李　娜　初雪云　修麓璐　朱秀麗.青島大學醫(yī)學院護理學院，山東青島660；.山東省單縣中心醫(yī)院，山東單縣7400；.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東青島660

慢性阻塞性肺疾病患者系統(tǒng)化自我效能干預的效果

李娜1初雪云2修麓璐3朱秀麗1
1.青島大學醫(yī)學院護理學院，山東青島266021；2.山東省單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300；3.青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東青島266021

目的探討系統(tǒng)化自我效能干預方案對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的影響。方法采用“不平衡指數(shù)最小的方法”將2013年4月～2014年10月單縣中心醫(yī)院104例COPD患者隨機分為干預組和對照組，每組各52例。對照組行常規(guī)治療與護理，干預組在此基礎上給予系統(tǒng)化自我效能干預，干預時間為16周。干預前后分別對兩組進行自我效能、肺功能、健康相關生存質(zhì)量（HRQOL）、血氣分析和6 min步行距離（6MWD）比較。結果干預16周后干預組的自我效能、HRQOL總分、動脈氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）、6MWD分別為（43.45±6.84）分、（55.59±25.71）分、（68.28±8.51）mm Hg、（45.14±10.14）mm Hg、（92.82±2.48）%、（274.73±81.29）m，對照組的自我效能、HRQOL總分、PaO2、PaCO2、SaO2、6MWD分別為（40.57±3.43）分、（74.41± 7.63）分、（59.57±10.42）mm Hg、（52.17±11.31）mm Hg、（91.18±2.37）%、（269.29±57.13）m，干預組較對照組明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；干預組患者的肺功能較對照組有所提高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論系統(tǒng)化自我效能干預對提高COPD患者自我效能及健康相關生存質(zhì)量有重要意義。

慢性阻塞性肺疾??；系統(tǒng)化；自我效能；健康相關生存質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以氣流受限為特征的肺部疾病，該氣流受限不完全可逆、且呈進行性發(fā)展。世界衛(wèi)生組織有關資料顯示，COPD的病死率居所有死因的第4位，且逐年增加。該病不僅影響肺，其病情惡化時可使肺功能下降、運動耐力下降、勞動力喪失、導致生活質(zhì)量降低［1］，造成了巨大的社會經(jīng)濟負擔。為了預防COPD的急性加重及反復發(fā)作，穩(wěn)定期有效的護理干預對COPD患者生存質(zhì)量的提高發(fā)揮著重要的作用［2］。但有證據(jù)表明患者的治療依從性普遍較低，使患者的生活質(zhì)量下降。相關研究表明，患者自我效能與其治療依從性的高低有著密切聯(lián)系［3］。因而，提高COPD患者的自我效能水平，對提高其治療依從性、生活質(zhì)量和減輕社會經(jīng)濟負擔有極其重要的作用。

自我效能（self-efficacy）是社會認知理論中的一個核心概念，由美國斯坦福大學著名心理學專家Bandura［4］提出，指個體對自己能否成功實施和完成某個行為目標或應付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受。自我效能的形成與變化受直接性經(jīng)驗、替代性經(jīng)驗、言語勸說、其他四種信息源的影響。它們分別傳遞著一定的效能信息，影響人的效能水平［5］。自我效能的主要功能是調(diào)節(jié)和控制行為，并通過行為調(diào)控對個體的健康結果產(chǎn)生影響。系統(tǒng)化自我效能干預以自我效能理論為框架，制訂全面、系統(tǒng)、可操作的自我效能干預方案，并探討對其患者自我效能、健康相關生存質(zhì)量的影響，為進一步護理干預提供指導依據(jù)。

表1　干預前兩組患者一般資料比較［n（%）］

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年4月～2014年10月在山東省單縣醫(yī)院呼吸科住院的COPD患者為研究對象。納入標準：參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的全國慢性阻塞性肺疾病的診治指南［6］；年齡＞40歲；意識清楚，無交流障礙者；知情同意，并自愿參加和簽署知情同意書者。排除標準：合并心、腦、肺、肝、腎和代謝性慢性疾病活動性病變者；有嚴重軀體功能損害者；智力障礙者；語言表達不清，不能正常交流者；嚴重的視聽障礙者。最終符合上述標準并完成此次研究的COPD患者共104例。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法

