硬脊膜外嗎啡復(fù)合靜脈芬太尼用于婦科手術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床分析

徐賢惠 徐美云

摘要：目的：觀察小劑量嗎啡硬脊膜外注入和芬太尼在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇60 例擇期婦科手術(shù)患者，隨機分為三組，每組20 例，觀察組1、2 給予不同小劑量嗎啡+ 布比卡因硬膜外+ 芬太尼持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛2 d。對照組給予布比卡因硬膜外+ 芬太尼持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛2 d，分別記錄三組患者術(shù)后第1 天及第2 天疼痛評分，并記錄患者有無呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢。結(jié)果：觀察組患者鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。三組均無呼吸抑制，觀察組1 有3 例惡心嘔吐，4 例皮膚瘙癢，觀察組2 有4 例惡心嘔吐，有5 例皮膚瘙癢。對照組有2 例惡心嘔吐，無皮膚瘙癢。結(jié)論：小劑量嗎啡+ 布比卡因復(fù)合芬太尼在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全可靠，副作用發(fā)生率低。

關(guān)鍵詞： 嗎啡； 芬太尼； 布比卡因； 婦科； 鎮(zhèn)痛

術(shù)后疼痛是人體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，以前人們認為術(shù)后疼痛是自然現(xiàn)象，是不可避免的，近年來，隨著人們生活水平提高，醫(yī)療行業(yè)技術(shù)的飛速發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注，術(shù)后鎮(zhèn)痛最主要的目的減輕患者痛苦，對患者的術(shù)后恢復(fù)起到積極地幫助作用[1]。第10 屆世界疼痛醫(yī)學(xué)大會明確把疼痛列為體溫、血壓、脈搏、呼吸之后的“第五大生命體征”已為越來越多的人所了解，要求不痛，是患者的基本權(quán)利[2]。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能使患者早期活動，減少下肢血栓形成及肺栓塞等并發(fā)癥，促進胃腸功能的早期恢復(fù)?；颊咴跓o痛和較為舒適的狀態(tài)下度過術(shù)后初期會令患者及家屬滿意，也能提高醫(yī)院的服務(wù)水平[3]。醫(yī)院不但要提供充足的鎮(zhèn)痛藥物，還應(yīng)該使藥物的鎮(zhèn)痛滿足不同個體患者的需求，并且副作用要小。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2010年-2013 年60 例擇期婦科手術(shù)患者，隨機分為三組，每組20 例，所有病例均無急性并發(fā)癥，無出血傾向，無嚴重的心腦腎肺等重要臟器合并癥，無常用阿片類藥物。三組患者年齡、性別、體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

三組均采用連續(xù)硬膜外麻醉， 常規(guī)L2～3 或L3～4 間隙穿刺， 試驗量2% 利多卡因3 ml， 追加量8～12 ml。手術(shù)時間30～90 min，手術(shù)結(jié)束后A 組為觀察組1，給予硬膜外腔注入（ 嗎啡1 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；B 組為觀察組2，給予硬膜外腔注入（ 嗎啡2 mg+ +0.375% 布比卡因5 ml 混合液）；C 組為對照組，給予硬膜外腔注入0.375% 布比卡因5 ml。三組均芬太尼7～15 μg/（kg·d）+胃復(fù)安40 mg+0.9% 氯化鈉共100 ml 靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛2 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄三組患者對術(shù)后疼痛的感受情況及鎮(zhèn)靜情況，疼痛評分按照視覺模擬評分法（0～9），鎮(zhèn)靜評分（SS） 四分法，對術(shù)后4、12、24、48 h 疼痛及鎮(zhèn)靜情況記錄，鎮(zhèn)痛VAS 0～3 分為優(yōu)，3～4 分為良，VAS>5 分為差；鎮(zhèn)靜1 分患者清醒，2 分瞌睡易于喚醒，3 分患者經(jīng)常瞌睡易于喚醒，4 分患者瞌睡不易喚醒。并記錄患者有無呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（`x±s）表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料采用字2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組1、觀察組2 的4、12 h 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2 和表3。三組均未出現(xiàn)呼吸抑制，觀察組1 有3 例惡心嘔吐，4例皮膚瘙癢。觀察組2 有4 例惡心嘔吐，5 例皮膚瘙癢。對照組有2 例惡心嘔吐，無皮膚瘙癢，詳見表4。

