文錚

【摘要】目的：總結(jié)分析介入治療主動脈夾層的手術(shù)護(hù)理配合的方法。方法：回顧性分析我院2013年1月～2015年1月期間施行經(jīng)股動脈置管主動脈覆膜支架置入術(shù)的21例主動脈夾層患者資料，對其手術(shù)護(hù)理配合方式進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：本組21例患者中19例患者覆膜支架均成功植入，出現(xiàn)1例患者因手術(shù)時間過長，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡；1例患者因肺功能差，導(dǎo)致手術(shù)困難，失血過多術(shù)中死亡。其余成功置入患者經(jīng)復(fù)查螺旋CT增強(qiáng)血管造影，見動脈夾層假腔內(nèi)完全被血栓填充，無造影劑滲入，假腔較前縮小，真腔血流通暢，均在術(shù)后2周內(nèi)康復(fù)出院。結(jié)論：術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)及完善的術(shù)前準(zhǔn)備是介入治療主動脈夾層的前提，術(shù)中嫻熟的護(hù)理配合可減少并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)得以成功的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】主動脈；夾層手術(shù)；護(hù)理配合

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）03-0668-01

引言

主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）是臨床上比較少見的重癥血管疾病，但近年來隨著人民生活水平的提高患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。主動脈夾層是指循環(huán)血液進(jìn)入主動脈壁內(nèi)分離其中層所形成的夾層血腫，并沿主動脈縱軸擴(kuò)展，其具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病變范圍廣、圍手術(shù)期并發(fā)癥多等臨床特點，是一種具有致命危險的主動脈疾病。傳統(tǒng)的外科治療方法為手術(shù)切除和人工血管移植，但手術(shù)復(fù)雜、難度大、術(shù)后并發(fā)癥及死亡率均較高。而介入治療是目前國際醫(yī)學(xué)界推崇的最佳微創(chuàng)治療方法，因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、死亡率低等優(yōu)點，近年來已越來越多地被應(yīng)用于臨床。我院2013年1月～2015年1月期間21例主動脈夾層動脈瘤患者成功施行經(jīng)股動脈置管主動脈覆膜支架置入術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2015年1月期間施行經(jīng)股動脈置管主動脈覆膜支架置入術(shù)的21例主動脈夾層患者資料，其中男性患者16例，女性患者5例；年齡34～62歲，平均（50.2±4.5）歲；DeBakey I 型8例、DeBakeyⅡ型9例，DeBakeyⅢ型4例；19例患者具有高血壓病史、3例合并馬凡氏綜合征、1例先天性主動脈瓣二葉花畸形；15例患者臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、氣促，4例患者以發(fā)熱伴胸痛20天入院、2例患者左上肢麻木。所有患者均經(jīng)主動脈64排CTA及超聲心動圖檢查確診，主動脈覆膜支架置入術(shù)前均常規(guī)行主動脈造影檢查，顯示破口均位于左鎖骨下動脈開口以遠(yuǎn)1～3cm。

1.2 手術(shù)方法

21例患者均采用全身麻醉，股部皮膚切開暴露股動脈，17G套管針穿刺股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，沿導(dǎo)管鞘置入標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管于升主動脈處造影，再次明確夾層破口位置及大小、以及真假腔情況，測量破口距左鎖骨下動脈開口的距離。置入金屬交換導(dǎo)絲，撤出豬尾巴導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲置入主動脈覆膜支架，定位后釋放支架，隔絕主動脈破口。即刻置入豬尾巴導(dǎo)管造影復(fù)查支架隔絕情況，見破口完全封閉，真腔血流恢復(fù)正常，撤介入治療主動脈夾層的手術(shù)護(hù)理配合體會。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理