將符合入選標準的COPD患者按照“不平衡指數(shù)最小的原則”［7］隨機分配，分別分配到干預組和對照組。入組時考慮的非處理因素有：性別、文化程度、同住情況、月收入水平、醫(yī)療付費方式、病程，每個因素的每個水平分別記作1或0，所有研究對象入組之前先計算各組各因素對應水平的得分之差的絕對值，最后求出絕對值之總和（即不平衡指數(shù)），最終將對象分配到不平衡指數(shù)最小的一組，以此類推。干預組和對照組每組各52例，兩組患者年齡、性別、文化程度、同住情況，月收入水平、醫(yī)療付費方式、病程、自我效能評分和健康相關生存質(zhì)量（HRQOL）評分方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2.1調(diào)查方法

采取統(tǒng)一調(diào)查問卷，由研究本人和一名經(jīng)過培訓的具有中級職稱的呼吸內(nèi)科護士在患者入院72 h內(nèi)病情穩(wěn)定后調(diào)查。向患者說明研究目的、意義、方法并簽訂知情同意書。資料收集主要采取面對面無誘導的方式進行?；颊咛顚懞?，護士檢查有無遺漏，有遺漏者當場補填。

1.2.2系統(tǒng)化自我效能干預方案

包括強化疾病相關知識、治療行為標準化干預、增強社會支持度3部分。

1.2.2.1強化疾病相關知識通過發(fā)放COPD健康教育手冊，健康教育大課堂等措施向患者傳授疾病相關知識，使患者對COPD有正確的認識。每次講授前提問上次講授的內(nèi)容，對于錯誤的及時糾正。疾病相關知識教育：COPD的概念、危險因素、常見癥狀、治療原則、自我防護和預防等。藥物治療：常見藥物的作用、副作用、劑量、用法、注意事項，藥物治療的的必要性及重要性，以提高服藥的依從性。良好生活方式：均衡飲食、少量多餐、避免辛辣刺激食物，每天3次刷牙、餐后漱口、保持口腔衛(wèi)生，規(guī)律運動，有效進行呼吸肌鍛煉，戒煙、限酒，勿焦勿躁、心理平衡等。

1.2.2.2治療行為標準化干預①日常生活行為干預。主要包括有氧運動、合理飲食等。干預形式包括：加強對患者有氧運動和合理飲食的健康教育，提高患者對其重要性的認識；強化成功經(jīng)驗，通過病友聯(lián)席會，請病情控制較好的患者介紹成功經(jīng)驗，并對其進行口頭表揚，以增強患者成就感和自豪感，并使患者樹立養(yǎng)成良好日常生活行為的信念。定期督導，家庭訪視、電話隨訪、健康教育大課堂時詢問患者日常生活改變情況，正確地給予鼓勵，錯誤的給予相應指導，幫助患者養(yǎng)成并保持良好的健康的日常生活行為。②藥物治療行為干預。包括按正確服藥和堅持服藥兩個部分。在患者住院期間、家庭訪視和電話隨訪時，加強對患者藥物治療的健康教育，告訴患者遵醫(yī)囑正確服藥、堅持服藥的重要性和必要性及漏服藥物的弊端，增加其對COPD藥物治療的正確認識，樹立其對COPD病情的控制及其預防并發(fā)癥的信念。鞏固藥物治療行為，每次家庭訪視時檢查患者的服藥情況，對正確服藥者給予鼓勵，以強化正確藥物治療行為。針對老年人記憶力減退特點，可提前一星期將藥物分天分次包裝，并注明服用時間，將其放于明顯處，或隨身攜帶；并設置手機鬧鈴或家人提醒服藥；以避免漏服藥或重復服藥的發(fā)生。③健康行為干預。吸煙是COPD重要的發(fā)病因素，而戒煙在其疾病的任何階段都有益于預防COPD的發(fā)生和發(fā)展。健康行為干預主要是向患者發(fā)放關于吸煙危害身體健康的相關資料和圖片，使患者對煙草有正確的認識，并使其產(chǎn)生戒煙的意愿。強化成功經(jīng)驗，通過病友聯(lián)席會，請已經(jīng)戒煙的患者介紹成功經(jīng)驗，并對其進行口頭表揚，以增強患者成就感和自豪感，并使患者樹立和養(yǎng)成戒煙的信念和行為。向患者講解戒煙的方法，如：尋找好的替代方法，扔掉吸煙用具，盡量避免吸煙的引誘，嘗試轉(zhuǎn)移生活習慣等。根據(jù)患者個人情況，制訂一個切實可行的戒煙計劃。電話隨訪、家庭訪視時督導戒煙計劃執(zhí)行情況，對已完成任務的患者給予鼓勵，對于未完成者給予指導和加強家庭的支持。④遵醫(yī)囑行為干預。遵醫(yī)囑行為干預主要指康復訓練、家庭氧療、情緒控制、定期復診四個方面。在患者住院期間、健康大課堂時，通過講授和演示等方法向患者傳授康復訓練、家庭氧療的方法和注意事項，并指導患者當場演示。家庭訪視時查看康復訓練和家庭氧療的落實情況，并及時給予指導?？祻陀柧毢图彝パ醑熞娦?，為避免患者厭煩情緒和保持良好的心態(tài)，應適時給予鼓勵、表揚，增強患者正確康復鍛煉和家庭氧療的信心。及時提醒，電話隨訪和家庭訪視提醒患者康復訓練、家庭氧療、情緒控制、定期復診的重要性及必要性，促進患者養(yǎng)成良好的遵醫(yī)囑行為習慣。

