徐　旭　黃　夢　李克誠　張棉根.浙江省瑞安市人民醫(yī)院兒科，浙江瑞安3500；.浙江省瑞安市人民醫(yī)院檢驗科，浙江瑞安3500

兒童呼吸機相關(guān)肺炎病原學研究

徐旭1黃夢1李克誠2張棉根1
1.浙江省瑞安市人民醫(yī)院兒科，浙江瑞安325200；2.浙江省瑞安市人民醫(yī)院檢驗科，浙江瑞安325200

目的研究兒童呼吸機相關(guān)肺炎的病原學情況。方法收集2009年1月～2014年1月在瑞安市人民醫(yī)院兒科治療的50例呼吸機相關(guān)肺炎患兒的留置導管、痰液和血液標本，采用K-B方法依據(jù)NCCLS/CLS標準進行分析檢測和藥敏試驗，分析兒童呼吸機相關(guān)肺炎的主要病原菌及常用抗生素的藥敏特性。結(jié)果所有標本共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陰性菌54株（69.23%），以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主；革蘭陽性菌20株（25.64%），以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；真菌4株（5.13%）?；純簩τ趯τ谑姘吞沟哪退幮暂^低，僅為14.55%，對于氨曲南等藥物的耐藥性較高，達45.83%。結(jié)論革蘭陰性桿菌是兒童呼吸機相關(guān)肺炎感染的主要致病菌，對此應當在機械通氣中嚴格消毒、嚴防醫(yī)源性感染，同時正確選用藥敏性較高的抗生素進行預防和治療。

兒童；呼吸機相關(guān)肺炎；病原學

機械通氣主要是指通過外部物理設備來輔助、控制甚至是替代人體自主呼吸的治療方法。該方法能夠有效保持患者氣道通暢，防止體內(nèi)缺氧和二氧化碳積聚的發(fā)生，為患者度過呼吸功能衰竭期創(chuàng)造良好的條件。兒童由于呼吸系統(tǒng)發(fā)育尚不完全，又易出現(xiàn)各類疾病，因此利用呼吸機機械通氣進行輔助呼吸的概率較高。然而，機械通氣在輔助呼吸的同時也會帶來一系列并發(fā)癥風險，肺炎就是其中之一。在插管的過程中，氣管、吸痰管以及不潔凈的手等均可將致病菌帶入下呼吸道引發(fā)肺部感染。此類致病菌中，革蘭陰性菌和鏈球菌等較為常見，該類病菌耐藥性強，需要對其深入研究［1-3］。本文研究了兒童呼吸機相關(guān)肺炎病原學情況，現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2009年1月～2014年1月在瑞安市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用呼吸機治療并發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎患兒50例作為研究對象。其中男37例，女13例；年齡1個月～7歲，平均（3.16±0.34）歲。這些患兒因先天性心臟病、肺出血、呼吸暫停綜合征、呼吸窘迫綜合征和其他疾病均采取經(jīng)口插管（呼吸機管使用前采用環(huán)氧乙烷氣體消毒），并根據(jù)患兒病情變化和血氣分析結(jié)果等因素對通氣指標進行調(diào)整，逐漸過渡至持續(xù)性正壓通氣，治療結(jié)束后撤機。機械通氣時間3～40 d，平均（9.32±5.95）d。插管次數(shù)1～4次，平均（1.86±0.25）次。此后患兒陸續(xù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（體溫超過38℃或在原有體溫基礎上升高超過1℃）、呼吸困難、膿性氣道分泌物增加或分泌物與通氣前相比增加等肺炎癥狀，肺部聽診可聽到濕啰音，參照由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制訂的《呼吸機相關(guān)性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》確診為呼吸機相關(guān)肺炎。

1.2納入標準

①患兒呼吸道出現(xiàn)大量痰性分泌物；②血常規(guī)檢查顯示患兒外周血清白細胞數(shù)量超過10×109/L或少于4×109/L或伴隨核左移、嗜中性比例升高；③患兒出現(xiàn)高熱或體溫波動現(xiàn)象；④X線檢查顯示患兒肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤病灶；⑤患兒機械通氣時間在2 d以上［4-5］。

1.3排除標準

①心、肝、腎等器質(zhì)性嚴重障礙者；②意識障礙和精神及神經(jīng)障礙者。

1.4方法

收集50例呼吸機相關(guān)肺炎患兒的留置導管、痰液和血液標本，將收集的標本置于無菌器皿中，進行藥敏試驗和病原菌的分離和培養(yǎng)，以上實驗操作均由我院隸屬臨床檢驗科的細菌室人員遵循無菌操作基本原則完成。上述操作嚴格依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，將無菌器皿中的標本接種于中國藍平板和血平板上，采用K-B法進行藥敏試驗，即將試驗標本置于孵育箱中以36℃進行恒溫孵育，時間持續(xù)18～24 h，培養(yǎng)檢出的優(yōu)勢菌株，則該菌株為致病菌。選用法國梅里埃生物科技有限公司生產(chǎn)的API全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行細菌鑒定與藥敏試驗，銅綠假單胞菌（ATCC27853）、肺炎克雷伯桿菌（ATCC700603）、大腸埃希菌（ATCC25922）與金黃色葡萄球菌（ATCC5923）四類菌株為質(zhì)控菌株，藥敏結(jié)果均依據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS/CLS）標準進行結(jié)果評價［6-7］。