因患者起病急、疼痛劇烈、對疾病及手術(shù)缺乏認(rèn)識、且手術(shù)所需費用較高，故患者多情緒低落、擔(dān)憂、悲觀恐懼。針對以上情況，術(shù)前1日由導(dǎo)管室護(hù)士到病房進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)。首先進(jìn)行自我介紹，鼓勵、安慰患者，用通俗的語言向患者及家屬簡介手術(shù)必要性、手術(shù)過程、手術(shù)優(yōu)缺點、手術(shù)安全性及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注意事項，消除患者緊張恐懼心理。本組7例患者均能夠以平靜的心態(tài)積極配合手術(shù)。

1.3.1.2 生命體征監(jiān)測

監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，特別應(yīng)注意血壓、脈搏的變化。本組21例患者均應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24h動態(tài)監(jiān)護(hù)。對使用硝酸甘油控制血壓的患者，根據(jù)血壓變化調(diào)整硝酸甘油液體滴速，一般將血壓控制在120/80mmhg以下。

1.3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備包括測量患者身高、體重，以備術(shù)中準(zhǔn)確計算肝素用量；檢查雙側(cè)腹股溝、會陰部皮膚準(zhǔn)備情況；詢問既往有無過敏史、碘過敏實驗結(jié)果、查看相關(guān)實驗室檢查如血常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、傳染病相關(guān)檢查、胸片、心電圖等；檢查與手術(shù)有關(guān)的各種簽字。觸診雙下肢足背動脈、股動脈搏動情況，觀察下肢皮膚顏色、溫度，以便術(shù)前、術(shù)后對比。囑咐患者遵醫(yī)囑術(shù)前晚應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑使患者充分休息；術(shù)前晚8點后禁飲食、禁飲水。手術(shù)日晨入導(dǎo)管室前留置導(dǎo)尿管保留導(dǎo)尿。

除此之外還應(yīng)做好手術(shù)器材、儀器以及各種用藥的準(zhǔn)備。術(shù)前一日準(zhǔn)備大血管介入治療所需的手術(shù)器械，如腹腔切開包、靜脈縫合包、乳突牽開器、直角心耳、甲狀腺拉鉤、血管吻合器械等。準(zhǔn)備動脈鞘、標(biāo)記豬尾巴導(dǎo)管、260cm交換導(dǎo)絲、覆膜支架導(dǎo)載系統(tǒng)等常規(guī)介入器材。手術(shù)前日將麻醉機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、電刀、壓力監(jiān)護(hù)儀、氧氣、吸引器、微量輸液泵等擺放到手術(shù)間內(nèi)適宜位置，并檢查功能是否完好。備齊各種急救藥品及常規(guī)用藥，重點急救藥品如利多卡因、硝酸甘油、阿托品、多巴胺等，應(yīng)于手術(shù)開始時抽于注射器內(nèi)并做好標(biāo)記，以備搶救患者時爭分奪秒。術(shù)前一日嚴(yán)格按照消毒隔離制度進(jìn)行手術(shù)間的處理，使用0.1%含氯消毒劑徹底擦拭手術(shù)器械車、治療車、手術(shù)床等物體表面，使用紫外線進(jìn)行空氣消毒。手術(shù)日晨再擦拭及照射一次。

1.3 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

①體位。患者入室后，置患者于手術(shù)床上，平臥，雙下肢伸直略外展；暴露并注意保暖；妥善固定導(dǎo)尿管。②連接心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓情況。③輸液管理。建立三通路，淺靜脈通路用于麻醉誘導(dǎo)及輸液；深靜脈通路用于術(shù)中給藥及中心靜脈壓監(jiān)測；足背動脈穿刺置管用于術(shù)中監(jiān)測動脈壓。④其他。連接電刀、吸引器，將電刀敷貼緊貼患者肌肉豐富處以防燙傷；協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉并作好護(hù)理配合，麻醉誘導(dǎo)期及蘇醒期應(yīng)注意保護(hù)患者，防止墜床；協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒手術(shù)野皮膚、鋪無菌手術(shù)單；術(shù)中注意手術(shù)進(jìn)程，及時提供特殊用物；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征特別是血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整用藥速度及量；認(rèn)真做好各項手術(shù)記錄，留取植入物標(biāo)簽貼于手術(shù)護(hù)理記錄單及病歷上，及時完成收費登記。

