國建萍 王玉堂 單兆亮 時向民 郭紅陽 林琨

心臟再同步化治療術(shù)后脈沖發(fā)生器電池提前耗竭原因分析

國建萍 王玉堂 單兆亮 時向民 郭紅陽 林琨

目的 分析心臟再同步化-心臟復律除顫器（CRT-D）脈沖發(fā)生器電池提前耗竭的可能原因。方法 回顧2005年1月至2009年12月于我院行CRT-D治療的33例患者的臨床及起搏器程控資料，并對5例（15.2%）出現(xiàn)脈沖發(fā)生器電池提前耗竭的患者資料進行分析。結(jié)果 5例患者均為男性，平均年齡55歲，所使用的起搏器型號分別為Medtronic InsyncⅢMarquis 7279（1例），InsyncⅢMarquis protect 7285（2例）和St Jude Epic+HF-V350（2例）；使用年限分別為33、44、35、41和47個月；起搏模式分別為VVI、DDD、DDD、DDD和DDD；心室起搏比例分別為99%、99%、93%、86%和96%；左心室輸出電壓（脈寬）分別為4.0 V（0.4 ms）、3.5 V（0.6 ms）、3.5 V（0.4 ms）、5.0 V（0.4 ms）和5.0 V（0.7 ms）。5例患者的電擊治療次數(shù)分別為4、16、33、6和0次。結(jié)論 CRT-D脈沖發(fā)生器電池提前耗竭并不少見。因脈沖發(fā)生器壽命受多種因素的影響，故導致其電池提前耗竭的原因也多樣。CRT-D術(shù)后定期隨訪，在保證安全的前提下，盡可能減少輸出電壓，降低心率，減少放電治療，以延長脈沖發(fā)生器的使用壽命。

心臟再同步化治療； 心臟起搏器，人工； 除顫器，植入型； 電池提前耗竭

隨著心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）適應(yīng)證的拓寬及生活水平的提高，三腔起搏器即心臟再同步化治療-心律復律除顫器（cardiacresynchronizationtherapydefibrillator，CRT-D）的植入量日益增加。眾所周知，CRT需要90%以上的雙心室起搏，才能保證其同步化治療效果，且左心室電極的閾值往往偏高；因此，CRT-D的使用年限明顯低于單、雙腔植入式心律復律除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）［1］。同時，如果CRT-D術(shù)后出現(xiàn)頻繁放電，會進一步大大降低其使用年限。影響脈沖發(fā)生器壽命的因素較多，除上述因素外，還包括起搏模式和頻率、電極阻抗和信息存儲等。起搏器如果出現(xiàn)電池提前耗竭，會增加手術(shù)幾率。而二次手術(shù)或多次手術(shù)，又增加了起搏器感染的風險，進而帶來一系列問題，給患者及家屬帶來巨大的精神及經(jīng)濟負擔［2］。我們旨在通過回顧CRT-D脈沖發(fā)生器電池提前耗竭患者的資料，分析其可能原因。

1　對象和方法

1.1研究對象

回顧性分析2005年1月至2009年12月于解放軍總醫(yī)院行CRT-D治療的患者33例。年齡45～85歲，平均（58.1±11.6）歲。其中男性28例（84.85%），女性5例（15.15%）。均為在我院成功植入CRT-D，且長期隨訪的患者；排除標準：CRT-D手術(shù)不成功，患者不能長期隨訪和（或）隨訪資料不完整。

1.2研究方法

患者的臨床資料包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、合并疾病以及CRT-D適應(yīng)證、型號等，于我院病案室調(diào)取病歷獲得?；颊叩拈L期隨訪資料包括CRT-D起搏百分比、電極阻抗、輸出電壓、電池電量、除顫次數(shù)等，于我院電生理中心保存并獲取。

2　結(jié)果

2.1所有患者資料概況

33例行CRT-D治療的患者中，缺血性心肌病9例（27.3%），擴張型心肌病24例（72.7%）。13例（39.4%）患者合并糖尿病；21例（63.6%）合并高血壓；12例（36.4%）合并心房顫動。

