臨床護理路徑對提高結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療依從性的效果

何璦年湖北省荊州中心醫(yī)院胃腸外科，湖北荊州434020

臨床護理路徑對提高結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療依從性的效果

何璦年
湖北省荊州中心醫(yī)院胃腸外科，湖北荊州434020

目的分析基于循證護理的臨床護理路徑在提高結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療依從性方面的臨床效果。方法將湖北省荊州中心醫(yī)院胃腸外科2013年1月～2014年10月收治并接受FOLFOX化療的80例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，依據(jù)護理方法不同分為試驗組和對照組，各40例。對照組接受傳統(tǒng)整體護理；試驗組在傳統(tǒng)護理基礎(chǔ)上，增加循證護理指導(dǎo)，以發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療目前存在的問題，找尋實證，制訂臨床護理路徑，最后按照該路徑進行護理干預(yù)。對比兩組患者按期化療率、化療依從性、毒副反應(yīng)發(fā)生情況和患者滿意度。采用SPSS 22.0軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果試驗組患者的按期化療率、化療依從性和患者滿意度高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義試驗組患者的消化道反應(yīng)、口腔炎和外周神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與傳統(tǒng)護理模式相比，基于循證護理的臨床護理路徑在結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療過程中可以提高患者依從性，保證化療方案的順利實施，取得良好的效果。

循證護理；臨床護理路徑；結(jié)直腸癌；FOLFOX化療；依從性

結(jié)直腸癌是臨床上比較常見的消化道惡性腫瘤之一，化療是治療病情、提高生存率的主要手段之一。FOLFOX（奧利沙伯、亞葉酸鈣和氟尿嘧啶）是FDA批準(zhǔn)的，可用于轉(zhuǎn)移性直腸癌一、二線治療和結(jié)直腸癌輔助化療的化療方案［1］，療效顯著；不過該方案毒副作用大，加上患者自身對化療認識不足，存在恐懼抵觸心理，出現(xiàn)無法耐受或者未遵照醫(yī)囑按時規(guī)范化療，由此對患者疾病治療、生存期限及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。臨床護理路徑是一種以患者為中心，包含循證醫(yī)學(xué)、質(zhì)量保證、整體護理和持續(xù)改進質(zhì)量為內(nèi)容的管理模式［2］。循證護理起源于循證醫(yī)學(xué)，即“遵循證據(jù)的護理學(xué)”［3］，它有助于最大程度地發(fā)揮有限醫(yī)療資源的作用，將傳統(tǒng)護理逐步轉(zhuǎn)換為以科學(xué)研究為基礎(chǔ)的新型護理模式。為分析基于循證護理的臨床護理路徑在提高結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療依從性方面的臨床效果，本研究選取湖北省荊州中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）胃腸外科2013年1月～2014年10月收治并接受FOLFOX化療的80例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，現(xiàn)分析報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

將我院胃腸外科收治并接受FOLFOX化療的80例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，其中，男57例，女23例，年齡34～79歲，平均（48.3±8.6）歲；Ⅱ期36例，Ⅲ期44例；結(jié)腸癌42例，直腸癌38例。根據(jù)護理方法不同分為試驗組和對照組，每組各40例。對照組接受傳統(tǒng)整體護理，試驗組在整體護理的基礎(chǔ)上，接受循證護理為基礎(chǔ)的臨床護理。兩組患者在性別、年齡、腫瘤分期和類型等基本信息方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)直腸癌術(shù)后已完成6個化療周期；②化療前進行實驗室檢測，結(jié)果達標(biāo)；③卡氏（KPS）體力狀況評分≥60分；④無認知障礙，意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流障礙或感覺障礙；②自行延遲化療。