2.2.2 器械護(hù)士配合

①準(zhǔn)備手術(shù)器械臺。由于血管外科手術(shù)器械及介入手術(shù)器械均較多，常規(guī)準(zhǔn)備兩個手術(shù)器械臺。介入手術(shù)器械臺備齊各種介入手術(shù)器械；血管外科手術(shù)器械臺備齊各種血管外科手術(shù)器械。②嚴(yán)格按照大血管介人治療查對制度進(jìn)行查對。由于手術(shù)器械較多，切口較大，因此在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔或深部創(chuàng)口前、縫合至皮下時分別與巡回護(hù)士共同清點、查對手術(shù)器械，核對無誤后再縫合。③密切注意手術(shù)進(jìn)程，

及時、準(zhǔn)確遞送各種手術(shù)用物。

2.2.3 術(shù)后病人管理

協(xié)助醫(yī)生包扎傷口；待患者神志轉(zhuǎn)清醒、自主呼吸恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、血氧飽和度正常后，護(hù)送患者返回病房；向病區(qū)護(hù)士交代患者手術(shù)過程，囑其嚴(yán)密觀察患

者血壓、手術(shù)切口、及下肢血運情況。向患者家屬交代術(shù)后注意事項。

2 結(jié)果

21例患者中19例患者覆膜支架均成功植入，出現(xiàn)1例患者因手術(shù)時間過長，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡；1例患者因肺功能差，導(dǎo)致手術(shù)困難，失血過多術(shù)中死亡。其余成功置入患者經(jīng)復(fù)查螺旋CT增強(qiáng)血管造影，見動脈夾層假腔內(nèi)完全被血栓填充，無造影劑滲入，假腔較前縮小，真腔血流通暢，均在術(shù)后2周內(nèi)康復(fù)出院。

3 討論

主動脈夾層是一種具有致命危險的主動脈疾病，多為馬凡氏綜合征、重度高血壓、主動脈瓣二葉花畸形、主動脈滋養(yǎng)動脈硬化等原因所致。它是一種發(fā)病急驟，病情兇險的心臟大血管疾病，早期死亡率較高，在48h內(nèi)死亡的幾率高達(dá)50%。主動脈夾層的治療原則是一旦確診， 須盡早手術(shù)， 急性者須行急診手術(shù)。術(shù)前有左心衰竭、短暫意識喪失、腦供血不全表現(xiàn)的并非手術(shù)禁忌證。介入治療主動脈夾層動脈瘤是一種新的治療方法，因其具有微創(chuàng)、安全、操作簡便、近期療效確切等特點，目前已受到廣泛矚目，且已被越來越多地應(yīng)用于臨床。但作為一項新技術(shù)，其手術(shù)護(hù)理配合常規(guī)還沒有形成，需要在實踐中不斷探索、總結(jié)并完善。主動脈夾層手術(shù)是一種較為復(fù)雜的手術(shù)，對醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師以及灌注師之間的配合要求較高。器械護(hù)士與巡回護(hù)士在術(shù)中的手術(shù)配合直接對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響。因此，

本組21例患者中19例患者覆膜支架均成功植入，出現(xiàn)1例患者因手術(shù)時間過長，術(shù)后并發(fā)多臟器功能衰竭死亡；1例患者因肺功能差，導(dǎo)致手術(shù)困難，失血過多術(shù)中死亡。其余成功置入患者經(jīng)復(fù)查螺旋CT增強(qiáng)血管造影，見動脈夾層假腔內(nèi)完全被血栓填充，無造影劑滲入，假腔較前縮小，真腔血流通暢，均在術(shù)后2周內(nèi)康復(fù)出院，提示術(shù)前有效的心理疏導(dǎo)及完善的術(shù)前準(zhǔn)備是介入治療主動脈夾層動脈瘤的前提，術(shù)中嫻熟的護(hù)理配合是手術(shù)得以成功的基礎(chǔ)。

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