CRT-D植入適應(yīng)證中，ICD為二級預(yù)防10例（30.3%），為一級預(yù)防23例（69.7%）。所使用的型號分別為美敦力公司的INSNYCⅢPROTECT 7285（7例），INSYNC SENTRY 7298（9例），Concerto C174WK（5例），INSYNCⅢMarquis 7279（1例）；圣尤達公司的Epic HF-V 350（9例），Promote 3107-36（1例），AtlasⅡ+HF V-367（1例）。起搏模式分別為DDD 29例，VVI 4例。腔內(nèi)心電圖的預(yù)存儲功能均為出廠設(shè)置。

隨訪時間2～84個月，平均（56.6±16.4）個月，隨訪期間，12例患者（包括5例電池提前耗竭患者）已更換脈沖發(fā)生器，14例患者發(fā)生≥1次成功的電除顫。33例患者中2例患者在電池耗竭前死亡。

2.2電池提前耗竭的患者資料

5例患者的脈沖發(fā)生器出現(xiàn)電池提前耗竭，均為男性，年齡38～69歲。脈沖發(fā)生器的使用年限為34～46個月，平均（41.3±5.3）個月。

例1：男性，62歲，臨床診斷：擴張型心肌病、持續(xù)性心房顫動、完全性左束支傳導阻滯、室性心動過速、心功能3級（NYHA分級）。于2008年3月行CRT-D治療，植入起搏器型號為Medtronic InsyncⅢMarquis 7279。術(shù)中誘發(fā)心室顫動并給予30 J除顫1次。術(shù)后給予VVI模式，頻率為75次/min，右心室及左心室的輸出電壓（脈寬）分別為2.5 V（0.4 ms）和3.0 V（0.4 ms），阻抗分別為424 Ω和383 Ω，起搏百分比＞99%。2009年6月患者于休息時出現(xiàn)自發(fā)性心室顫動，CRT-D給予正確識別，并給予30 J電除顫共3次。2011年1月患者常規(guī)隨訪時發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器電池耗竭（end of life，EOL），立即給予脈沖發(fā)生器更換手術(shù)，因電極參數(shù)良好，未更換雙心室電極，將心房電極曠置，術(shù)后出現(xiàn)囊袋血腫，局部抽吸后血腫吸收?；颊吣壳耙话闱闆r良好。

例2：男性，69歲，臨床診斷：缺血性心肌病、陣發(fā)性心房顫動、心功能3級（NYHA分級）。于2008年10月行CRT-D治療，植入起搏器型號為St Jude Epic+HF-V 350，術(shù)后給予DDD模式。隨訪期間，患者頻繁出現(xiàn)電擊治療，根據(jù)存貯的腔內(nèi)心電圖顯示，由于心房顫動導致的快心室率，心率可大于220次/min，導致了ICD將心房顫動誤識別為心室顫動，觸發(fā)放電治療。給予患者增加胺碘酮、倍他樂克劑量等治療，未能控制心房顫動發(fā)作時的心室率，仍間斷有心房顫動伴快心室率的發(fā)作，并導致電除顫治療。2012年6月，患者常規(guī)隨訪時發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器已到達EOL，多次隨訪記錄顯示ICD共電擊治療16次，給予更換脈沖發(fā)生器，并擬擇期行房室結(jié)射頻消融術(shù)。

例3：男性，45歲，臨床診斷：擴張型心肌病、完全性左束支傳導阻滯、心功能3級（NYHA分級）。于2009年12月行CRT-D治療，植入起搏器型號為St Jude Epic+HF-V 350。術(shù)后給予DDD模式，頻率60次/min，起搏百分比為心房1%、心室97%。右心房、右心室及左心室的輸出電壓分別為2.5 V（0.5 ms），2.5 V（0.5 ms）及3.75～5.0 V（0.6 ms），阻抗分別為530 Ω、510 Ω和750 Ω。隨訪期間患者共出現(xiàn)6次電轉(zhuǎn)復及除顫，其中3次為低能量轉(zhuǎn)復，均為6 J的能量；2次為15 J低能量除顫；1次為30 J電除顫。2013年5月，患者常規(guī)隨訪時發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器達EOL，立即給予更換脈沖發(fā)生器。

