冀晉 方理剛 方全

聯(lián)合應用心電圖和超聲心動圖在心肌淀粉樣變診斷中的價值

冀晉 方理剛 方全

目的 探討心電圖和超聲心動圖聯(lián)合應用在診斷心肌淀粉樣中的價值。方法 入選2006年至2013年之間在北京協(xié)和醫(yī)院住院期間診斷為心肌淀粉樣變（CA）的患者61例，此外入選肥厚型心肌?。℉CM）13例，高血壓17例以及健康體檢者43例。收集病歷資料，進行心電圖和超聲心動圖相關參數測定。結果 CA組肢導聯(lián)低電壓發(fā)生率60.7%，余3組均為0%（均為P＜0.01），胸導聯(lián)R波進展不良發(fā)生率CA組高于高血壓和健康組（47.5%比11.8%，47.5%比11.6%，均為P＜0.01），CA組左室射血分數低于其他3組［（54.31%±15.00%）比（69.55%±10.50%）、（54.31%± 15.00%）比（63.82%±9.80%）、（54.31%±15.00%）比（69.07%±5.88%），均為P＜0.01］。CA組室間隔的厚度小于HCM組［（13.40±2.47）mm比（18.00±5.65）mm，P＜0.01］，左室后壁厚度大于HCM組［（13.45±2.19）mm比（10.88±3.05）mm，P＜0.01］，CA組室間隔與左室后壁的厚度與高血壓組相比差異無統(tǒng)計學意義［（13.40±2.47）mm比（14.05±3.05）mm、（13.45±2.19）mm比（14.00 ±2.58）mm，均為P＞0.05］。CA組肢導聯(lián)及胸導聯(lián)最高電壓均小于其他3組（均為P＜0.01）；與HCM或高血壓組比較，CA組所有12導聯(lián)的QRS波電壓值、Ⅰ、aVL和V5、V6導聯(lián)R波與左室后壁，或與室間隔的比值均較低（均為P＜0.01）。與健康組比較，CA組QRS波電壓值除aVL、V2導聯(lián)外，其他導聯(lián)電壓均較低（均為P＜0.01）；CA組Ⅰ、V5、V6導聯(lián)R波與左室后壁或室間隔比值均低于健康組（均為P＜0.01）。應用ROC曲線得出RⅠ/LVPW曲線下面積最大，當RⅠ/LVPW＜0.36時，其診斷CA的敏感度和特異度最佳，分別為96.7%和88.5%。結論 心電圖和超聲心動圖檢查參數結合，對心肌淀粉樣變的輔助診斷和鑒別診斷有很好的臨床價值，RⅠ/LVPW具有很高的敏感度和特異度。

心肌疾病； 淀粉樣變性； 心電圖； 超聲心動圖

淀粉樣變性是一種細胞體液免疫性疾病，是各種淀粉樣蛋白在組織中異常沉積引起的一組疾病，可累及一個或多個器官。心肌淀粉樣變（cardiac amyloidosis，CA）系淀粉樣物質沉積在心肌細胞外基質而引起的一類疾病，該病漏診率及誤診率較高，常被誤診為肥厚型心肌?。╤ypertrophic cardiomyopathy，HCM），而在確診時患者往往已經到了疾病的晚期，預后不佳。CA的一個相對特征性臨床表現為超聲心動圖示左室肥厚而心電圖呈低電壓及假性心肌梗死，但只部分患者有此表現。本研究以健康人、高血壓及肥厚型心肌病患者為比較，進一步探討心電圖和超聲心動圖聯(lián)合應用在診斷心肌淀粉樣中的價值。

