張慶永 孫國興 張志安 田杰

【摘要】目的：探討治療小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液手術(shù)的理想治療方法。方法： 回顧性分析2009 - 2014 年應(yīng)用經(jīng)下腹壁皮膚橫紋手術(shù)入路治療小兒腹股斜疝、鞘膜積液患兒549 例的效果。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間10 - 40 min，平均15 min。549 例隨訪6個(gè)月- 5 年，平均1.5年。復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率0.009%（ 5/549） ，二次手術(shù)成功率100%。結(jié)論：該手術(shù)入路具有損傷小、手術(shù)疤痕不明顯、感染少、無并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，完全符合微創(chuàng)治療理念及人體美學(xué)。

【關(guān)鍵詞】小切口；小兒；腹股溝斜疝；鞘膜積液；手術(shù)治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0577-01

小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液是小兒外科最常見的多發(fā)疾病，治療方法很多，經(jīng)腹股溝管手術(shù)是臨床上常常會選擇的一種較經(jīng)典的方法[1]。筆者采用經(jīng)下腹壁皮膚橫紋手術(shù)入路治療小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液，現(xiàn)將具體治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 選擇2009年1月 - 2014年6月收治的小兒腹股溝斜疝、鞘膜積液患者549 例，男526 例（ 95.8%） ，女23 例（ 4.1%） 。單側(cè)428例，其中右側(cè)324例（ 59%） ，左側(cè)73 例（ 13.2%） ，雙側(cè)48例（8.7%） 。年齡10個(gè)月- 12歲，平均2.7歲，均為小兒易復(fù)性腹股溝斜疝及鞘膜積液者。病例排除標(biāo)準(zhǔn)： 年齡<10 個(gè)月，>12 歲，急性嵌頓不能回納或合并有上呼吸道感染、咳嗽癥狀患兒。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備： 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備： 實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能、胸部X 線片和心電圖檢查等項(xiàng)目。術(shù)前禁食4 - 8 h，禁飲2 - 4 h，術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射山莨菪堿 0.3-2mg/kg。

1.3 手術(shù)步驟 麻醉方式：2013年2月前氯胺酮基礎(chǔ)麻醉加連局部強(qiáng)化麻醉；2013年2月后應(yīng)用七氟醚吸入、喉罩置入全身麻醉加局部強(qiáng)化麻醉。

手術(shù)方法： 患兒仰臥位，置于加熱毯上，取患側(cè)下腹部恥骨結(jié)節(jié)上外側(cè)腹股溝皮膚橫紋處橫切口，切口長約1. 0 -1. 5 cm，切開皮膚、皮下脂肪、淺筋膜，用電刀暴露腹外斜肌腱膜，找到外環(huán)，觸及精索，順精索鈍性分離精索外筋膜、并分離提睪肌后于精索的前內(nèi)側(cè)可以找到疝囊，鈍性加銳性將輸精管及精索血管分離開。牽拉并向內(nèi)環(huán)口剝離，至腹膜外脂肪處，確認(rèn)達(dá)高位，用4 號絲線貫穿縫扎疝囊頸兩針，切斷遠(yuǎn)端的疝囊。精索創(chuàng)面、疝囊橫斷處壓迫止血，牽拉同側(cè)睪丸，常規(guī)將睪丸下拉至陰囊，以防止醫(yī)源性隱睪，并使精索復(fù)位，縫合外環(huán)口，以外環(huán)口能容小指尖為度，縫合腹外肌腱膜，逐層縫合深筋膜、淺筋膜，皮膚切口用5 -0 的可吸收縫線行皮內(nèi)縫合。小兒鞘膜積液無論是精索鞘膜積液還是睪丸鞘膜積液手術(shù)不同于小兒斜疝的是要從切口處提出睪丸，若積液較大無法提出者需要5ml注射器穿刺抽液縮小積液體積后自切口提出。

小切口疝囊高位結(jié)扎及小兒鞘膜積液手術(shù)是局部小手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷比較小，費(fèi)用較低，易于在基層醫(yī)院推廣。但是，小切口手術(shù)在技術(shù)層面要求比較高，操作時(shí)要嚴(yán)格遵循操作要領(lǐng)，不可盲目鉗夾精索，分離疝囊也要認(rèn)真仔細(xì)，杜絕精索血管甚至輸精管損傷等意外發(fā)生。

