王瑜

【摘要】胎盤早剝是指妊娠20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離[1]。此癥起病急，病情發(fā)展快，若不及時處理，可并發(fā)產(chǎn)后出血、DIC及凝血功能障礙、急性腎功能衰竭、死胎等而危及母兒生命，現(xiàn)將我院收治的28例胎盤早剝患者進(jìn)行回顧性分析，以提高對胎盤早剝的認(rèn)識，探討對其并發(fā)癥的預(yù)防及相應(yīng)的護(hù)理措施。

【關(guān)鍵詞】 胎盤早剝；并發(fā)癥；護(hù)理

【中圖分類號】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0449-02

1.一般資料

我院2010年10月～2014年10月住院分娩3352人次，發(fā)生胎盤早剝28例，發(fā)生率為0.84%。輕度18例，重度10例；孕婦年齡在21～36歲，孕周在28～41周；初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。全部病例均在產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡而確診。

2.臨床癥狀及誘因

本組病例出現(xiàn)陰道出血18例，腹痛15例，無明顯癥狀5例，產(chǎn)前診斷為胎盤早剝者23例。合并胎膜早破7例，重度子癇前期8例，雙胎3例，死胎2例，臍帶過短4例，羊水過多3例，外傷1例，原因不明3例，臍帶繞頸1例。（癥狀及誘發(fā)因素有交叉重疊）。

3.分娩方式及結(jié)果

28例胎盤早剝，其中2例行子宮切除術(shù)，17例行剖宮產(chǎn)術(shù)（60.71%），其余自然分娩。發(fā)生產(chǎn)后出血6例，子宮胎盤卒中2例，凝血功能障礙5例，胎兒窘迫12例，新生兒重度窒息8例，圍產(chǎn)兒死亡2例，無孕產(chǎn)婦死亡。

護(hù)理措施

1.詳細(xì)詢問病史

孕婦入院后應(yīng)詳細(xì)詢問病史，注意對高危孕婦的識別及篩選。對合并妊娠期高血壓疾病，特別是子癇、雙胎、羊水過多、外傷、臍帶過短或臍帶繞頸、胎膜早破等高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)警惕胎盤早剝的發(fā)生，認(rèn)真做好入院評估，警惕高危因素的存在。

2.提高對胎盤早剝的認(rèn)識

胎盤早剝易并發(fā)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、子宮胎盤卒中、急性腎功能衰竭、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，及時及早發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象，為早期確診提供依據(jù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

3.輕度胎盤早剝的觀察及護(hù)理

輕度胎盤早剝多出現(xiàn)在分娩期，多以陰道流血為主，出血量較多，腹痛及規(guī)律宮縮與正常分娩無異，有時宮縮較強(qiáng)，但壓痛不明顯，胎位清楚，胎心正?；蛴懈淖儯a(chǎn)程進(jìn)展較快。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察陰道出血量、腹痛的性質(zhì)及胎心音的改變，注意羊水的性狀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，有異常情況及時報(bào)告醫(yī)生，配合輔助檢查，13例經(jīng)產(chǎn)前床邊B超檢查，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3而確診。積極采取應(yīng)急護(hù)理措施，如為經(jīng)產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦宮口近開全，一般情況好，子宮收縮有間歇，估計(jì)短時間內(nèi)能分娩者，可行人工破膜，腹部用腹帶包裹，在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。如產(chǎn)程進(jìn)展不快，陰道流血量多，胎心有改變，采取剖宮產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩，確保母嬰安全。本組輕度胎盤早剝18例，7例行剖宮產(chǎn)術(shù)，11例正常分娩，無一例新生兒窒息。5例癥狀不明顯，在產(chǎn)后檢查胎盤母體面有凝血塊壓跡而確診。

