朱華美 吳玉敏 劉玲

【摘要】因患者大量出血未得到及時(shí)、有效的控制，致組織嚴(yán)重缺血缺氧，持續(xù)的低血容量狀態(tài)極易誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），或多器官功能障礙綜合征（MODS），急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）具有性質(zhì)相同的病理生理改變，嚴(yán)重的ALI被定義為ARDS。目前尚無(wú)特效的治療方法，本文對(duì)我院2011年1月至2013年11月6例產(chǎn)后出血并發(fā)ARDS的早期急性肺損傷（ALI）患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討產(chǎn)后出血繼發(fā)急性肺損傷的護(hù)理觀察與護(hù)理措施。說(shuō)明進(jìn)行早期肺功能監(jiān)測(cè)及做好高危因素的防護(hù)，早期診斷，早期綜合治療.取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】急性肺損傷 失血性休克 護(hù)理措施

【中圖分類號(hào)】R714.4；R563.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0344-02

1 臨床資料：

1.1 一般資料 6例患者年齡21～34（平均25.833）歲，為剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力或凝血功能性產(chǎn)后出血，失血性休克搶救過(guò)程中出現(xiàn)ALI。其中雙胎1例，合并地中海貧血2例，合并肝炎2例，術(shù)前患上呼吸道炎癥胎兒宮內(nèi)窘迫者1例。累計(jì)產(chǎn)后失血量2100～5050ml（平均失血量3033.033ml ）。1 例合并肝炎者于術(shù)中術(shù)后宮縮乏力性出血共計(jì)5050ml，血壓最低為0/0 mmHg ，呼吸曾出現(xiàn)一過(guò)性暫停，經(jīng)全力搶救精心護(hù)理，于術(shù)后10天痊愈出院。1 例合并地中海貧血者，剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天突然子宮隱性血腫破裂撕裂子宮大動(dòng)脈而兇猛大出血 ，經(jīng)迅速送手術(shù)、輸血輸液等積極搶救于產(chǎn)后21天痊愈出院。其余4例均于術(shù)后回病房50～160min出現(xiàn)失血性休克，呼吸28～33次/min，SPO2 0.62～0.89。6例中有4例合并有不同程度的彌散性血管內(nèi)出血（DIC），搶救失血性休克均按晶、膠2：1 迅速多路輸血輸液，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP4～14cmH2O，6例患者均經(jīng)面罩吸氧（流量6～8L/min）SPO2最低維持在0.80，經(jīng)治療恢復(fù)至0.98。自發(fā)生失血性休克至出現(xiàn)ALI的時(shí)間為2.35～15.15h。臨床表現(xiàn)呼吸頻數(shù)、呼吸困難，重者可出現(xiàn)口唇與四肢末梢發(fā)紺、呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，或者可聞及干濕啰音，床邊X線胸片發(fā)現(xiàn)不同程度的斑片狀陰影。通過(guò)早期肺功能監(jiān)測(cè)及早期診斷，早期綜合治療.取得了良好效果。

1.2 ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前診斷ALI/ARDS仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會(huì)議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起?。唬?）氧合指數(shù)（FiO2）≤200mmHg； （3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；（4）肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如FiO2≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為ALI。其中氧合指數(shù)（FiO2）≤300mmHg是診斷ALI/ARDS的客觀標(biāo)準(zhǔn)。臨床上一旦出現(xiàn)呼吸困難，吸氣性窘迫，呼吸頻率>28次/min，心動(dòng)過(guò)速，給予一般氧治療（流量2～3L/min）不能糾正的低氧血癥，或伴有呼吸性堿中毒，應(yīng)考慮為ALI/ARDS，此時(shí)應(yīng)及時(shí)做X線胸片檢查，以輔助診斷。