表1　 50例患兒檢出病原菌及其分布情況（株）

2　結(jié)果

2.1病原菌檢出情況

結(jié)果顯示：共培養(yǎng)出病原菌78株，主要病原菌為革蘭陰性菌（54株，69.23%）、革蘭陽性菌（20株，25.64%）和真菌（4株，5.13%），革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主，革蘭陽性菌則以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主。見表1。

2.2藥敏情況

結(jié)果顯示：病原菌對于不同抗生素的耐藥性存在較大差異，對于舒巴坦的耐藥性較低，僅為14.55%，對于氨曲南的耐藥性較高，達45.83%。見表2。

表2　常用抗生素藥敏情況［n（%）］

3　討論

兒童時期，人體由于生長發(fā)育不完善，身體各器官尚未成熟，免疫系統(tǒng)還未完全建立起來，對于外來病菌的抵抗能力非常弱。需要進行呼吸機機械通氣的患兒大多是病情危重、發(fā)育不全和營養(yǎng)不良的危重病患，其住院時間長、病情復雜，往往需要長期使用大劑量的各類廣譜抗菌藥物。如果在此基礎上，機械通氣再稍有疏忽，就極其容易造成病原菌的感染，嚴重的可能造成患兒病危甚至是死亡［8-9］。呼吸機細菌感染引發(fā)的疾病中以呼吸機相關(guān)肺炎較為常見，本研究針對已選定的50例使用呼吸機后感染呼吸機相關(guān)肺炎患兒，對其進行呼吸機置管、血液以及痰液的細菌檢測和藥敏試驗，以探究呼吸機相關(guān)性肺炎的主要致病菌，并為該病的預防與治療提供科學依據(jù)。

本研究病原菌檢出結(jié)果顯示，所有標本共培養(yǎng)出78株病原菌，其中革蘭陰性菌54株（69.23%），以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌為主；革蘭陽性菌20株（25.64%），以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主；真菌4株（5.13%）。兒童肺部感染的病原菌主要是細菌，但并不限于細菌。除細菌外，真菌、病毒和寄生蟲等其他致病微生物都可能導致上下呼吸道的急性和慢性感染。但需要注意的是，盡管呼吸道感染的病原菌是多樣的，但是細菌在致病菌中占絕對多數(shù)，超過80%。近年來，由于現(xiàn)代醫(yī)學科技的不斷進步，呼吸機醫(yī)療技術(shù)和器械不斷應用于臨床，在改善醫(yī)療條件、治療患兒的同時也帶來了新的感染風險，兒童外源性感染逐步向內(nèi)源性感染過渡。例如，革蘭陽性菌已經(jīng)被革蘭陰性菌取代成為主要致病菌，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對呼吸道感染菌譜的影響［10-11］。

