尹崇志

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0649-02

在口腔臨床疾病中，牙列缺損屬于比較常見的口腔修復(fù)疾病，若患者牙列出現(xiàn)缺損后未及時(shí)修復(fù)，則可導(dǎo)致患者語(yǔ)音、面容、咀嚼等生理功能出現(xiàn)異常，對(duì)患者的日常生活、工作等帶來(lái)不同程度的不良影響。長(zhǎng)期臨床研究認(rèn)為，當(dāng)牙列游離端缺失，可導(dǎo)致遠(yuǎn)中無(wú)基牙支持，再加之此部位所承受的應(yīng)力分布相對(duì)比較特殊，因此臨床修復(fù)牙列游離端缺失難度比較大?？烧植苛x齒（RPD）是一種臨床上比較常見的可逆修復(fù)牙列游離端缺失治療方法，可適用于任何年齡段患者。但是長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，可摘局部義齒臨床治療效果與義齒是否良好固位具有相關(guān)性，也是改善修復(fù)后咀嚼功能的關(guān)鍵所在，本文研究將針對(duì)游離端缺失可摘局部義齒修復(fù)中的固位問(wèn)題綜述如下：

一可摘局部義齒修復(fù)臨床價(jià)值

在牙列缺損類型中，遠(yuǎn)中游離端牙列缺損屬于比較常見的牙列缺損類型之一。王燕一等[1]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)1197例經(jīng)修復(fù)治療的牙列缺損患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查研究，其中牙列缺損中遠(yuǎn)中游離端者占到19.51%。目前，臨床治療游離端缺損主要給予可摘局部義齒修復(fù)方式，但是這種治療方式治療程序比較復(fù)雜，再加之此類患者口腔內(nèi)存在不同病情且修復(fù)中可能遇到部分非常特殊原因，例如：義齒基托與基牙之間承受力差、牙合力作用對(duì)基牙產(chǎn)生的扭力矩因素等等，上述因素都讓義齒修復(fù)設(shè)計(jì)變得更為復(fù)雜。

長(zhǎng)期臨床研究證實(shí)，可摘局部義齒在游離端缺失修復(fù)中所承受的牙合力主要是由牙槽嵴、黏膜、基牙共同承擔(dān)，在可摘局部義齒設(shè)計(jì)是大部分采用混合支持形式。在正常情況下，口腔的硬組織、軟組織應(yīng)力分布存在明顯差異性，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因在于兩種組織自身的特殊所致。當(dāng)口腔軟硬組織的應(yīng)力出現(xiàn)不均勻分布時(shí)，基牙則會(huì)出現(xiàn)不同程度的松動(dòng)、創(chuàng)傷，而此時(shí)缺牙區(qū)牙槽骨將會(huì)被吸收，這樣便可出現(xiàn)義齒翹動(dòng)、與黏膜不密合等現(xiàn)象?；赖膭?chuàng)傷，義齒的不穩(wěn)定不僅影響義齒的功能，還會(huì)影響到臨床修復(fù)效果。游離端..可摘局部義齒中基牙、牙周支持組織及牙槽嵴黏膜的支持作用有顯著不同，主要表現(xiàn)為牙齒和軟組織在承受合力時(shí)，其黏膜的可讓性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于牙齒，其恢復(fù)的速度也大于牙齒；黏膜組織之間也存在可讓性，如缺牙區(qū)與非缺牙區(qū)的黏膜之間也有差異。因此，在遠(yuǎn)中游離可摘局部義齒的設(shè)計(jì)中，為了達(dá)到適宜的功能，牙齒、黏膜和牙槽骨這三個(gè)生物學(xué)系統(tǒng)必須協(xié)調(diào)。末端游離缺失可摘局部義齒有著基牙、牙槽嵴黏膜等組織的問(wèn)題，為了減少義齒對(duì)正常組織的損害、提高支持和穩(wěn)定，此類義齒的設(shè)計(jì)方面各國(guó)學(xué)者進(jìn)行了研究。