1.3 治療措施及結(jié)果 （1）積極針對(duì)病因止血、抗休克治療。（2）呼吸支持：積極改善通氣和組織缺氧，糾正低氧血癥。ALI確診后，即迅速給予呼吸支持療法，持續(xù)面罩吸氧（流量6～8L/min）2～4天，每日監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯餁獍Y狀消失，低血氧癥糾正后停止面罩給氧。（3）液體管理： 產(chǎn)后失血性休克在針對(duì)病因止血、抗休克的基礎(chǔ)上，應(yīng)用CVP測(cè)定維持心排血量范圍內(nèi)最低水平的血容量，記錄患者每日的出入量，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，保持體液負(fù)平衡。必要時(shí)以呋塞火米20～60mg.（4） 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 憋氣明顯的患者應(yīng)用DXM10mg或氫化可的松300mg靜脈給藥以改善微循環(huán)治療，2天后癥狀緩解后停藥。（5）營(yíng)養(yǎng)支持： 在保證有效血循環(huán)的基礎(chǔ)上，有明顯的低蛋白血癥者，可輸注白蛋白，積極糾正低蛋白血癥，以保證必要的營(yíng)養(yǎng)代謝。（6）[1]有報(bào)道赤芍、阿司匹林等可誘導(dǎo)HO-1 在肺組織細(xì)胞和培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞上表達(dá)， 并已顯示HO-1 具有保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)抗TNF-α介導(dǎo)的細(xì)胞毒性以及肺組織細(xì)胞對(duì)抗氧化應(yīng)激引起的缺血再灌注損傷等作用。（7）[2]ALI/ARDS臨床藥物方面包括肺表面活性物質(zhì)替代療法、糖皮質(zhì)激素、氧自由基消除劑、抗氧化劑及免疫治療、液體管理策略、選擇性環(huán)核菌酸磷=酯酶抑制劑及內(nèi)皮素受體拮抗劑等。6例病人經(jīng)積極治療后，持續(xù)面罩給氧2～4天，血氧飽和度恢復(fù)正常，血?dú)夥治黾靶仄Y(jié)果均正常，患者無(wú)憋氣等自覺(jué)癥狀，停止面罩吸氧無(wú)不適。術(shù)后7～21天痊愈出院。

2、分析與護(hù)理措施 ：

2.1 失血性休克、大量輸血、輸液可導(dǎo)致急性肺損傷。全身性感染、創(chuàng)傷、休克羊水栓塞等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因，ALI是ARDS發(fā)展過(guò)程中的早期階段，ALI/ARDS起病急驟，病情進(jìn)展迅速，臨床上一旦出現(xiàn)呼吸困難，吸氣性窘迫，呼吸頻率大于28次/min，心動(dòng)過(guò)速，給予一般氧治療不能糾正的低氧血癥，伴呼吸性堿中毒，應(yīng)考慮為ALI/ARDS。為此，護(hù)士在搶救治療工作中必須密切觀察患者的呼吸、尿量、血壓、心率、SPO2及詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)等增強(qiáng)護(hù)理干預(yù)；評(píng)估輸液輸血的速度適時(shí)調(diào)整滴速，保證維持有效血循環(huán)但又要避免超負(fù)荷輸液輸血。一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難、SPO2下降立即面罩給氧并立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。本文6例患者均有低氧血癥伴呼吸性堿中毒，通過(guò)面罩吸氧及綜合性治療低氧血癥才得以糾正。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸血過(guò)程中血液成分可通過(guò)免疫介導(dǎo)作用導(dǎo)致急性肺損傷。

2.2 產(chǎn)后失血性休克繼發(fā)ALI的預(yù)防 產(chǎn)后失血性休克是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥。本文6例患者均在配血后1-3h才得以輸血。術(shù)前充分評(píng)估術(shù)后出血的高危因素，面對(duì)血源緊張、取血路途中交通堵塞等問(wèn)題，術(shù)前應(yīng)積極配血，術(shù)中、術(shù)后若發(fā)生大出血應(yīng)盡快輸血，補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)，避免DIC的發(fā)生，可有效預(yù)防ALI。盡早診治產(chǎn)后出血，防治休克和即時(shí)輸血保證氧供，避免晶體輸入過(guò)多是預(yù)防ALI的關(guān)鍵措施，本文6 例患者中有5 例均系回到病房才發(fā)現(xiàn)失血性休克，其中一例是因?yàn)樽訉m后壁隱性血腫術(shù)后第二天才發(fā)生子宮破裂大出血， 應(yīng)對(duì)術(shù)后出血高危因素的患者加強(qiáng)術(shù)后管理，加強(qiáng)對(duì)血壓、心律、呼吸、尿量、血?dú)狻VP、Hb、Hct等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，如懷疑腹腔內(nèi)出血應(yīng)立即行床邊超聲檢查和腹腔穿刺確診。若血壓不易糾正或Hb、Hct進(jìn)行性下降、陰道出血或腹腔引流量大于100ml/h往往提示有活動(dòng)性了出血[3]。

2.3 ALI與心源性肺水腫及容量超負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫的鑒別 產(chǎn)后失血性休克救治中常因迅速、盲目補(bǔ)液，導(dǎo)致容量超負(fù)荷性肺水腫，臨床表現(xiàn)為：頸靜脈怒張、CVP升高；心源性肺水腫表現(xiàn)有：心動(dòng)過(guò)速、心臟擴(kuò)大、心電圖異常提示心肌缺血等，若動(dòng)脈嵌壓≤18mmHg可排除心源及容量負(fù)荷性肺水腫。