1.3護理方法

對照組患者接受傳統(tǒng)模式護理，向患者及其家屬介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護士、醫(yī)院環(huán)境和規(guī)章制度，按照醫(yī)囑進行化療，回答患者提出的問題，及時處理化療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好出院指導(dǎo)，告知患者復(fù)診和下次化療時間等，護理計劃的實施時間和步驟統(tǒng)一執(zhí)行，對患者不進行針對性護理。

試驗組在整體護理的基礎(chǔ)上，接受循證護理為基礎(chǔ)的臨床護理：提出現(xiàn)階段結(jié)直腸癌患者FOLFOX化療過程中出現(xiàn)的問題，查找實證并制訂臨床護理路徑表格，表格制訂時需根據(jù)循證問題查詢，獲得有關(guān)證據(jù)。具體如下：

1.3.1提出問題結(jié)合臨床化療情況，認為目前存在的問題包括：①如何提高患者依從性和按期化療率；②如何降低因化療導(dǎo)致的毒副反應(yīng)發(fā)生率；③如何提高患者的滿意度；④如何改善患者體力狀況和生活質(zhì)量；⑤針對缺乏用藥知識和預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生知識的患者，需要采取哪些措施萊提高其知識水平。

1.3.2查找文獻并制訂臨床護理路徑表格由臨床護理經(jīng)驗豐富的醫(yī)生和護士成立臨床護理路徑小組，小組成員根據(jù)上述問題，通過循證法、資料收集法和咨詢專家法搜集相關(guān)信息，對信息進行分析評價。參考嚴格篩選后的信息和直腸癌臨床實踐指南［4］，小組討成員討論并制訂臨床護理路徑表格，表格以時間為橫軸，以入院檢查指導(dǎo)、化療前準(zhǔn)備、用藥治療、化療后毒副反應(yīng)護理、飲食指導(dǎo)、肢體鍛煉、健康教育、出院計劃等措施為縱軸，制訂護理流程，記錄化療期間患者每天進行的治療內(nèi)容，細化護理人員每天需完成的護理項目。

1.3.3實施臨床護理路徑實施前，請醫(yī)院有關(guān)專家對小組成員進行臨床護理路徑的知識培訓(xùn)，讓成員了解臨床護理路徑的內(nèi)容，與循證護理、整體護理的關(guān)系，實施步驟和注意事項。實施時，主治醫(yī)生根據(jù)表格中制訂的診療流程進行診斷治療，根據(jù)診療結(jié)果開出患者需進行的檢查項目單及醫(yī)囑。責(zé)任護士為向患者開展入院宣教時，發(fā)放臨床護理路徑表格，認真介紹化療期間的診療內(nèi)容、注意事項和需要配合醫(yī)護人員的內(nèi)容。嚴格按照表格進行健康教育，幫助患者了解化療期間的護理措施和防止不良反應(yīng)發(fā)生的措施，開展標(biāo)準(zhǔn)化治療護理流程。每天在表格對應(yīng)部分記錄執(zhí)行情況，已執(zhí)行的打“√”，未執(zhí)行的打“×”并說明未執(zhí)行原因。及時分析原因，制訂處理計劃。臨床護理表格實施過程中，需要不斷征求醫(yī)生、護士、患者的建議和意見，并結(jié)合醫(yī)院實際情況進行修改和補充。

1.4觀察指標(biāo)

①按期化療率：FOLFOX化療每3周1次，按期化療指3周+3 d內(nèi)進行的化療；②化療依從性：優(yōu)：完全接受并按照制訂的治療方案和劑量，完成全部治療，完全配合護理措施；良：部分接受并按照制訂定的治療方案和劑量，完成大部分治療但不定時，部分配合護理措施；差：不理解且不配合制訂的治療方案，病情加重時或偶爾治療，不配合護理措施［5］。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100%。③不良反應(yīng)發(fā)生情況：根據(jù)世界衛(wèi)生組織制訂的抗癌藥物毒性急性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的判定［6］，由護理人員觀察記錄患者化療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。④患者滿意度：參考原衛(wèi)生部相關(guān)臨床路徑管理試點的評估方案［7］，并結(jié)合我院實際情況設(shè)計調(diào)查表。滿意度總分100分，60分以下為不滿意，60～＜70分為較不滿意，70～＜80分為一般滿意，80～＜90分為較滿意，90～100分為滿意。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者按期化療率對比