二影響可摘局部義齒修復(fù)固定效果因素

（一）基牙倒凹深度

基牙倒凹深度是影響可摘局部義齒固位力的重要因素之一。卡環(huán)作為可摘局部義齒的主要固位體，使富有彈性的卡臂尖進(jìn)入基牙倒凹區(qū)起到固位作用。如進(jìn)入倒凹深度不足，就不能充分利用卡環(huán)臂的彈性卡抱作用獲得足夠的固位力，如果卡環(huán)進(jìn)入倒凹過(guò)深，將對(duì)基牙施加過(guò)大的側(cè)向力而損害牙周健康。

Arda等[2]認(rèn)為可摘局部義齒中，卡環(huán)的固位力應(yīng)為2.94～7.35 n，如進(jìn)入倒凹過(guò)深，在就位與摘出時(shí)將引起基牙損傷，甚至促使卡環(huán)臂永久變形和疲勞折斷。Rodrigues等[3]認(rèn)為，在卡環(huán)臂的彈性限度內(nèi)，倒凹的深度越大，坡度越大，所產(chǎn)生的正壓力就越大，固位力越大。馬佳音等[4]測(cè)定臨床常用金合金鑄造三臂卡在磨牙和前磨牙四個(gè)不同倒凹深度上的固位力，結(jié)果顯示，在前磨牙和磨牙上， 0.75 mm倒凹組卡環(huán)固位力最大。Kim等[5]認(rèn)為，鈷鉻合金較大的堅(jiān)硬度決定了卡環(huán)不適合進(jìn)入過(guò)深的倒凹，應(yīng)在0.25～0.50 mm較合適。徐敏銳等[6]對(duì)鈷鉻合金鑄造卡環(huán)的彈性形變限度及其相應(yīng)卡抱力研究結(jié)果與其相一致。葛起敏、張富強(qiáng)等[7]學(xué)者 認(rèn)為鈷鉻合金鑄造前磨牙卡環(huán)進(jìn)入倒凹深度以0.25 mm 為宜，磨牙卡環(huán)彈性較大，因此卡環(huán)進(jìn)入倒凹的深度可較前磨牙更深。

（二）卡環(huán)的形態(tài)因素

卡環(huán)產(chǎn)生的固位力大小受卡環(huán)臂彈性的影響，而這又與卡環(huán)臂的幾何外形有關(guān)?？ōh(huán)臂正確的形態(tài)是獲得良好彈性的重要因素。理想卡環(huán)臂應(yīng)設(shè)計(jì)成圓形或半圓形橫斷面，并且由卡環(huán)體部向末端逐漸變細(xì)的錐體形。根據(jù)彈性計(jì)算公式D=4PL3/Ewt3，當(dāng)彈性系數(shù)（D）、長(zhǎng)度（L）、彈性模數(shù)（E）不變時(shí)，隨著寬度（w）、厚度（t）的改變，使卡環(huán)發(fā)生一定量彈性形變的力（P）也將產(chǎn)生呈正比的改變。Vallittu等[8]研究證明，當(dāng)卡環(huán)長(zhǎng)度相同時(shí)，無(wú)錐度卡環(huán)的彈性形變力明顯高于有錐度卡環(huán)；當(dāng)卡環(huán)長(zhǎng)度不相同時(shí)，隨卡環(huán)長(zhǎng)度的遞減這種差異越見顯著。當(dāng)卡環(huán)錐度過(guò)小、長(zhǎng)度過(guò)短時(shí)，卡環(huán)在脫位時(shí)將產(chǎn)生過(guò)大的側(cè)向力并傳遞給基牙，長(zhǎng)期過(guò)度負(fù)荷將嚴(yán)重影響牙周組織的健康。Sato等[9]通過(guò)二維有限元分析提出，卡環(huán)錐度為0.8時(shí)，彈性形變產(chǎn)生的應(yīng)力最低，并將最有效地減少疲勞和永久變形的發(fā)生。

