梁宇峰++++++楊鎰宇

[摘要] 目的 總結(jié)分析危重癥手足口?。℉FMD）患兒的臨床表現(xiàn)特點，研究早期干預(yù)治療措施。 方法 選擇2011年8月～2014年1月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童醫(yī)院院區(qū)收治的118例危重癥HFMD患兒作為研究對象，回顧性分析所有患兒的臨床表現(xiàn)特征，對其進行血生化、血常規(guī)、心電圖、胸片、頭顱MRI或CT、EEG、腦干聽覺誘發(fā)電位檢查（BAEP）等輔助檢查，以及積極的早期干預(yù)治療措施，必要時給予機械通氣；隨訪1年，觀察并記錄其轉(zhuǎn)歸情況。 結(jié)果 危重癥HFMD臨床特征：大部分患兒年齡小于3歲，發(fā)熱嚴(yán)重；神經(jīng)系統(tǒng)病癥方面，主要表現(xiàn)有：精神差、肢體震顫、煩躁和驚跳，伴隨高血糖和高血壓等現(xiàn)象；BAEP和頭顱MRI檢查表現(xiàn)異常；110例患兒需給予呼吸機機械通氣治療。轉(zhuǎn)歸率為89.0%（105/118），隨訪1年后，好轉(zhuǎn)患兒均未發(fā)現(xiàn)顯著的智力衰退、肢體癱瘓或者繼發(fā)性癲癇；13例患兒死亡，其中2例為家屬放棄治療。 結(jié)論 嚴(yán)密觀察HFMD患兒的病情變化過程，通過對患兒的臨床表現(xiàn)特點歸納分析及施行相關(guān)的輔助檢查，及早識別該疾病的高危因素并采取積極的早期干預(yù)治療措施，對縮減危重癥HFMD患兒嚴(yán)重后遺癥、最大限度降低致殘率和死亡率，以及改善其預(yù)后起著關(guān)鍵作用。

[關(guān)鍵詞] 危重癥；手足口??；兒童；臨床特征；腦干聽覺誘發(fā)電位

[中圖分類號] R725.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）10（b）-0059-04

Analysis of clinical feature of 118 children with critical illness hand foot and mouth disease

LIANG Yufeng YANG Yiyu

Children's Hospital District， Guangzhou Women and Children's Medical Center， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To explore clinical features and treatment protocols of children with critical hand foot and mouth disease （HFMD）. Methods 118 patients with HFMD who were treated in Children's Hospital District of Guangzhou Women and Children's Medical Center from August 2011 to January 2014 were chosen as research objects. Their symptomatic features were analyzed retrospectively. A lot of auxiliary examinations including blood routine， blood biochemistry， chest film， electrocardiogram， cranial MRI or CT， EEG， BAEP were carried among the research objects. They were treated with positive early intervention measures and given mechanical ventilation when necessary. The long outcomes were observed and recorded for 1 year. Results The clinical features of critical HFMD： most of the patients aged under three and had high fever； they had neurological manifestations like limbs tremor， short of vigour， dysphoria and pavor and often accompanied with increased blood glucose and blood pressure， pulmonary edema and pulmonary hemorrhage； BAEP and cranial MRI showed abnormal； 110 patients received mechanical ventilation. 105 cases were cured or discharged from hospital with improvement with obsolete mental retardation， secondary epilepsy and limb paralysis after 1 year follow-up. Of 13 death cases， 2 cases of patients died from withdrawing breathing machine because their family members gave up treatment. Conclusion The changes of condition in children with HFMD should be closely monitored. Analyzing of the symptomatic characteristics of patients and related auxiliary examination is helpful for identify the high risk factors of children with critical HFMD and take positive early intervention measures. All these have critical effect on reducing severe sequela of children with critical HFMD， decreasing disability rate and death rate to the upmost and improving the prognosis.