1　對象和方法

1.1研究對象

本研究為單中心、回顧性研究。入選自2006年至2013年之間在北京協(xié)和醫(yī)院住院期間診斷為心肌淀粉樣變患者61例，輕鏈型（AL型）44例，未分型17例，其中8例合并多發(fā)性骨髓瘤（MM）。此外作為對照入選肥厚型心肌病13例，高血壓17例以及本院體檢健康的職工43例。心肌淀粉樣變的診斷依據：心內膜活檢或者其他組織活檢證實淀粉樣物質沉積且超聲心動圖或心臟核磁有心肌受累表現［1］。淀粉樣物質沉積在細胞間質表現為剛果紅染色陽性：即偏振光下呈現出蘋果綠雙折光。超聲心動圖的特點：左心室室壁向心性肥厚且左室不擴大、右室肥厚、瓣膜增厚及房間隔增厚；心肌組織可表現為點狀強回聲；多普勒顯示限制性舒張功能障礙［1］。心臟核磁表現為心肌透壁性或心內膜下的延遲釓增強顯像，最常見的表現為心肌彌漫受累，也可表現為點狀或條帶狀增強［2］。61例患者中13例由心肌活檢證實，6例為MRI典型表現結合其他組織活檢證實，其余為超聲心動圖和其他組織活檢證實。高血壓診斷符合2010年中國高血壓防治指南［3］，肥厚型心肌病診斷符合歐洲心臟病學會2014年肥厚型心肌病診治指南［4］。

1.2研究方法

收集病歷資料，包括一般情況、心電圖、超聲心動圖。心電圖分析包括：節(jié)律、傳導聯(lián)異常、P波寬度、所有導聯(lián)QRS波群電壓絕對值、R波振幅、假性梗死波形（≥2個相鄰或相關導聯(lián)可見病理性Q波）。肢導聯(lián)低電壓定義：肢導聯(lián)QRS波電壓≤0.5 mV。超聲心動圖檢查使用GE Vivid 7和E9超聲心動圖儀，數字化采集圖像保存，測量左右心房大小、室間隔厚度、左室后壁厚度、左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數（LVEF）、E/A比值以及是否存在心包積液。以上參數的測量方法依據2003美國超聲學會指南［5］，LVEF采用雙平面Simpson法。LV質量=0.8×1.04×［（STd+LVIDd+PWTd）3-LVIDd3］+0.6。所有患者均為住院患者，心電圖分析為住院后所做的第一份心電圖，錄像數字化存儲住院超聲心動圖，統(tǒng)一測量。

1.3統(tǒng)計學方法

2　結果

2.1一般資料比較

見表1。4組人群BMI差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。CA組收縮壓低于HCM組、高血壓組及健康對照組［（103±18）mmHg比（119±13）mmHg，（103±18）mmHg比（148±19）mmHg，（103±18）mmHg比（117±11）mmHg，均為P＜0.01）］。CA組舒張壓為（68±10）mmHg，與HCM組（74±10）mmHg和高血壓組（94±18）mmHg相比均具有統(tǒng)計學差異（均為P＜0.05）；與健康對照組（70±7）mmHg比較，差異無統(tǒng)計學意義。CA組中紐約心功能分級Ⅲ級或以上的患者有8人（13.1%），其他3組均無紐約心功能分級Ⅲ級或以上的患者。

表1　一般資料比較

2.2心電圖資料結果

表2　心電圖資料結果

見表2。CA組中房顫發(fā)生率（11.5%），與HCM組（7.7%）和高血壓組（5.9%）差異無統(tǒng)計學意義。CA組有37人（60.7%）存在肢導聯(lián)低電壓，其他3組均無低電壓表現（均為P＜0.01）。CA組中心電圖有假性梗死波形的19例（31.1%），與健康組對比具有統(tǒng)計學差異（31.1%比0，P＜0.01），與高血壓和HCM組對比差異無統(tǒng)計學意義（31.1%比7.7%、31.1%比5.9%，均為P＞0.05）。CA組中胸導聯(lián)表現為R波進展不良發(fā)生率高于高血壓組和健康組（47.5%比11.8%，47.5%比11.6%，均為P＜0.01）。與HCM或高血壓組比較，CA組所有導聯(lián)的QRS波電壓值均較低（P＜0.01），與健康組比較，CA組QRS波電壓值除aVL、V2導聯(lián)外，其他導聯(lián)電壓均低（均為P＜0.01）；CA組SV1+RV5和SV1+RV6均明顯低于其他3組（均為P＜0.01）。

