宋曉梅 陳靜

【摘要】 為探討根本原因分析在防止患者跌倒中的作用，應(yīng)用根本原因分析法分析跌倒不良事件。對(duì)跌倒不良事件進(jìn)行根源分析有利于護(hù)理安全質(zhì)量的提高。

【關(guān)鍵詞】 根本原因分析法；跌倒；護(hù)理安全

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0494-01

醫(yī)療安全、護(hù)理安全已成為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的生命線，對(duì)以往的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，減少或消除對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員的危害，促進(jìn)患者安全和保證組織的聲譽(yù)，尋找改善的契機(jī)，避免今后類似事件的發(fā)生以持續(xù)改善和提高護(hù)理質(zhì)量[1]。跌倒是指“患者跌坐在地面、地板或一些低平面上的非預(yù)期事件” [2] .而根本原因分析是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探尋程序[3]。最早應(yīng)用于美國(guó)海軍潛艇操作系統(tǒng)的質(zhì)量控制，主要內(nèi)容是對(duì)系統(tǒng)運(yùn)行過程中差錯(cuò)或事件發(fā)生的背景、人員、地點(diǎn)、時(shí)間等進(jìn)行系統(tǒng)的詳細(xì)的分析和歸納，以找出直接原因，同時(shí)分析和直接原因相關(guān)的輔助因素所起的作用，再根據(jù)所占的比重確定各類根源相互之間的因果關(guān)系，在此基礎(chǔ)上確認(rèn)引發(fā)事件的根本原因，最后列出改善計(jì)劃、實(shí)施步驟和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。應(yīng)用根本原因分析法可找出事件的主要問題和癥結(jié)，認(rèn)識(shí)和討論導(dǎo)致跌倒不良事件發(fā)生的根本原因，從而有效的降低同類護(hù)理事件的發(fā)生率。

我科于2012年8月將根本原因分析法應(yīng)用于跌倒不良事件的分析中，以改善和控制患者跌倒，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1成立工作小組

由護(hù)士長(zhǎng)牽頭組建護(hù)理安全與風(fēng)險(xiǎn)管理小組，成員選擇科室內(nèi)各個(gè)年齡層次的人員，以便于在分析問題過程中拓展思路。組織小組成員對(duì)根本原因分析法進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)改變以往的觀念。

2小組成員參與事件處理的全過程

當(dāng)出現(xiàn)護(hù)理不良事件后，根據(jù)根本原因分析法的步驟要求對(duì)事件進(jìn)行分析處理，并提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，具體實(shí)施步驟如下。

2.1多方了解情況，重視跌倒事件過程

（1）要求報(bào)告人書寫跌倒不良事件經(jīng)過的內(nèi)容盡可能詳細(xì)。

（2）訪談與跌倒事件重要環(huán)節(jié)相關(guān)的護(hù)理人員，必要時(shí)可詢問患者，家屬或陪護(hù)人員。

（3）訪談前，首先要向受訪者介紹此次訪談的目的在于對(duì)此次跌倒事件進(jìn)行根源分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并非追究個(gè)人的過失，保證對(duì)訪談的內(nèi)容保密，并站在受訪者的立場(chǎng)，表達(dá)出對(duì)受訪者心情的理解，建立相互信任的關(guān)系。

（4）訪談時(shí)，進(jìn)行文字記錄。

（5）物證的保存。

2.2實(shí)施根本原因分析：

（1）腦力激蕩法[5]：是指在短時(shí)間內(nèi)，借著互動(dòng)和刺激，促使團(tuán)體成員產(chǎn)生自由聯(lián)想以發(fā)散出一些原因。腦力激蕩法可以阻斷個(gè)人的過度表現(xiàn)或過于沉默，以及打破習(xí)慣性的思考模式，而激發(fā)人們對(duì)某一問題的創(chuàng)新或異于平常的處理方法。

我們?cè)谛〗M討論時(shí)，首先指派一名小組成員對(duì)各種想法進(jìn)行記錄，每個(gè)小組成員均可發(fā)表自己的想法，其他小組成員也可以在別人想法的基礎(chǔ)上提出自己的想法。

（2）經(jīng)過腦力激蕩法所列出的原因畫出魚骨圖。

（3）因果圖法[6]：是一種描述一個(gè)結(jié)果和所有可能對(duì)它有影響的原因之間的關(guān)系的方法。可根據(jù)Why-why分析法，發(fā)生了什么問題（定義和描述問題），為什么發(fā)生（問5次問什么，）措施（什么辦法能夠阻止再次發(fā)生）。我科發(fā)生了患者跌倒事件，1W為什么患者發(fā)生跌倒？因?yàn)榈故录l(fā)生在走廊，周圍人不知道患者是跌倒高度危險(xiǎn)的患者，而未及時(shí)給予幫助。2W為什么患者在走廊周圍人就區(qū)分不出患者是高度跌倒危險(xiǎn)的患者呢？是因?yàn)閰^(qū)分不同跌倒危險(xiǎn)級(jí)別的標(biāo)識(shí)貼于床頭。3W為什么要把標(biāo)識(shí)貼于床頭能？是為了區(qū)分不同級(jí)別跌倒的患者。4W為什么沒有區(qū)分出來呢？是因?yàn)榛颊咭苿?dòng)到走廊而標(biāo)識(shí)貼并未跟隨患者移動(dòng)5W為什么表示貼未能跟隨患者。是因?yàn)槿鄙僖苿?dòng)式警示徽章。我們根據(jù)五W所改進(jìn)的措施是創(chuàng)新發(fā)明移動(dòng)式警示徽章來預(yù)防患者的跌倒事件的再次發(fā)生。

3體會(huì)

通過運(yùn)用根本原因分析法對(duì)跌倒事件進(jìn)行分析，找到了問題的根本原因，并采取了改進(jìn)措施，設(shè)計(jì)發(fā)明了移動(dòng)式防跌倒警示徽章直接掛于患者身體上，此方法自2012年8月實(shí)施以來至今未再發(fā)生過跌倒事件，有效的減少了護(hù)理不良事件的再次發(fā)生，提高了臨床護(hù)理安全質(zhì)量[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭艷芳，張力巖，陳秀榮，等.個(gè)性化護(hù)理服務(wù)進(jìn)程及服務(wù)謀略研究.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21，（11B）：66-67.

[2] 成磊，胡雁.跌倒的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)因素評(píng)估研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2010，8（8）：2137-2138.

[3] Haimen， Roots analysis for injury prevention and control. America Navy，1897，34：431-445.

[4] 鄭小偉，王泠，根本原因分析在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9（6）：66-68.

[5]盧秀美，許淑蓮，現(xiàn)代護(hù)理實(shí)務(wù)全書，深圳：深圳海天出版社.1998：1157.

[6]潘紹山，孫方敏，黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002：214.