楊媛媛 江曉昱 張志鋼

【摘要】放射治療是頭頸部腫瘤重要且有效的治療手段之一，包括咽鼓管在內(nèi)的耳部各種結(jié)構(gòu)常常被頭頸部腫瘤的放射野所覆蓋，容易受到損傷而導(dǎo)致分泌性中耳炎等并發(fā)癥，在此對放射治療損傷咽鼓管的機(jī)制、類型及并發(fā)癥的治療方法進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】放射治療；咽鼓管；分泌性中耳炎

【中圖分類號】R459.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0116-01

近年來腫瘤的放射治療正作為一種重要且有效的手段被廣泛使用。約80%的頭頸部腫瘤需要放射治療的介入。但放療的同時(shí)對受照射的正常部位也造成了不同程度的損害，產(chǎn)生一定的副反應(yīng)。頭頸部腫瘤，放射野幾乎囊括了耳的各部分結(jié)構(gòu)，因此可導(dǎo)致多種耳部并發(fā)癥。咽鼓管在放療過程中首當(dāng)其沖作為被損害的器官。本文就頭頸部放療對咽鼓管功能的影響進(jìn)行綜述。

1. 咽鼓管損傷的原因 鼓室的大部分結(jié)構(gòu)和咽鼓管都是由黏膜覆蓋，不同組織結(jié)構(gòu)的放射耐受性是不同的，一般認(rèn)為當(dāng)放療量超過40 Gy 時(shí)上呼吸道黏膜就受到損害。鼻咽腫瘤的放療量一般不少于60Gy，遠(yuǎn)大于黏膜受損的上限， 咽鼓管功能受損不可避免[1]。放療劑量70Gy 是保留中耳黏膜即咽鼓管功能的一個(gè)臨界點(diǎn)。

咽鼓管的放療損害，最先出現(xiàn)的是粘膜放療反應(yīng)，有學(xué)者在光鏡下觀察放療后的咽鼓管，發(fā)現(xiàn)其骨與軟骨交界處的粘膜下層萎縮、變薄，而原本位于咽鼓管軟骨段與腭帆張肌之間的脂肪墊消失，粘膜下腺體顯著減少，由致密的結(jié)締組織代替，呈現(xiàn)咽鼓管纖維化，咽鼓管中段最寬徑則由原先0.5±0.1mm變成現(xiàn)在的1.0mm[3]。

2. 咽鼓管損傷的類型和機(jī)制

2.1 咽鼓管異常開放 放射野中的咽鼓管周圍淋巴組織及咽鼓管黏膜、黏膜下層的彈力纖維及脂肪墊在放療后受損萎縮， 使咽鼓管管腔擴(kuò)大；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腭帆張肌受放射損害后易產(chǎn)生瘢痕或纖維化， 肌肉萎縮、麻痹、僵硬，張力明顯增加，致異常開放[4]。咽鼓管過分通暢或經(jīng)常處于開放狀態(tài)引起咽鼓管開放。Young[2]等觀察到鼻咽癌放療10年后的患者中，咽鼓管異常開放的患病率達(dá)到60%。

2.2 咽鼓管阻塞 可能的機(jī)制主要有：①放療損傷咽鼓管黏膜組織，使粘液纖毛系統(tǒng)的輸送功能受損，限制咽鼓管的主、被動開放；②電離輻射損傷中耳血管及淋巴管內(nèi)皮，造成機(jī)械性阻塞；③腭帆張肌、腭帆提肌等肌群的放射后的神經(jīng)源性受損麻痹，導(dǎo)致咽鼓管的機(jī)能障礙；④咽鼓管軟骨放療損傷后彈性變差， 主動開放功能受影響，導(dǎo)致中耳壓力不平衡 。⑤炎性反應(yīng)的參與加重咽鼓管阻塞。以上因素導(dǎo)致咽鼓管的主動和被動開放功能障礙，導(dǎo)致咽鼓管的完全阻塞和不全阻塞，但兩者可以因以上各因素的好轉(zhuǎn)或惡化而相互轉(zhuǎn)化[5]，文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間跨度不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病時(shí)間放療后1個(gè)月～3年不等[4，6]。