[Key words] Critical illness； Hand-foot-mouth disease； Children； Clinical feature； Brainstem auditory evoked potential

致病源復(fù)雜多變的兒童傳染病——手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD），常由多種腸道病毒感染所致，致病人群年齡段一般落在嬰幼兒階段，臨床癥狀主要有三方面顯著特征，即高熱反應(yīng)、四肢末端水皰樣皮疹和口腔潰瘍性皰疹。絕大多數(shù)患有HFMD的小孩為輕度癥狀患者，少部分會轉(zhuǎn)化為呼吸道感染、腦炎、心肌炎，甚至有個別患兒病情加速惡化，出現(xiàn)危重癥，最終導(dǎo)致死亡。國內(nèi)外對兒童危重癥HFMD的報道較少，對此領(lǐng)域的臨床數(shù)據(jù)分析還不夠充分。因此，盡早掌握危重癥HFMD患兒的高危因素，加深對該疾病的臨床特征的分析歸納，并采取早期預(yù)防措施和干預(yù)治療手段，對最大程度地減少后遺癥、大幅降低死亡率有著舉足輕重的作用和意義。為此，筆者選擇2011年8月～2014年1月于廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡稱“我院”）兒童醫(yī)院院區(qū)收治的118例危重癥HFMD患兒作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，對其分別進行血常規(guī)和病原學(xué)檢查等多項常規(guī)和輔助檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的積極的治療措施，治療和轉(zhuǎn)歸結(jié)果理想，進一步證實及早對危重癥HFMD患兒的高危因素采用積極干預(yù)的重大意義，為該領(lǐng)域的臨床研究提供大量數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，具相當(dāng)?shù)目蒲袆?chuàng)新性?，F(xiàn)將研究結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2014年1月我院兒童醫(yī)院院區(qū)收治的118例危重癥HFMD患兒作為研究對象。其中，男90例，女28例；發(fā)病年齡4個月～8歲，平均（2.8±0.6）歲；其中≤3歲97例，>3～<5歲14例，≥5.0歲7例；臨床表現(xiàn)方面：均有發(fā)熱反應(yīng)，熱程2～18 d，平均（7.2±2.90） d，其中高熱患兒78例，中度發(fā)熱患兒35例，低熱患兒5例；均有皮疹現(xiàn)象，皮疹分布情況如下：手口足部均有的42例，手足口和膝部均有的6例，手足口、臀部和膝部均有的33例，手足口、臀部均有的24例，手足、臀部和軀干部均有的3例，手足口和軀干均有的6例，口部和肘部均有的2例，單純是足部分布的2例；皮疹性狀方面：均為近圓形的皰疹，皰內(nèi)液體較少，周邊伴發(fā)炎性紅暈，口腔黏膜有小潰瘍或皰疹。另外，重疊癥狀可按重復(fù)計算，其他癥狀、體征及其相應(yīng)病例數(shù)為：精神差和驚跳各為45例，煩躁65例，抽搐33例，嗜睡11例，嘔吐58例，頭痛和強迫頭位各7例，顱神經(jīng)受累和眼球震顫各為12例，右側(cè)偏癱3例，肌張力增高和降低分別為55例和8例，肢體無力39例，雙膝反射亢進和減弱各為61例和5例；血壓升高40例，末梢循環(huán)不良（毛細(xì)血管充盈時間>3 s）62例；呼吸節(jié)律不規(guī)則（包括呼吸加速或過緩）115例，肺出血和肺水腫各32例和16例。所有患兒家屬均自愿接受本研究中各項檢查，并簽署自愿承諾書，本研究符合廣州市醫(yī)學(xué)倫理委員會相關(guān)要求。

1.2 治療方法

回顧性分析本次研究中所有患兒的臨床特征資料，并對其進行血常規(guī)、血糖、胸片、心電圖、腦電圖、心功酶等多項常規(guī)檢查，以及頭顱CT或MRI、腦脊液、經(jīng)顱腦血流多普勒、腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，甚至病原學(xué)等輔助檢查，根據(jù)上述檢查結(jié)果采取相應(yīng)治療，治療方案如下：靜脈注射丙種球蛋白和甲基潑尼龍，前者每次劑量為1 g/kg、每天2次，后者每次劑量為20 mg/kg、每天1次，療程為5 d。值得注意的是，遇循環(huán)不良情況下可靜脈滴注劑量為20 mL/kg的生理鹽水作擴充血容量用，然后每隔20 min靜脈注射1次東莨菪堿，劑量為0.08 mg/kg；顱內(nèi)高壓患兒給予靜脈注射甘露醇1次/3h，劑量為1 g/kg，必要時加以呋塞米和白蛋白注射液。整個治療過程施加物理降溫、鎮(zhèn)靜，加強護理，同時計算24 h的液體進出量，仔細(xì)觀察并詳細(xì)記錄全部患兒的生命體征和檢查結(jié)果，必要時給予呼吸機機械通氣；隨訪1年，觀察并記錄其轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2008年版的《手足口病預(yù)防控制指南》指導(dǎo)原則，針對循環(huán)功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸障礙的發(fā)生情況，以及患兒血常規(guī)和血糖的檢查結(jié)果，腦脊髓磁共振、腦電圖、腦脊液、胸部X線和超聲心動圖的輔助檢查結(jié)果是否出現(xiàn)異常等因素，將本研究中“危重癥病例”的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義如下：①呼吸困難且短促；②患者出冷汗且面色蒼白，心率呈現(xiàn)與發(fā)熱程度不對應(yīng)的變速；③末梢循環(huán)不良。凡是具有上述三項中的一項者即收入ICU救治。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)檢查結(jié)果