2 結(jié)果

該549例患兒手術(shù)過程均十分順利，一側(cè)的平均手術(shù)時(shí)間為15 min，手術(shù)過程中各項(xiàng)身體機(jī)能均正常，手術(shù)后蘇醒時(shí)間為10.9 min，平均限制活動的時(shí)間為6.6 h，平均住院時(shí)間為3.7 d，并發(fā)癥有7例陰囊淤血，18例陰囊水腫，但是上述癥狀均在6 d之內(nèi)消除，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)切口感染等情況。跟蹤調(diào)查時(shí)間為6個(gè)月，部分患兒手術(shù)位置皮下存在纖維瘢痕，但體積較小，其他體征均顯示正常，如睪丸大小一致、精索的硬度無變化等。早期進(jìn)行傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)的72例患兒，一側(cè)的平均手術(shù)時(shí)間為33.7 min，平均限制活動的時(shí)間為72.3h，平均住院時(shí)間為6.8 d，并發(fā)癥的情況在一段時(shí)間內(nèi)癥狀消除。

3 討論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科較常發(fā)生的一種疾病，小兒腹外疝中最常見的是腹股溝斜疝，為先天性發(fā)育異常。胚胎發(fā)育過程中，腹膜在腹股溝內(nèi)向外有一袋形突出，稱為腹膜鞘狀突。腹膜鞘狀突未閉是其發(fā)病主要原因，加之哭鬧、咳嗽、便秘等因素所致的腹壓增大，導(dǎo)致疾病發(fā)生[2]。本組選擇橫紋處微小切口處理疝囊主要是考慮： ①切口位置較為隱蔽，此處有自然的皮膚橫紋，恰好予以重和或被掩蓋，愈合瘢痕小，符合美觀、微創(chuàng)的要求。②隨著小兒的年齡增長，患兒的內(nèi)外環(huán)距離增大，如果選擇陰囊根部開口或在外環(huán)口處開口，則手術(shù)視野暴露欠佳。內(nèi)環(huán)口下方約0. 5 cm 橫紋處微小切口具有較大的靈活性，可以不變應(yīng)萬變，能夠很好的暴露手術(shù)視野。③腹外斜肌腱膜較薄且富于彈性，能夠做到鈍性分離，加之切口距離內(nèi)環(huán)口短，因此，在麻醉狀態(tài)下完全可以做到疝囊超高位游離并直視下對疝囊進(jìn)行超高位結(jié)扎，這樣超高位結(jié)扎疝囊后其殘端自然縮進(jìn)內(nèi)環(huán)口并高位處于腹壁后，避免了普通結(jié)扎疝囊后形成的錐形空腔尖端指向腹股溝管而因腹腔壓力增加導(dǎo)致殘端處疝復(fù)發(fā)[3]。④因?yàn)榫嚯x疝的內(nèi)環(huán)口近，能夠較容易找到聯(lián)合肌腱下緣、提睪肌，據(jù)此能夠快速找到精索等結(jié)構(gòu)及疝囊，提高手術(shù)的效率。⑤該手術(shù)方法不需切開腹股溝管，避免了精索等結(jié)構(gòu)的廣泛游離，保持了腹股溝生理解剖的完整性，減少了對周圍血管、神經(jīng)的損傷，也減少了陰囊部的腫脹及血腫的發(fā)生幾率。⑥手術(shù)步驟簡單明了，容易開展，術(shù)后患兒恢復(fù)快。⑦手術(shù)時(shí)間縮短，有條件的醫(yī)院可開展門診手術(shù)，不必住院，減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出。

總之，內(nèi)環(huán)口下方約0. 5 cm 橫紋處微小切口入路行小兒疝囊超高位結(jié)扎術(shù)，與經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)腹股溝、經(jīng)腹腔等入路手術(shù)方式相比，具有切口微小、美容效果好、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、費(fèi)用低廉、操作簡捷、并發(fā)癥少、療效確切、心理影響小等優(yōu)點(diǎn)，對器械和麻醉要求不高，易為廣大患兒及家長接受，是目前小兒腹股溝斜疝較為理想的微創(chuàng)手術(shù)方式，值得推廣和開展[4]。

參考文獻(xiàn)

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[4]謝兵.小橫切口經(jīng)外環(huán)途徑在治療小兒腹股溝斜疝中的應(yīng)用[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，28（4）：290-291.