2.3 咽鼓管咽口完全閉鎖 咽鼓管咽口消失，被光滑的瘢痕化組織填充。其機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能因素：①放療前腫瘤侵犯了咽鼓管咽口、腭帆張肌、咽鼓管軟骨等，放療損傷呈不可逆性，從而致組織粘連、咽鼓管閉鎖；②放療后鼻咽纖毛數(shù)量及擺動能力下降，炎性分泌物排出障礙，加重咽鼓管阻塞；③對于一些鼻咽腔內(nèi)照射和較大劑量的外照射，咽鼓管咽口周圍的組織受到更多的損傷，粘膜功能不可逆性損傷，咽鼓管咽口粘連 [4]。

3. 放療后咽鼓管損傷導(dǎo)致的后遺癥

頭頸部放療咽鼓管損害幾乎為100%，放療時(shí)間及劑量不同，損害程度不一。放療后6 個(gè)月為局部水腫期，頭3 個(gè)月動態(tài)變化最大，6 ～ 12 個(gè)月水腫消退后局部情況相對較穩(wěn)定[6]。一般認(rèn)為放療后6個(gè)月時(shí)功能最差。

3.1 自聽增強(qiáng)或耳鳴 放療致咽鼓管的異常開放，患者自覺講話聲音過響，并可聞及自身的呼吸聲，同時(shí)可能出現(xiàn)其他聲調(diào)的耳鳴[7，8]。

3.2 耳痛、耳悶脹感及聽力下降 吞咽或呵欠時(shí)造成中耳腔內(nèi)負(fù)壓，產(chǎn)生耳悶脹感及耳痛，鼓膜內(nèi)陷增加聽骨鏈的壓力則可導(dǎo)致聽力下降[8]。

3.3 鼓膜穿孔、持續(xù)性耳漏 放療所致的中耳黏膜及咽鼓管功能損傷是不可逆性的，產(chǎn)生中耳乳突炎。放療后中耳乳突炎的患病率與中耳腔的放射劑量有關(guān)[9]。

4. 放療后咽鼓管損傷的治療

治療放療后咽鼓管損傷的理想目的，是最大程度的恢復(fù)咽鼓管生理功能，清除各阻塞因素，恢復(fù)纖毛-黏液排放功能和表面活性物質(zhì)的生物效應(yīng)，恢復(fù)咽鼓管旁肌群的主動開放功能，最終達(dá)到引流通暢。根據(jù)咽鼓管損傷的程度，治療方法不盡相同，但大劑量放療所致的不可逆性損傷，常使療效欠佳，治療上需要控制損傷的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防、減低并發(fā)癥的發(fā)生率。

多采用綜合治療，包括保守治療、手術(shù)等有創(chuàng)治療等。根據(jù)損傷的程度、臨床表現(xiàn)，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

4.1 全身治療 適當(dāng)應(yīng)用激素、神經(jīng)營養(yǎng)、血管擴(kuò)張劑，及廣譜抗生素。

4.2 局部治療

對于咽鼓管損傷程度較重，如放射性分泌性中耳炎，保守治療療效欠佳，還需合并行適當(dāng)?shù)囊环N或聯(lián)合應(yīng)用幾種局部治療。局部清理、使用激素并治療鼻腔鼻竇病變；鼓膜穿刺抽液、切開置管 、鼓膜激光打孔及鼓膜部分切除；以及咽鼓管擴(kuò)張注藥 、咽鼓管置管術(shù)；

4.3 手術(shù)治療 對于放療后慢性化膿性中耳炎患者，全身治療及局部治療效果欠佳患者，有學(xué)者行手術(shù)治療。

隨著放射治療技術(shù)的迅速發(fā)展、放射野的精確制定，以及對咽鼓管結(jié)構(gòu)及生理功能的進(jìn)一步認(rèn)識，將逐漸減少放療對正常組織造成的損傷，同時(shí)學(xué)者們致力于研究利用新的微創(chuàng)技術(shù)改善已損傷器官的功能。

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