所有患兒均完成各項治療時血常規(guī)、血糖、心功酶、肌鈣蛋白等四項常規(guī)檢查結(jié)果如表1所示。

2.2 輔助檢查結(jié)果

所有患兒均完成各項治療時腦脊液等八項輔助檢查項目結(jié)果詳見表2。

2.3 病原學(xué)檢查

檢查方法主要包括兩種：采集糞便和咽拭子，77例患兒的腦脊液標(biāo)本以腸道病毒作引物進行Rt-PCR分析，結(jié)果發(fā)患者標(biāo)本陽性率為61.0%（47/77）。

2.4 治療與轉(zhuǎn)歸情況

本研究全部患兒中，110例行氣管插管呼吸機機械通氣，原因如下：①喉梗阻（3例）；②中樞性呼吸衰竭（69例），③肺出血和肺水腫（分別為22例和5例）；④頑固性休克復(fù)蘇不理想（41例）。同時，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：②、③和④癥狀兼有其中兩項者共有14例；三項均有者8例。

轉(zhuǎn)歸情況：經(jīng)過積極治療后，本研究的105例患兒痊愈或好轉(zhuǎn)出院，轉(zhuǎn)歸率為89.0%（105/118），好轉(zhuǎn)患兒隨訪1年后均未見顯著的智力衰退、肢體癱瘓或繼發(fā)性癲癇；其余的13例患兒均在治療過程中死亡，其中2例為治療中途由家屬決定主動放棄，離開呼吸機后死亡。

3 討論

3.1 危重癥HFMD盡早采取干預(yù)治療的必要性

HFMD發(fā)病一般集中低于3周歲的年齡段。1998年我國學(xué)者蔣心華等[1]首次發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒A16（又稱為CA16）為HFMD的其中一種致病源。隨后，國外內(nèi)學(xué)者漸漸發(fā)現(xiàn)這種腸道病毒還有諸如4型、5型、9型和10型等亞型[2-3]。另外，其同名B組的2型和5型腸道病毒亦能導(dǎo)致HFMD。直至1969年，腸道埃可病毒71型即EV71得以分離純化，國內(nèi)外相關(guān)研究人員才有了共識：EV71為HFMD的最主要致病源。該病毒危險度極高，除了作為HFMD的觸發(fā)源外，同時其他嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，而并發(fā)癥中又以腦方面的損傷最為常見[2-4]。早在1998年國內(nèi)學(xué)者Huang等[5]對臺灣地區(qū)HFMD高發(fā)季節(jié)的44例臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)感染的患兒進行了詳細(xì)分析，腦干腦炎依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受累程度被劃分為三個等級：Ⅰ級的臨床表現(xiàn)為共濟失調(diào)和肌震顫，不到5%的患兒留下永久損傷后遺癥；Ⅱ級則表現(xiàn)為顱神經(jīng)受累和肌震顫，留下永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的患兒比例上升至20%左右；Ⅲ級則表現(xiàn)為心肺加速衰竭，超過75%的患兒導(dǎo)致死亡，存活兒均留下永久損傷后遺癥。上述分級特點表明，HFMD患兒一旦表現(xiàn)出神經(jīng)系統(tǒng)受累等并發(fā)癥時，病情隨時急轉(zhuǎn)直下且預(yù)后極不理想。因此，筆者認(rèn)為，盡量早地識別危重癥患兒的臨床表現(xiàn)特點，并且對其加以個體化干預(yù)治療，是最大限度地降低危重癥HFMD致殘率和死亡率的至關(guān)重要環(huán)節(jié)。