例4：男性，38歲，臨床診斷：擴張型心肌病、心功能3級（NYHA分級）。于2009年2月行CRT-D治療，植入起搏器型號為Medtronic InsyncⅢMarquis protect 7285，術(shù)后給予DDD模式。術(shù)后3個月隨訪時，發(fā)現(xiàn)左心室電極微脫位，導致左心室電極閾值由術(shù)中1.6 V（脈寬0.4 ms）升高至3.0 V（0.4 ms），故將左心室輸出電壓設(shè)定為5.0 V（0.4 ms）。隨訪中未出現(xiàn)電轉(zhuǎn)復或除顫治療。2013年1月，患者定期隨訪時發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器到達EOL，給予更換脈沖發(fā)生器。

例5：男性，61歲，臨床診斷：缺血性心肌病、心功能3級（NYHA分級）。于2009年1月行CRT-D治療，植入起搏器型號為Medtronic InsyncⅢMarquis protect 7285，術(shù)后給予DDD模式。2010年1月患者勞累后出現(xiàn)心室顫動，CRT-D放電1次。2011年9月，患者因“機械性腸梗阻”于外院治療，術(shù)后插胃管操作中，患者出現(xiàn)心房顫動伴快心室率，CRT-D發(fā)生誤放電33次。2012年2月，患者隨訪時發(fā)現(xiàn)脈沖發(fā)生器到達EOL，給予更換脈沖發(fā)生器。

5例患者臨床資料、起搏器植入、程控和脈沖發(fā)生器電池提前耗竭情況見表1。

表1　CRT-D脈沖發(fā)生器電池提前耗竭患者的臨床資料

3　討論

在本研究回顧的33例行CRT-D治療的患者中，有15.2%的患者出現(xiàn)電池提前耗竭，與既往Steven等［3］的研究結(jié)果相似，其為12.1%的ICD植入患者出現(xiàn)電池提前耗竭。

Schaer等［4］的研究指出，ICD的使用年限與起搏模式、起搏百分比、植入年代等有關(guān)。起搏比例越高，電池壽命越短。起搏器的預(yù)估使用壽命是在特定的輸出電壓及電極阻抗下計算得出的。影響CRT-D使用壽命的因素較多，包括起搏頻率、電壓或脈寬、起搏比例、充電頻率、起搏阻抗、使用EGM預(yù)存功能或Holter遙測功能等［5］。目前各生產(chǎn)廠家的CRT-D商業(yè)擔保年限統(tǒng)一為4年，與普通起搏器不同，CRT-D的使用年限較短。CRT-D要求雙室起搏比例大于90%才能達到CRT治療的效果，因此，CRT-D較一般的單、雙腔ICD的壽命明顯縮短。27%CRT-D患者出現(xiàn)電池提前耗竭［1］。據(jù)報道，美敦力公司的ICD使用壽命最長［4］，明顯長于其他廠家如圣尤達、Guidant公司，單腔ICD明顯長于雙腔ICD及CRT-D的使用壽命。

本研究中5例電池提前耗竭的患者中，3例為美敦力公司產(chǎn)品，其中1例為持續(xù)心房顫動，為改善患者心力衰竭癥狀，給予了較高的基線起搏頻率75次/min，起搏比例為99%，隨訪中未出現(xiàn)頻繁放電?？紤]電池的提前耗竭與較高的起搏頻率有關(guān)。給予更換脈沖發(fā)生器后，將起搏頻率調(diào)至70次/min，患者無心力衰竭癥狀，同時減少了耗電；2例起搏器為St Jude Epic+HF-V350的患者，其中1例患者因術(shù)后左心室電極發(fā)生微脫位，閾值升高，給予較高的左心室電壓（輸出：5.0 V，脈寬：0.4 ms），雖然患者在隨訪中未出現(xiàn)電擊治療，仍然在46個月時出現(xiàn)了電池耗竭。近年研制出的左心室四極導線，由于有不同的起搏向量組合，導線可置于更遠端以保持穩(wěn)定，且不會因高閾值而需要再次手術(shù)干預(yù)［6］。