1.2.2.3增強社會支持度主要包括家庭支持、病友支持和社區(qū)支持。家庭支持包括物質(zhì)支持、精神支持和督導。主要表現(xiàn)在家庭成員關心患者的生理、心理、軀體健康，監(jiān)督患者正確服藥、日常生活行為、遵醫(yī)囑行為改變及其病情控制的情況。家庭支持是社會支持中的重要組成部分，家庭支持可使患者以樂觀的態(tài)度和堅定的信念對待疾病。病友支持：通過患者與病友交流的形式，使患者互相鼓勵和學習，并使其共同分享預防和治療COPD的成功經(jīng)驗。社區(qū)支持：主要表現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支持，指導衛(wèi)生服務中心定期更換宣傳欄內(nèi)容，提高患者對COPD的重視和認知程度。并指導衛(wèi)生服務中心在流感期間，對COPD患者進行流感疫苗接種，以提高其免疫力，從而避免COPD的復發(fā)和加重?；颊叱鲈簳r，給患者溫馨提示卡和告知每位患者主治醫(yī)生和責任護士電話，方便患者遇到疑難問題能及時得到解答。

1.3觀察指標及評價方法

干預前及干預16周后分別對兩組患者的自我效能、肺功能、健康相關生存質(zhì)量（HRQOL）、呼吸困難評分、血氣分析、6min步行距離（6MWD）進行比較。

1.3.1自我效能評價

采用Lorig等［8］研制的專為慢性疾病患者設計的自我效能量表，該量表，共6個條目，每條目最低分1分表示毫無信心，最高分10分表示完全有信息，總分60分。根據(jù)得分，將自我效能分為高水平和低水平兩個等級，自我效能得分≥42分為高水平；而＜42分為低水平。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.96，在國內(nèi)使用較高的信度和效度［9］。

1.3.2成人慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量評分

采用蔡映紅等［10］研究開發(fā)的成人慢性阻塞性肺疾病生存質(zhì)量評分表測評COPD患者的健康相關生存質(zhì)量，該量表經(jīng)過效度和信度檢驗，已經(jīng)應用于臨床和科研工作中，用于COPD的病情評估、預后評估、以及療效評估等。該量表包括日常生活能力（13個條目）、社會活動情況（7個條目）、抑郁心理癥狀（8個條目）和焦慮癥狀（7個條目）四維度，共35個條目，每個條目分值范圍為1～4分，分值范圍為35～140分，得分越高，提示生存質(zhì)量越差。

1.3.3 6MWD測驗

6MWD測驗［11］是評估患者心肺功能的一項簡單、安全、易行的臨床運動試驗，能客觀反映患者日常實際活動量等特點。

1.3.4呼吸困難評分

采用改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（modified medical research council，MMRC）［12］測定研究對象的運動耐力。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1干預組與對照組患者自我效能比較