三常見可摘局部義齒修復(fù)固定特性

（一）桿形卡環(huán)（RPI卡環(huán)）

在牙列缺損中遠(yuǎn)中游離端缺失，常規(guī)的正形卡環(huán)設(shè)計(jì)，義齒會(huì)出現(xiàn)下沉、翹動(dòng)、擺動(dòng)、旋轉(zhuǎn)等不穩(wěn)定現(xiàn)象。這些不穩(wěn)定現(xiàn)象會(huì)對(duì)鄰近的基牙造成損傷。桿形卡環(huán)其卡環(huán)臂是從牙齦方向進(jìn)入倒凹區(qū)，稱作齦向戴入卡環(huán)或推型卡環(huán)。此類卡環(huán)卡環(huán)臂為相對(duì)獨(dú)立的頰側(cè)臂和舌側(cè)臂。包繞基牙約1/4，卡環(huán)臂經(jīng)過(guò)牙齦到達(dá)基牙的倒凹區(qū)。固位臂與基牙的接觸面積小、美觀、固位作用好、就位順利。當(dāng)義齒受牙合力下沉?xí)r不會(huì)對(duì)基牙產(chǎn)生扭力，減少基牙的損傷。孫艷華等[11]人對(duì)遠(yuǎn)中游離端缺失的患者改用桿形卡環(huán)和RPI 組合式卡環(huán)，用優(yōu)、良、差三種標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)修復(fù)治療的結(jié)果，結(jié)果表明：優(yōu)32 例為71%，良10 例為21%，差3 例為6.7%，成功率（包括優(yōu)良）92%。桿形卡環(huán)固位臂與基牙接觸面積小、美觀、固位好，并增強(qiáng)了基牙的穩(wěn)定性，臨床效果好，患者使用滿意。

（二） 圓形卡環(huán)（Aker卡環(huán)）

Aker卡環(huán)是游離端缺損可摘局部義齒中最常見的卡環(huán)類型，又稱為圓環(huán)形卡環(huán)，1936 年 Aker 首先應(yīng)用。此種卡環(huán)的卡環(huán)臂為圓環(huán)形，包繞基牙，牙合支托放置在基牙遠(yuǎn)中牙合面上。由于Aker卡環(huán)應(yīng)力主要集中在基牙遠(yuǎn)中牙頸部，并且應(yīng)力較大，當(dāng)選用 Aker 卡環(huán)固位體時(shí)，最大應(yīng)力點(diǎn)在基牙遠(yuǎn)中近齦端牙槽骨處，而且此處應(yīng)力大于根尖牙槽骨的應(yīng)力，表現(xiàn)為明顯的應(yīng)力集中。此時(shí)基牙所受的力為非軸向力，形成以遠(yuǎn)中支托為支點(diǎn)的第Ⅰ類杠桿運(yùn)動(dòng)，在此類杠桿運(yùn)動(dòng)作用下不僅基牙會(huì)出現(xiàn)向遠(yuǎn)中的傾斜趨向，基牙遠(yuǎn)中的牙槽骨也會(huì)受到損害，其近齦端處最為明顯。若遠(yuǎn)中支托 Aker 卡環(huán)應(yīng)力集中在遠(yuǎn)中頸部，因此該處的位移也最大，這樣造成了基牙向遠(yuǎn)中移位。這種位移壓迫牙槽骨，牙槽骨在這種受壓條件下吸收加速，隨后基牙出現(xiàn)松動(dòng)，導(dǎo)致修復(fù)失敗。

總之，基牙及牙周組織應(yīng)力分布與卡環(huán)固位體的類型及支托安放位置有著密切關(guān)系。Aker 卡環(huán)修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失，基牙及牙周組織所承受的應(yīng)力較大，而且修復(fù)后的咬牙合力就要由基牙及周圍牙槽骨承擔(dān)。而用 RPI 卡環(huán)修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺失，基牙及牙周組織所受應(yīng)力較小且分布比較均勻，修復(fù)后咬牙合力就要由基牙及鄰牙的牙槽骨承擔(dān)，一定程度上分散及減輕基牙的負(fù)擔(dān)。在修復(fù)遠(yuǎn)中游離端缺損時(shí)，選用 RPI 卡環(huán)在保護(hù)遠(yuǎn)中基牙近、遠(yuǎn)中牙槽嵴頂，防止牙槽骨吸收及基牙松動(dòng)方面有優(yōu)勢(shì)。

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