本研究藥敏情況顯示：患兒對于對于舒巴坦的耐藥性較低，僅為14.55%，對于氨曲南等藥物的耐藥性較高，達45.83%。針對呼吸機機械通氣兒童的感染情況和對抗生素藥物的耐藥情況，筆者認為需要從以下方面進行預防：①要加強重癥監(jiān)護病房的環(huán)境控制。要采取各項措施，確保重癥監(jiān)護病房的無菌和整潔。ICU病房每段時間需接受大量患兒，人流量大，患兒機體抵抗能力弱，極易發(fā)生感染而致病。因此ICU病房應嚴格遵照《消毒管理規(guī)范》要求，室內(nèi)空氣消毒及需保持24 h開機運行，每月應定期或不定期對消毒效果進行檢查，以細菌總數(shù)＜180 cfu/cm3，金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌未檢出為合格標準。醫(yī)護人員應加強患兒的呼吸道以及口腔護理管理，呼吸機導管應定期嚴格消毒，避免霧化器的重復和交叉使用，醫(yī)護人員也應注意手部衛(wèi)生，在接觸患兒、呼吸機或藥物前后應以消毒洗手液洗手，并隨身攜帶免洗式洗手液，及時對手部消毒；而在對患兒進行檢查、治療操作，特別是侵入性操作時，需嚴格遵照無菌操作規(guī)范，并保持手部動作輕柔，以避免損傷患兒氣道。同時，室內(nèi)溫度以25～26℃為宜，濕度應當控制在45%～60%，插管前要對呼吸機和醫(yī)用耗材進行嚴格消毒，醫(yī)師和護士在操作前也要進行無菌處理，確保杜絕醫(yī)源性感染。②要樹立正確的用藥理念。抗感染治療是肺炎防治的重要方法，但并不是其唯一途徑，在臨床用藥施診時［12-15］，要尤為注意科學用藥和合理施治，避免藥物濫用。對感染性疾病進行經(jīng)驗性治療，同時做細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗，依據(jù)試驗結(jié)果科學選藥，用藥3 d后需要在同一部位再次進行病原菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗，以便及早發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，及時調(diào)整治療方案。具體治療過程中，對感染明確但致病菌尚不明確患兒［15-20］，通常依據(jù)以往治療經(jīng)驗用藥，選擇針對革蘭陰性桿菌的抗生素類藥物，如碳青霉烯類藥物、第三代頭孢菌素類藥物等，并參照臨床治療效果和血液、痰液培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果對抗菌類藥物的使用種類、用藥劑量等進行調(diào)整。對感染難以控制的患兒，可將第三代頭孢菌素類藥物與碳青霉烯類藥物聯(lián)合使用，少數(shù)患兒可采用氨基糖苷類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物治療，并對基礎性疾病進行科學治療。對身體機能過差且病情發(fā)展較迅速患兒，可在合理抗生素治療的基礎上進行丙種球蛋白靜脈注射等支持性治療，并調(diào)節(jié)機體水電解質(zhì)紊亂，改善貧血癥狀，而對發(fā)生應激性胃腸出血可能性較高的患兒，則應使用奧美拉唑治療，以預防其消化道出血。③要嚴格規(guī)范醫(yī)療和護理人員的醫(yī)護行為。在危重疾病呼吸機治療過程中，醫(yī)護人員應嚴格掌握撤機指征，當原發(fā)病得到控制且患兒病情穩(wěn)定后應及時撤離呼吸機，以降低呼吸機氣管插管對患兒氣道黏膜的侵入性損傷程度，從而減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。另外，兒童在搶救期間，醫(yī)護人員要密切監(jiān)測兒童心跳、血壓和血液等其他生理數(shù)據(jù)的情況，伴有傷口的病患，還要及時關(guān)注傷口恢復情況，定期更換醫(yī)療器械和藥物，并定時消毒。一旦發(fā)現(xiàn)傷口感染或其他并發(fā)癥，要及時報告主治醫(yī)師。醫(yī)護人員在日常進出ICU的過程中，一定要嚴格按照消毒流程實施隔離和消毒，確保不把外來病原菌帶入ICU。此外，醫(yī)護人員還要加強對ICU的日常環(huán)境監(jiān)測和消毒工作，確保ICU的環(huán)境衛(wèi)生［12］。

綜上所述，包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌在內(nèi)的革蘭陰性菌是兒童呼吸機相關(guān)肺炎的主要致病菌，因此機械通氣前應對設備進行嚴格消毒，以防醫(yī)源性感染和患者交叉感染，與此同時選擇藥敏性較高的抗生素類藥物進行該病的預防和治療，從而提高患兒治愈率和遠期生存質(zhì)量。

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Etiology study of children ventilator-associated pneum onia

XU Xu1HUANGMeng1LIKecheng2ZHANGMiangen1
1.Department of Pediatrics，People's Hospital of Rui'an City，Zhejiang Province，Rui'an 325200，China；2.Department of Laboratory，People's Hospital of Rui'an City，Zhejiang Province，Rui'an 325200，China

Ob jective To study the etiology situation of children ventilator-associated pneumonia.M ethods From January 2009 to January 2014，in Department of Paediatrics，the People's Hospital of Reian City，the samples of indwelling catheter，sputum，and blood of 50 children with ventilator-associated pneumonia were collected，the drug resistance weremeasured by using K-B method with NCCLS/CLS standard，the pathogenic bacteria and drug sensitivity character of common antibiotics were analyzed.Results There were 78 pathogenic bacteria were gotten from the samples，gram-negativebacteriawere54 cases（69.23%），Acinetobacterbaumanmii，Pseudomonasaeruginosaand Klebsiella pneumoniae weremain；gram-positive bacteria were 20 cases（25.64%），Streptococcus pneumoniae and Staphylococcus aureusweremain；fungiwere 4 cases（5.13%）.Children for Sulbactam drug resistancewas the lowest，only 14.55%；for Aztreonam drug resistance was higher（45.83%）.Conclusion Gram-negative bacillus are themain pathogens of children ventilator-associated pneumonia，in mechanical ventilation，strict disinfection，strictly preventing iatrogenic infection，prevention and treatmentwith higher antibiotic susceptibility should be done.

Children；Ventilator-associated pneumonia；Etiology

R72

A

1673-7210（2015）05（a）-0140-04

2015-01-19本文編輯：蘇暢）

浙江省溫州市科技計劃項目（Y20140269）。