表2 三組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評分 分

表 3三組術(shù)后SS評分 分

表 4三組患者用藥后副作用 例（%）

3 討論

鞘內(nèi)注射嗎啡已經(jīng)成功應(yīng)用于婦產(chǎn)科的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對于腹部同樣有效，嗎啡硬膜外給藥后進入中樞系統(tǒng)，透過硬脊膜滲入腦脊液后，上行達延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，嗎啡與阿片受體有很強的親和力，與脊髓的μ 受體結(jié)合產(chǎn)生強效持久的鎮(zhèn)痛作用[5]。嗎啡的鎮(zhèn)痛效應(yīng)在一定范圍內(nèi)隨著劑量的增大而增強，但有“封頂效應(yīng)”，超過一定劑量鎮(zhèn)痛效果并不增加，反而會增加不良反應(yīng)[6]。布比卡因其作用持續(xù)時間長，但有誤入血管中毒等缺點，中毒可以引起緩慢性心律失常，周橋靈等[7] 報道了布比卡因急性中毒一例，患者硬膜外推注0.75% 布比卡因 6 ml，患者即出現(xiàn)耳鳴，口角及顏面肌肉抽搐，另外曹振剛等[8] 報道了1 例布比卡因中毒引起的陣發(fā)性室上性心動過速，處于安全考慮，選擇應(yīng)用低濃度、小劑量布比卡因。硬膜外注入布比卡因作為術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)充量作用時間較嗎啡復(fù)合布比卡因時間短，運動阻滯起效慢、程度輕、維持時間短，考慮與其低脂溶性有關(guān)，布比卡因?qū)Υ执笥猩窠?jīng)鞘膜的A 纖維阻滯較慢并且弱，出現(xiàn)明顯的感覺運動阻滯分離現(xiàn)象[9]。由于骨折及婦科手術(shù)侵犯骨膜、骨組織等軀體性傷害感受器，故下肢骨折手術(shù)疼痛程度要比其他部位手術(shù)大，所以術(shù)后12 h 鎮(zhèn)痛效果很重要[10]。本文觀察組1 和觀察組2 的4、12 h 鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。傳統(tǒng)硬膜外鎮(zhèn)痛多采用嗎啡復(fù)合局麻藥，達到減少嗎啡不良反應(yīng)的目的。硬膜外腔注入小劑量的嗎啡復(fù)合局麻藥，因藥物劑量小，不易發(fā)生依賴性，安全可靠，惡心嘔吐等副作用發(fā)生率也明顯降低，可通過其受體效應(yīng)達到完善的鎮(zhèn)痛效果。

芬太芬太尼為阿片受體激動劑，屬強效的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。其作用機制至今尚未充分了解?？赡苁峭ㄟ^作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起效。并已觀察到阿片類藥可選擇性地抑制某些興奮性神經(jīng)的沖動傳遞，發(fā)揮競爭性抑制作用，從而解除對疼痛的感受和伴隨的心理行為反應(yīng)。芬太尼的作用機制與嗎啡相似，但作用強度為嗎啡的60～80倍。與嗎啡和哌替啶相比，其作用迅速，維持時間短，不釋放組胺，對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)。芬太尼對呼吸的抑制作用弱于嗎啡，但靜脈注射過快也易抑制呼吸。有成癮性。其呼吸抑制和鎮(zhèn)痛作用可被納洛酮拮抗。

總之小劑量嗎啡+ 布比卡因復(fù)合靜脈芬太尼在婦科術(shù)后鎮(zhèn)痛效果安全可靠，副作用發(fā)生率，可以推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1] 倪加華，馮慶華，孫曉群.小劑量嗎啡用于呼吸系統(tǒng)患者術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的療效和安全性.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（26）：55-56.

[2]張海生，張泳.嗎啡復(fù)合羅哌卡因用于晚期癌痛患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛的療效觀察. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（5）：131-132.

[3] 秀淼， 吳秀羹？，氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼用于婦科手術(shù)術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛 .中外醫(yī)學(xué)研究，2009，7（26）：56-57.

[4] 管東權(quán). 舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：660.

[5] 王薇，趙國立，劉小穎，等. 芬太尼和嗎啡用于術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛的藥效學(xué)和血藥濃度的研究[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（6）：419-422.

[6] 張萍，鄭曼，張媛，等. 鞘內(nèi)注射嗎啡用于脊柱矯形術(shù)后鎮(zhèn)痛[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（12）：1062-1063.

[7] 周橋靈，仲吉英，鄧碩曾. 布比卡因急性中毒反應(yīng)1 例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（12）：1039.

[8] 曹振剛，彭深渠，程明賢. 布比卡因中毒致陣發(fā)性室上性心動過速一例[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（2）：121.

[9] 馮潔華，李朝陽，辜雄軍，等. 布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的量效關(guān)系[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：699-701.

[10] 張郃，程金紅，龍超，等. 舒芬太尼鞘內(nèi)超前鎮(zhèn)痛用于婦科手術(shù)的半數(shù)有效濃度[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（5）：540-541.