系統(tǒng)化自我效能干預方案實施16周后，兩組患者自我效能得分均有所提高（P＜0.05或P＜0.01），但是干預組患者提高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　干預前后兩組患者自我效能比較（分，±s）

表2　干預前后兩組患者自我效能比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組干預16周后比較，#P＜0.05

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2.2干預前后兩組患者HRQOL評分比較

系統(tǒng)化自我效能干預方案實施16周后，兩組患者健康相關生存質(zhì)量得分均有所提高（P＜0.05或P＜0.01），但是干預組患者提高程度大于對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.3兩組患者干預前后肺功能、血氣指標、6MWD比較

系統(tǒng)化自我效能干預16周后，干預組除用力肺活量（FVC）、一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC外，血氧分析（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧含量（SaO2）、6MWD均優(yōu)于對照組（P＜0.05），干預組呼吸困難評分優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表4～5。

表3　干預前后兩組患者生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3　干預前后兩組患者生存質(zhì)量評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組干預16周后比較，#P＜0.01

組別日常生活能力社會活動情況焦慮心理狀況抑郁心理癥狀HRQOL總分干預組（n=52）干預前干預16周后對照組（n=52）干預前干預16周后31.06±2.52 22.57±2.66**#15.05±1.99 10.10±2.08**#17.13±2.47 12.01±2.04**#18.53±1.79 10.92±1.39**#81.83±6.93 55.59±25.71**#31.41±2.10 25.84±2.23*15.25±2.70 12.22±2.55*17.64±2.74 17.37±2.99 19.12±1.69 18.97±1.83 83.42±7.20 74.41±7.63*

表4　干預前后兩組患者肺功能、血氣值及6MWD比較（±s）

表4　干預前后兩組患者肺功能、血氣值及6MWD比較（±s）

注：與對照組干預16周后比較，*P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；FVC：用力肺活量；FEV1：1 s用力呼氣容積；PaO2：血氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓；SaO2：動脈血氧含量；6MWD：6 min步行距離

PaO2（mm Hg）PaCO2（mm Hg）SaO2（%）6MWD（m）65.21±8.36 68.28±8.51*48.13±12.09 45.14±10.14*91.72±2.99 92.82±2.48*262.13±51.27 274.73±81.29*65.39±12.16 59.57±10.42 49.52±12.07 52.17±11.31 92.07±2.49 91.18±2.37 260.27±49.11 269.29±57.13

表5　干預前后兩組患者呼吸困難評定結果比較（分±s）

表5　干預前后兩組患者呼吸困難評定結果比較（分±s）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組干預16周后比較，#P＜0.01

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3　討論

隨著環(huán)境污染、吸煙及人口老齡化等因素的影響，COPD患者的發(fā)病率呈上升趨勢［13］。COPD的發(fā)展是一個漸進的慢性過程，且反復發(fā)作，對患者的勞動能力和生活質(zhì)量造成嚴重影響，同時給患者及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。

3.1 COPD患者的自我效能水平偏低

自我效能是預測健康行為改變與維持的主要因素，在個體的行為改變中起關鍵作用，自我效能水平高的人更能堅持健康行為［14］。自我效能與疾病的治療和康復過程有著相互影響、相互制約的關系，其能改善患者的生活質(zhì)量、調(diào)節(jié)患者的情緒、增強患者的心理社會適應能力等。本研究結果顯示，104例COPD患者的自我效能平均得分為37.27分（＜42分），可見本研究中患者的自我效能處于低等水平，這與于書慧等［3］研究基本一致。這提示在COPD患者的護理中應針對提高患者的自我效能水平進行干預，以提高患者的健康水平。

3.2 COPD患者的HRQOL處于中等水平

健康相關生存質(zhì)量是一個多維度概念，包括身體狀態(tài)、心理社會的良好狀態(tài)、健康感覺及與疾病或治療有關的癥狀。本研究結果顯示COPD患者的HRQOL總分為（82.78±7.1）分，與總分（140分）比為0.58，可見本研究中的患者HRQOL處于中等水平，這與方穎等［2］研究基本一致，有待改善。