2.4產(chǎn)后失血性休克繼發(fā)ALI的治療護(hù)理 發(fā)生產(chǎn)后失血性休克，首先針對(duì)病因止血治療并即時(shí)輸血、輸液，盡早糾正休克，動(dòng)態(tài)觀察血氧變化?；颊叱霈F(xiàn)憋氣、紫紺等癥狀，盡早依據(jù)臨床癥狀、體癥、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸片等及時(shí)診斷并積極治療ALI。對(duì)于較嚴(yán)重的病例，可行持續(xù)氣道正壓通氣或呼氣末正壓通氣防止和減輕肺泡萎縮，改善通氣和肺順應(yīng)性。若未能早期診斷并延誤治療，等發(fā)展到ARDS階段，其病死率可達(dá)50%～60%以上。因此，早期診斷與正確治療是降低病死率的關(guān)鍵。護(hù)理上增強(qiáng)對(duì)患者的呼吸功能監(jiān)測(cè)，保持呼吸道通暢，預(yù)防呼吸道感染，監(jiān)測(cè)治療原發(fā)疾病等護(hù)理干預(yù)。本文6 例患者確診ALI后，給予持續(xù)高流量氧氣面罩吸氧、應(yīng)用激素和搞生素預(yù)防感染、限制液體入量等綜合治療后均康復(fù)出院。

3.討論：

3.1 休克搶救時(shí)補(bǔ)液過(guò)多、過(guò)快，可導(dǎo)致肺水腫。CVP監(jiān)測(cè)指導(dǎo)失血性休克病人輸血、輸液簡(jiǎn)單易行。在末梢循環(huán)功能良好的情況下，給予嚴(yán)格控制輸液量，維持最低有效循環(huán)血量，保證每日出入量平衡，護(hù)士必須準(zhǔn)確記錄出入量尤其是尿量的觀察。對(duì)少尿及補(bǔ)液過(guò)多者輔以速尿不僅可以降低心臟負(fù)荷、保護(hù)腎臟，還能降低肺毛細(xì)血管靜脈壓，減輕肺間質(zhì)水腫，改善肺功能。應(yīng)用激素治療減輕炎癥反應(yīng)，保護(hù)溶酶體膜，可防止肺損傷的發(fā)展，對(duì)ALI的早期救治能起到積極的作用，鑒于其副反應(yīng)，應(yīng)在抗感染的基礎(chǔ)上使用，且應(yīng)早用早停。故嚴(yán)密觀察準(zhǔn)確及時(shí)記錄是護(hù)理的重要內(nèi)容。

3.2 休克病人血容量不足末梢循環(huán)不良，給病人采集血標(biāo)本帶來(lái)很大的困難，而此時(shí)正是需要大量采集血標(biāo)本的關(guān)鍵時(shí)刻，這就要求護(hù)士不僅有過(guò)硬的靜脈穿刺能力，還要求護(hù)士有預(yù)見、有計(jì)劃地采血和保護(hù)血標(biāo)本及血管。期間為患者保暖也是不可忽視的護(hù)理措施。

3.3 由于患者發(fā)病急、病情重、臨床表現(xiàn)與病情不相符，同時(shí)護(hù)士素質(zhì)參差不齊，被病人的表面現(xiàn)象蒙蔽，而導(dǎo)致不能及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估病情而影響病人的搶救和治療。術(shù)后產(chǎn)婦和家屬的注意力大多轉(zhuǎn)向新生兒，一旦發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有大出血時(shí)，家屬和產(chǎn)婦的恐懼緊張或醫(yī)護(hù)人員的慌張忙亂而影響搶救秩序?？剖抑g溝通協(xié)調(diào)不到位，患者在進(jìn)行檢查時(shí)，由于事先未聯(lián)系使患者等待檢查的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而耽誤患者急救處理。因此，平時(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員各種應(yīng)急預(yù)案的訓(xùn)練，在緊急情況下保持緊張但不慌張的神態(tài)，準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。平時(shí)妥善處理各科之間的關(guān)系，建立應(yīng)急檢查綠色通道，以免延誤患者檢查。

3.4 由于患者病情危重，多為突然發(fā)現(xiàn)，家屬不能接受，而且在救治過(guò)程中隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，當(dāng)患者病情發(fā)生突然改變甚至危及生命或突然死亡，家屬?zèng)]有足夠的思想準(zhǔn)備，如果護(hù)患溝通不到位而極易引發(fā)醫(yī)患糾紛[4]。建立急危重患者溝通制度和危重患者搶救告知制度，各種檢查中或檢查過(guò)程對(duì)患者病情的影響，使患者和家屬對(duì)疾病有一定的了解并對(duì)救治程序和必要的急救措施進(jìn)行配合，使患者和家屬明白就醫(yī)，了解患者疾病的嚴(yán)重程度，減少不必要的醫(yī)患糾紛。

3.4 護(hù)士的應(yīng)急能力和護(hù)理素質(zhì)直接關(guān)系到病員的搶救成功以及醫(yī)患之間的矛盾，所以提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)能力和應(yīng)急技能刻不容緩，同時(shí)對(duì)緩解醫(yī)患矛盾、減少糾紛起著積極的作用。

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