2.3超聲資料統(tǒng)計結果

見表3。CA組左室舒張末內徑（LVEDD）小于HCM組和健康組（均為P＜0.01）。CA組左室收縮末內徑（LVSED）與HCM組和高血壓組無差別（均為P＞0.05）。CA組LVEF小于其他3組（均為P＜0.05）。CA組左房收縮末內徑小于HCM組（P＜0.01），大于健康組（P＜0.01），但是3組之間左房增大的發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。CA組雙房增大的發(fā)生率明顯大于其他3組（均為P＜0.01）。CA組室間隔厚度及左室后壁厚度和高血壓組無差別（均為P＞0.05），大于健康組（P＜0.01），CA組室間隔厚度小于HCM組（P＜0.01），CA組左室后壁厚度大于HCM組（P＜0.01）。A組左心質量明顯低于HCM組和高血壓組（均為P＜0.05），而明顯大于健康組（P＜0.01）。CA組42例（68.9%）有不同程度的心包積液，以中少量心包積液為主。

表3　超聲心動圖結果比較

2.4心電圖及超聲心動圖指標的聯(lián)合

見表4。表4總結了4組人群心電圖上Ⅰ、aVL和V5、V6導聯(lián)R波分別與左室后壁和室間隔的比值。與HCM及高血壓組比較，Ⅰ、aVL和V5、V6導聯(lián)R波與左室后壁比值，Ⅰ、aVL導聯(lián)R波和室間隔的比值均較低，均有統(tǒng)計學差異（均為P＜0.01）。與健康組比較，Ⅰ、V5、V6導聯(lián)R波與左室后壁或室間隔比值均低于健康組（均為P＜0.01）。

表4　心電圖與超聲心動圖比較（）

表4　心電圖與超聲心動圖比較（）

注：與HCM組比較，aP＜0.05；與高血壓組比較，bP＜0.05；與對照組比較，cP＜0.05；IVS：室間隔厚度；LVPW：左室后壁厚度；RV5（6）：RV5與RV6的平均值；LVmass的單位為kg

指標CA組HCM組高血壓組對照組例數61131743 RⅠ/LVPW0.195±0.176abc0.922±0.5950.772±0.3380.590±0.357 RaVL/LVPW0.173±0.177ab0.700±0.6600.449±0.2990.274±0.355 RV5/LVPW0.421±0.357abc1.770±1.0971.454±0.6601.698±0.702 RV6/LVPW0.360±0.303abc1.360±0.7881.060±0.6301.460±0.624 RⅠ/IVS0.200±0.188abc0.532±0.2670.760±0.3190.604±0.340 RaVL/IVS0.176±0.179ab0.416±0.3730.437±0.2910.275±0.335 SV1+RV5（6）/LVmass（mV/kg）5.490±3.481abc8.767±5.02913.101±7.20017.177±6.318

將HCM和高血壓組共30例合為一組（非CA組），應用ROC曲線及曲線下最大面積，得出各導聯(lián)電壓，及電壓與室壁厚度比值等各參數診斷CA的最佳診斷界值及敏感度和特異度（圖1，表5），其中RⅠ/LVPW曲線下面積最大，當RⅠ/LVPW＜0.36時，其診斷CA的敏感度和特異度最好，分別達到96.7%和88.5%。

圖1　各參數診斷CA的ROC曲線及曲線下最大面積

表5　各參數診斷CA的最佳診斷界值及敏感度和特異度

3　討論

心肌淀粉樣變診斷的金標準是心肌活檢剛果紅染色提示淀粉樣物質存在，但心肌活檢屬有創(chuàng)且昂貴的檢查，心電圖和超聲心動圖作為成熟而重要的心血管檢查技術，對于心肌淀粉樣患者的診斷具有重要的臨床價值，本研究首次表明CA患者12導聯(lián)電壓、胸導聯(lián)及肢導聯(lián)最高電壓均低于HCM及高血壓患者，絕大部分導聯(lián)電壓、胸導聯(lián)及肢導聯(lián)最高電壓低于健康人，當RⅠ/LVPW＜0.36時，其診斷CA的敏感度和特異度最佳。