3.3系統(tǒng)化自我效能干預方案

本研究在設計和實施系統(tǒng)化自我效能干預方案時，以Bandura自我效能理論為指導，以四大信息來源為框架，結合COPD自我效能影響相關因素及呼吸內(nèi)科?？谱o理技術制訂系統(tǒng)化干預方案和措施，從強化疾病相關知識、治療行為標準化干預、增強社會支持度三部分制訂系統(tǒng)化自我效能干預方案。以護理程序為指導，首先評估COPD患者一般資料、自我效能及生存質(zhì)量現(xiàn)狀，然后確定相應護理措施，有針對性的進行護理干預。

3.4系統(tǒng)化自我效能干預方案效果

系統(tǒng)自我效能干預方案實施后，COPD患者自我效能的水平，健康相關生存質(zhì)量、PaO2、PaCO2、SaO2、6MWD及MMRC等水平優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。16周后干預組與對照組相比FVC、FEV1、FEV1/ FVC無明顯改變，但干預組組內(nèi)比較可見，患者的肺功能水平是在不斷提高的。COPD患者社會支持水平高、心理素質(zhì)好的患者其自我效能水平高，其改善情況好，這與相關研究［15-18］基本一致?？梢娫谝院笞o理干預中，要重視COPD患者社會支持和心理護理。

本研究從護理學及社會醫(yī)學的角度出發(fā)，能提高患者對疾病相關知識認識和康復訓練技能的掌握，加強預防和控制疾病加重和復發(fā)的意志，養(yǎng)成良好的行為習慣和生活方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量，提高健康水平。從預防醫(yī)學的角度出發(fā)，COPD患者系統(tǒng)化自我效能干預方案有利于形成維持健康行為，提高患者的治療依從性。從衛(wèi)生經(jīng)濟學角度出發(fā)，系統(tǒng)自我效能增強方案能改變患者不良的行為習慣和生活方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量，提高健康水平，減輕了社會經(jīng)濟負擔，有效節(jié)約衛(wèi)生資源。

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Effect of systematical self-efficacy intervention on patients with chronic obstructive pulmonary disease

LINa1CHU Xueyun2XIU Lulu3ZHU Xiuli1
1.Nursing School of Qingdao Medical University，Shandong Province，Qingdao 266021，China；2.Shanxian Central Hospital，Shandong Province，Shanxian 274300，China；3.The Affiliated Hospital of Qingdao Medical University，Shandong Province，Qingdao 266021，China

Ob jective To investigate the effect of systematical self-efficacy intervention program on patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods 104 patients with COPD from April 2013 to October 2014 in Shanxian Central Hospitalwere randomly divided into intervention group and control group by themethod ofminimization，with 52 patients in each group.The subjects in the control and intervention group received routine treatment and nursing，meanwhile those patients of the intervention group were underwent the systematical self-efficacy intervention，intervention time was 16 weeks.The two groupswere observed for changes on self-efficacy，pulmonary function，health related quality of life（HRQOL），blood gas analysis，6minuteswalking distance（6MWD）.Results After intervention，the level of self-efficacy，the scores of HRQOL，PaO2，PaCO2，SaO2，6MWD were（43.45±6.84）scores，（55.59±25.71）scores，（68.28±8.51）mm Hg，（45.14±10.14）mm Hg，（92.82±2.48）%，（274.73±81.29）m respectively in the intervention group. The level of self-efficacy，the scores of HRQOL，PaO2，PaCO2，SaO2，6MWD were（40.57±3.43）scores，（74.41±7.63）scores，（59.57±10.42）mm Hg，（52.17±11.31）mm Hg，（91.18±2.37）%，（269.29±57.13）m respectively in the control group，those indexes in the intervention group significantly improved than those in the control group（P＜0.05 or P＜0.01）；lung functions of the intervention group were higher than those in the control group，but no statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion Systematical self-efficacy intervention significantly improves the level of patient's selfefficacy and health related quality of life.

Chronic obstructive pulmonary disease；Systematic；Self-efficacy；Health-related quality of life

R47

A

1673-7210（2015）05（a）-0156-05

2015-01-06本文編輯：任念）

青島大學附屬醫(yī)院青年科研基金項目。

李娜（1982.2-），女，青島大學護理學院護理學專業(yè)2011級在讀碩士研究生；研究方向：危重癥監(jiān)護。

朱秀麗（1972.2-），女，碩士，副教授；研究方向：慢性病的防治和健康教育。