方法透析。在HD時(shí)靜脈滴注高滲物質(zhì)，對(duì)透析失衡起預(yù)防和治療作用。

3.5心律失常 以室性期前收縮多見。原因：透析過程中急性液體、酸堿平衡和電解質(zhì)變化。（2）預(yù)防：尿毒癥患者易合并高血鉀，無尿者平時(shí)禁用含鉀高的食物；但注意檢測(cè)血鉀，低鉀時(shí)易出現(xiàn)房性及室性心律失常；選擇適宜鈣濃度的透析液，積極糾正酸中毒。

3.6顱內(nèi)出血： 在HD中發(fā)病率已顯著增加，以硬膜外血腫最常見。原因：①高血壓增高；②貧血、凝血功能異常；③肝素的應(yīng)用；④高滲透析；預(yù)防：嚴(yán)格控制高血壓。嚴(yán)格掌握肝素化的使用。糾正貧血及高脂血癥。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，改用無肝素透析。

需要透析的患者不斷增加，透析所引起的并發(fā)癥的發(fā)病率也凸顯出來，掌握并發(fā)癥的原因，使我們及時(shí)正確判斷、處理、預(yù)防各種血液透析并發(fā)癥，保障透析治療的順利進(jìn)行，保證患者安全，延長(zhǎng)患者生命，有著十分重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] Zucchelli P， Santoro A.The management of hypotensionin dialysed patients[J].Miner Electrolyte Metab，1999，25：105～108.

[2]孫世瀾，姚國(guó)乾.血液凈化理論與實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[3]李宓.血液透析并發(fā)癥[M].西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007.