3.2 本文研究成果及其特點分析

本研究通過對118例危重癥HFMD患兒的臨床特征分析發(fā)現(xiàn)，年齡≤3歲的患兒所占比例大，且13例死亡患兒臨床特征共同點為：①高熱持久不退；②神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括煩躁、精神不振和肢體震顫；③呼吸節(jié)律不齊、心率急速、血壓、血糖偏高且末梢循環(huán)不佳，時長超過3 s的毛細(xì)血管充盈，外周血WBC大于12.0×109/L。因此，結(jié)合上述危重癥病例的臨床特征，筆者認(rèn)為危重癥HFMD病例的早期征象可歸結(jié)為以下9點：①年齡在3歲以下；②高熱持久；③神經(jīng)系統(tǒng)損傷主要包括驚跳、煩躁、精神不振和肢體震顫；④呼吸急促甚至困難，節(jié)律不齊；⑤末梢循環(huán)不良；⑥心率異常增快；⑦高血壓、高血糖；⑧外周血WBC超過正常范圍上限；⑨胸片示肺內(nèi)有滲出性病變。該研究結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者秦金環(huán)等[6]和陳智鋒等[7]相一致。

國外學(xué)者Nolan等[8]發(fā)現(xiàn)，急性肺水腫和心肺失代償?shù)谋举|(zhì)是由于腦干血管舒縮中樞被破壞，觸發(fā)植物神經(jīng)功能紊亂，從而導(dǎo)致肺水腫。從這一個角度上看，盡量早地識別腦干受累，對HFMD患兒的個體化干預(yù)治療和預(yù)后評估相當(dāng)關(guān)鍵。不盡人意的是，盡管MRI檢查定位準(zhǔn)確，但是HFMD患兒的神經(jīng)系統(tǒng)受損后惡化速度實在太快，臨床治療上根本不具備充分的檢查時間，甚至沒有合適的檢查時機。為此，筆者認(rèn)為，分析患兒臨床癥狀的特點，以及通過對相應(yīng)的患兒進行腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位等輔助檢查去識別早期的腦干受損，具有更大的可行性。國內(nèi)學(xué)者陳賢楠等[9]發(fā)現(xiàn)，患兒發(fā)生高血糖或肢體無力即提示腦干病變的開始，戴標(biāo)等[3]和段曇冰[4]則認(rèn)為肢體震顫也是一定程度的腦干受損的提示。

本研究中，筆者觀察到垂直眼球震顫（腦干病變的專屬性病征）、舌肌震顫，以及眼球不能外展等顱神經(jīng)損傷的典型特征，然而此類觀察對臨床醫(yī)師專業(yè)水平和實踐經(jīng)驗的要求略高，實際操作中難以執(zhí)行和推廣。取而代之的是一種重復(fù)性強、準(zhǔn)確度高的神經(jīng)系統(tǒng)電生理檢測方法——腦干聽覺誘發(fā)電位。通過腦干聽覺誘發(fā)電位手段，結(jié)果中出現(xiàn)Ⅲ～Ⅴ波異常即提示腦干受損。本研究中，97例患兒進行了腦干聽覺誘發(fā)電位檢查，結(jié)果異常者有50例，占51.55%，表明該方法檢出率比較高，提示腦干聽覺誘發(fā)電位可作為腦干是否受損的一種可靠篩選手段。

3.3 危重癥HFMD的治療手段探討

目前，危重癥HFMD的治療原則已被國內(nèi)外專家公認(rèn)為：大劑量激素協(xié)同靜脈用丙種球蛋白作沖擊治療、兼顧呼吸循環(huán)作支持治療，以及脫水降顱壓作輔助治療[10-14]。本次研究所有研究對象中，若患兒發(fā)生“2.4項下”四種情況時，筆者立即給予患兒施行呼吸機機械通氣措施。結(jié)果表明，118例患兒中共有110例行呼吸機通氣，除2例家屬主動放棄治療、11例因雙側(cè)肺出血或心功能衰竭死亡外，其余的105例患兒均治愈或好轉(zhuǎn)出院，轉(zhuǎn)歸率高達89.0%；隨訪期為1年，未發(fā)現(xiàn)明顯的智力落后、繼發(fā)性癲癇及肢體癱瘓等后遺癥。研究結(jié)論與國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的報道相吻合[15-18]。

嚴(yán)密觀察HFMD患兒的病情變化過程，通過對患兒的臨床癥狀特點分析以及相關(guān)的輔助檢查，盡早識別危重癥HFMD的高危要素并對患兒施以個性化干預(yù)治療，對最大限度地降低患兒致殘率和死亡率及改善預(yù)后起著關(guān)鍵作用。

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（收稿日期：2015-04-07 本文編輯：任 念）