5例電池提前耗竭患者中，3例為ICD頻繁放電所致。1例患者隨訪中共出現(xiàn)6次電轉(zhuǎn)復及除顫，其中3次為竇性心動過速，因其頻率超過180次/min，ICD將其識別為心室顫動，患者于清醒狀態(tài)下發(fā)生了誤放電，后將心室顫動識別頻率調(diào)整至200次/min后，未再出現(xiàn)誤放電；1例患者為缺血性心肌病合并陣發(fā)性心房顫動，心房顫動發(fā)作時有較快的心室率，導致ICD誤放電；1例患者在行胃管插入操作中，出現(xiàn)心房顫動伴快心室率，導致3 h內(nèi)ICD誤放電33次。ICD誤放電本身可導致患者死亡風險增加。對于心房顫動伴快心室率患者，當藥物治療效果不佳，并導致ICD頻繁誤放電時，應(yīng)采取更為積極的治療如心房顫動的射頻消融、房室結(jié)消融術(shù)等，避免或減少誤放電，延長ICD的壽命，并可改善患者的預(yù)后。

我們的研究顯示CRT-D術(shù)后出現(xiàn)電池提前耗竭并不少見，提示延長脈沖發(fā)生器壽命的重要性及迫切性，CRT-D的電池壽命可能成為未來CRT-D選擇的重要條件。ICD頻繁放電、左心室電極高閾值等對CRT-D電池使用年限造成巨大影響。導致CRT-D電池提前耗竭的原因較多，針對每位患者，加強術(shù)后的隨訪，在保證其安全的前提下，盡可能地減少ICD放電，降低輸出電壓，以延長起搏器壽命，盡可能地延長ICD壽命。本研究的不足在于例數(shù)偏少，且是回顧性分析，可能會對結(jié)果造成一定的影響。由于我國目前各中心CRT-D植入量偏小，今后可聯(lián)合多個中心，進行前瞻性研究，其結(jié)果可能會對CRT-D在臨床中的應(yīng)用有更好的指導作用。

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Analysis of possible reasons of premature battery depletion in patients implanted with cardiac resynchronization therapy-defibrillator device

Guo Jianping1，Wang Yutang2，Shan Zhaoliang1，Shi Xiangmin1，Guo Hongyang1，Lin Kun1.1 Department of Cardiology，Chinese People's Liberation Army General Hospital，Beijing 100853，China；2 Cardiology Department of South Building

Wang Yutang，Email：wyt301@sina.com

Objective To analyze the possible reasons of premature battery depletion in patients implanted with cardiac resynchronization therapy-defibrillator（CRT-D）device.Methods All patients with CRT-D device implanted between 2005 and 2009 at the People's Liberation Army General Hospital were followed up.All patients with premature battery depletion were studied further.Results Five cases（15.2%，mean age 55 years）with premature battery depletion were identified among 33 patients implanted with CRT-D device.The longevity of 5 premature depletion devices were as follows：33，44，35，41 and 47 months（median 40 months）.The pacing mode were VVI，DDD，DDD，DDD and DDD，and percentage of ventricular pacing were 99%，99%，93%，86%and 96%.The output of left ventricular lead were 4.0 V（0.4 ms），3.5 V（0.6 ms），3.5 V（0.4 ms），5.0 V（0.4 ms）and 5.0 V（0.7 ms）.Among the above patients，two suffered from frequent inappropriate shocks.Conclusions The incidence of premature battery depletion is 15.2%in patients implanted with CRT-D device in our center.No common mechanism has been identified for this failure.Close monitoring of battery voltage and individual parameter alteration are required in patients with these devices.

Cardiac resynchronization therapy； Pacemaker，artificial； Defibrillators，implantable； Premature battery depletion

2014-04-08）

（本文編輯：譚瀟）

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.01.010

100853北京，解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科（國建萍、單兆亮、時向民、郭紅陽、林琨），南樓心內(nèi)科（王玉堂）

王玉堂，電子信箱：wyt301@sina.com