Murtagh等［6］研究在127例心臟活檢證實的AL型CA患者中，心電圖低電壓（肢導聯(lián)QRS波群≤0.5 mV或胸導聯(lián)QRS波群≤1.0 mV）和假性梗死波形分別為46%和47%，此外心律失常包括不同程度的房室傳導聯(lián)阻滯、室內傳導聯(lián)阻滯、室性心動過速，房顫或房撲占20%，符合心電圖左室肥厚標準的有20例（16%），但其中有6例患者有高血壓史。本研究CA組60.7%存在肢導聯(lián)低電壓，31.1%有假性梗死波形，47.5%有胸導聯(lián)R波進展不良，表明這三種心電圖表現在CA較常見，在臨床上需引起注意。本組CA患者的房顫發(fā)生率與HCM及高血壓無差別，因此臨床上房顫的病因中應考慮CA的可能，淀粉樣物質沉積在心房會造成心房功能異常，即使在竇性心律的情況下仍可導致心房血栓，尸檢或心臟移植獲得的淀粉樣變心臟血栓存在達33%［7］，因此CA患者合并房顫，其發(fā)生心原性栓塞事件的風險更高。

本研究表明CA組除了肢導聯(lián)低電壓發(fā)生率高外，所有12導聯(lián)的電壓均低于HCM和高血壓，除aVL及V2導聯(lián)外，其他導聯(lián)的電壓低于健康組，而CA室壁增厚與高血壓患者相似，且后壁厚于HCM組，CA患者這種獨特的電壓/厚度不匹配特點是淀粉樣蛋白存積心肌所致，可區(qū)別于HCM和高血壓。同時也表明即使患者心電圖不符合肢導聯(lián)低電壓診斷標準，其所有12導聯(lián)電壓、肢導聯(lián)或胸導聯(lián)最大電壓均低于左室肥厚為表現的其他常見心血管病，此對臨床CA的診斷和鑒別診斷有重要參考意義。

超聲心動圖是診斷心肌淀粉樣變首選的非侵入性檢查手段。淀粉樣物質浸潤心肌導致了心肌回聲的增強，常被描述為“顆粒狀閃光點”［8］。Klein等［9］研究發(fā)現左室肥厚并左室舒張功能下降是CA最早的超聲心動圖異常表現，尤其是左室限制性舒張功能障礙，有時合并右室舒張功能異常。在本研究中超聲心動圖表現為顆粒狀回聲增強占29.5%，與其他研究相似。本研究中CA組中左室限制性舒張功能障礙（E/A＞2）占近1/3，LVEF亦低于其他3組，且與其他3組比較，CA組左室舒張末內徑偏小而收縮末徑稍大或無差別，這反映了淀粉樣變心肌病的心室重塑特點，即左室肥厚而不擴張，但左室舒張功能降低，同時收縮功能正常低值或下降，這是心肌淀粉樣變的病理特點所致，淀粉樣物質在心肌細胞間的沉積導致心肌細胞間黏性增大，心臟順應性降低，表現為典型的“僵硬心臟綜合征”。Morner等［10］研究表明CA患者中左室表現為均勻性的增厚，不成比例的室間隔增厚并不常見，且室壁厚度也很少超過18 mm。而與CA患者比較，HCM多呈非對稱肥厚，室間隔明顯厚于左室后壁，左室收縮功能增強；長期高血壓可表現為左室均勻肥厚，繼之左室擴大。從本研究中可見左室肥厚伴心包積液亦是CA區(qū)別于其他疾病的一個重要表現。

Rahman等［8］報道指出左室質量的增大與電壓降低在浸潤性心肌病中是特異性的。臨床上引起心肌質量增大的疾病如高血壓、肥厚型心肌病通常心電圖上電壓正常或明顯增高。Simons和Isner［11］在一項前瞻性研究中發(fā)現，電壓/質量比值比單獨心電圖、超聲心動圖或核素檢查診斷CA更為敏感。Rahman等［8］還發(fā)現結合低電壓（肢導聯(lián)QRS波群電壓＜0.5 mV且胸導聯(lián)QRS波群電壓＜1.0 mV）與室間隔厚度＞1.98 cm診斷淀粉樣變的敏感度和特異度分別為72%和91%，但本研究中CA組中僅有1例符合低電壓合并室間隔厚度＞1.98 cm，因此此診斷標準會低估CA。程中偉等［12］研究納入11例心肌活檢的CA及9例非CA心肌病，提出聯(lián)合心電圖和超聲心動圖，以SV1+RV5（6）＜1.2 mV以及RⅠ/LVPW＜0.4，RV5（6）/LVPW＜0.7的標準來預測原發(fā)性CA，其敏感度和特異度及陽性預測值、陰性預測值均可達到89%以上。本研究中CA組SV1+ RV5（6）與左室質量比值較其他3組明顯減小，與Simons和Isner研究一致。本研究中將高血壓和肥厚型心肌病共30例患者統(tǒng)歸為非淀粉樣變心肌肥厚疾病，對比61例CA組患者的上述指標發(fā)現，RⅠ/ LVPW＜0.36其診斷的敏感度和特異度均較高，分別為96.7%和88.5%，RV5/LVPW＜0.44敏感度高，RV6/LVPW＜0.78特異度最高，而SV1+RV5（6）＜1.68 mV在本研究中其診斷敏感度和特異度均能達到80%以上，因此心電圖電壓與左室壁厚度比值的各種參數對診斷CA具有很好的臨床價值，可作為臨床提示CA的有用指標。