4.重度胎盤早剝的觀察和護(hù)理

①重視臨床癥狀，警惕重度胎盤早剝：此癥以內(nèi)出血為主，表現(xiàn)為突然發(fā)病，持續(xù)腹痛進(jìn)行性加重，宮縮較強(qiáng)，間歇期不能完全放松，子宮壓力增高，呈板樣硬，宮底增高，壓痛明顯，胎位不清，胎心音減慢或消失，破膜時出現(xiàn)血性羊水，陰道出血量與貧血程度不成正比。患者出現(xiàn)面色蒼白、出汗、疼痛難忍、惡心、嘔吐等癥狀。本組10例患者，明顯腹痛、陰道流血為主要表現(xiàn)者5例，以腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)而無陰道流血者4例，以陰道流血為主要表現(xiàn)者1例，均有胎兒窘迫、血性羊水、生命征的改變。②嚴(yán)密觀察全身癥狀和體征，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生：嚴(yán)密觀察患者神志、面色、皮膚、黏膜，動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命征，觀察腹痛的性質(zhì)、子宮張力、子宮底高度、羊水性狀，注意陰道流血量、性質(zhì)、顏色及血液是否凝固，穿刺點(diǎn)有無出血，及時發(fā)現(xiàn)DIC早期征象，防止并發(fā)癥發(fā)生。迅速申請床邊B超，判斷早剝及宮腔內(nèi)出血程度，本組重度病例均經(jīng)B超檢查胎盤剝離面在或超過胎盤的1/3以上而確診。積極采取應(yīng)對護(hù)理措施，給予心理支持，緩解緊張情緒，使患者保持平和的心態(tài)，絕對臥床休息，避免突然變換體位，盡量減少增加腹壓的動作[2]，一切檢查及護(hù)理操作動作應(yīng)輕柔。給氧吸入，迅速開通靜脈通道，及時補(bǔ)充血容量，止血和輸血同時進(jìn)行，以減少休克的發(fā)生，積極配合醫(yī)生及時送檢血液，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，做好術(shù)前準(zhǔn)備及新生兒窒息的搶救準(zhǔn)備，選擇剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠。本組10例患者，全部進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中子宮胎盤卒中1例，產(chǎn)后出血1例行全子宮切除術(shù)，新生兒重度窒息8例，搶救成功6例，圍產(chǎn)兒死亡2例，無孕產(chǎn)

婦死亡。

5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

①產(chǎn)后出血：胎盤早剝發(fā)生子宮胎盤卒中時可影響子宮肌層收縮致產(chǎn)后出血[1]。一旦確診胎盤早剝，無論采取何種分娩方式，首先建立2條靜脈通道，使用留置針，做好輸血、輸液準(zhǔn)備。在胎肩娩出后，立即給予縮宮素10 U緩慢靜脈推注或米索前列醇400 μg塞肛，然后將縮宮素20 U加入10%葡萄糖500 ml靜脈滴注，以維持子宮處于良好收縮狀態(tài)。排空膀胱，持續(xù)按摩子宮，協(xié)助盡快娩出胎盤，正確評估陰道出血量，產(chǎn)后或術(shù)后2小時內(nèi)每15～30分鐘按摩子宮1次，觀察宮底高度，子宮收縮情況，有無活動性陰道流血，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者神志、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，并做好記錄。必要時行宮腔填塞，若出血難以控制，生命征有改變，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命，可行全子宮切除術(shù)。本組產(chǎn)后出血6例，行宮腔填塞3例，子宮切除1例。②凝血功能障礙：胎盤早剝時，受損的蛻膜釋放大量組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致凝血功能異常[3]。需密切觀察患者皮膚、黏膜、齒齦有無出血點(diǎn)和瘀斑，注射部位有無出血現(xiàn)象，傷口有無滲血，陰道有無活動性出血及血凝塊，動態(tài)監(jiān)測出凝血時間、血小板、纖維蛋白原、3 P試驗(yàn)等?；颊呓^對臥床休息，及時、足量輸入新鮮血、成分血或凝血因子，積極配合病因治療。③腎功能衰竭：胎盤早剝病因多為重度妊高征，加之失血過多、休克時間長或凝血功能障礙等因素，影響腎血流量，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。觀察過程中密切注意尿量的變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，特別每小時尿量，若每小時尿量少于30 ml，及時補(bǔ)充血容量，每小時尿量少于17 ml或無尿時，使用利尿劑，并停止使用對腎臟有損害的藥物。動態(tài)監(jiān)測腎功能、尿比重、尿色、電解質(zhì)，必要時及時進(jìn)行血液透析治療。本組病例無一例發(fā)生腎功能衰竭。

護(hù)理體會

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，我院發(fā)生率為0.84%，與國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為0.46%～2.1%相符，從本組病例看發(fā)病誘因多為妊娠期高血壓疾癥（重度子癇患者），胎膜早破，臍帶過短，羊水過多等，孕婦入院時詳細(xì)詢問病史，前瞻性評估病情，警惕高危因素的存在，提高對胎盤早剝的認(rèn)識，護(hù)理上須嚴(yán)密觀察，早及發(fā)現(xiàn)胎盤早剝的征象，根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合B超檢查確診，及時終止妊娠，確保母兒安危。對重度胎盤早剝患者，須爭分奪秒積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，產(chǎn)后或術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，子宮收縮情況，陰道流血量及性質(zhì)；嚴(yán)密觀察患皮膚、黏膜、牙齦、注射部位、傷口有無出血；準(zhǔn)確測量24小時出入量，特別是每小時尿量；動態(tài)監(jiān)測凝血功能及腎功能等。采取積極有效的護(hù)理措施，防治并發(fā)癥，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。

參考文獻(xiàn)

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