本研究局限性為回顧性研究，且高血壓組和肥厚型心肌病組樣本量相對偏小，只有少部分CA患者經心肌活檢證實。

本研究表明心電圖檢查和超聲心動圖檢查參數結合，對心肌淀粉樣變的輔助診斷和鑒別診斷有很好的臨床價值，RⅠ/LVPW具有很高的敏感度和特異度。

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Diagnostic value of combined indexes of electrocardiography and echocardiography in cardiac amyloidosis

Ji Jin，Fang Ligang，Fang Quan.Department of Cardiology，Peking Union Medical College Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Fang Ligang.Email：fanglgpumch@sina.com

Objective To investigate the diagnostic value of combination of electrocardiography（ECG）and echocardiography（ECHO）in patients with cardiac amyloidosis（CA）.Methods A total of 61 patients diagnosed with CA in Peking Union Medical College hospital from 2006 to 2013 were included.13 patients with hypertrophic cardiomyopathy（HCM），17 with hypertension（HTN）and 43 healthy cases were enrolled as control groups.The ECG and ECHO characteristics of these cases were analyzed.Results Incidence of low voltage of limb leads was significantly higher in CA group compared with other three groups（60.7%vs.0%，all P＜0.01）.Incidence of poor progress of R wave in chest leads in CA group was significantly higher than HTN and health groups（47.5%vs.11.8%，47.5%vs.11.6%，both P＜0.01）. Patients in CA group had the poorest left ventricular ejection fraction［（54.31%±15.00%）vs.（69.55% ±10.50%），（54.31%±15.00%）vs.（63.82%±9.80%），（54.31%±15.00%）vs.（69.07%±5.88%），all P＜0.01］.The septal left ventricular wall thickness was significantly lower in CA group than in HCM group［（13.40±2.47）mm vs.（18.00±5.65）mm，P＜0.01］.The posterior left ventricular wall thickness was significantly higher in CA group than in HCM group［（13.45±2.19）mm vs.（10.88± 3.05）mm，P＜0.01］.No significant difference between CA and HTN groups for the septal and posterior left ventricular wall thickness［（13.40±2.47）mm vs.（14.05±3.05）mm，（13.45±2.19）mm vs.（14.00 ±2.58）mm，both P＞0.05］.The voltages in all 12 leads ECG and the combined indexes of ECG and ECHO parameters，including the ratio of RⅠ/LVPW，RaVL/LVPW，RV5/LVPW，RV6/LVPW as well as RⅠ/ IVS，RaVL/IVS，were significantly lower in CA group than in HTN and HCM groups（all P＜0.01）.The ROC curve analysis showed RⅠ/LVPW had the maximum area and the ratio of RⅠ/LVPW＜0.36 had the optimal sensitivity of 96.7%and specificity of 88.5%.Conclusions Combined indexes of ECGs and ECHOs play an important role in the diagnostic and differential diagnosis of CA.The ratio of RⅠ/LVPW＜0.36 has the optimal sensitivity and specificity.

Cardiomyopathies； Amyloidosis； Cardiac amyloidosis； Electrocardiography；Echocardiography

2014-11-15）

（本文編輯：周白瑜）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.011

100730中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院心內科

方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com