試驗組患者的按期化療率為86.25%（207/240），高于對照組的76.67%（184/240），兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.73，P＜0.05）。

2.2兩組患者化療依從性比較

試驗組患者化療依從性的優(yōu)良率高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.28，P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者化療依從性比較（例）

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

化療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要包括消化道反應(yīng)、口腔炎、外周神經(jīng)毒性反應(yīng)和骨髓抑制（白細胞減少、血小板減少），試驗組患者的消化道反應(yīng)、口腔炎和外周神經(jīng)毒性反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較（例次）

2.4兩組患者滿意度比較

試驗組患者滿意度平均得分為（82.6±9.7）分，對照組平均得分為（70.4±8.2）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.62，P＜0.05）。試驗組患者滿意度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.36，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者滿意度比較（例）

3　討論

結(jié)直腸癌患者在治療期間不但要面對疾病威脅，并且要承受化療反應(yīng)帶來的痛苦，承擔(dān)很大的生理和心理壓力［8］。近年來，隨著科學(xué)進步和疾病診療技術(shù)的提高，腸癌患者5年生存率隨之提高［9］，以往診療過程中給予的傳統(tǒng)護理將重點放在治療程序和不良反應(yīng)預(yù)防方面［10-13］，忽略了患者生理狀況及其家庭環(huán)境、社會因素等，降低了患者術(shù)后化療的依從性［14］。本次研究中患者接受FOLFOX化療，該療法會損害患者肝腎功能，并抑制骨髓［14］，特別是奧沙利鉑，引起外周神經(jīng)毒性反應(yīng)的可能性很高，這增加了患者痛苦、恐懼心理［15-16］。依從性指患者行為在飲食、藥物、生活方式等方面的改變和醫(yī)學(xué)指引相一致的程序［17］，它是確保治療程序和護理措施順利開展的重要因素。依從性優(yōu)良程度取決于患者自身行為［11］，依從性差可能引起癌細胞轉(zhuǎn)移、疾病復(fù)發(fā)等嚴重后果，干擾正常醫(yī)療護理工作開展，影響患者生活質(zhì)量甚至生命安全。由此可見，化療依從性對患者癌癥術(shù)后的康復(fù)起著決定性的作用。臨床護理路徑可以有效提高診療護理水平，降低醫(yī)療費用，它是醫(yī)療護理的終極目標(biāo)［18-20］。臨床護理路徑表格以時間為橫軸，入院檢查、飲食鍛煉、治療用藥、健康教育等為縱軸，醫(yī)護人員根據(jù)計劃表格開展診療活動，保證護理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化進行。循證護理是參考前期醫(yī)學(xué)工作者有價值的研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者和醫(yī)院實際，提出存在的問題，尋找實證并制訂計劃［21-23］，最終為患者提供合理、高效、人性的護理。循證護理理念是一種新型臨床護理理念，包含有價值的研究成果、患者意愿和實際情況、護理人員能力和經(jīng)驗三要素［24］，近年來受到臨床工作者的廣泛關(guān)注和研究。

本次研究發(fā)現(xiàn)，試驗組患者的按期化療率、化療依從性明顯高于對照組，護理人員從患者入院時就對其仔細講解護理路徑內(nèi)容和流程，幫助患者了解自身狀況、治療信息和護理流程，產(chǎn)生安全感和自我價值感，消除緊張焦慮，做到心中有數(shù)，在化療期間主動配合醫(yī)護人員的工作開展。健康教育過程中，護患交流機會增加，有助于護患融洽關(guān)系的保持，增強了患者對醫(yī)護人員的配合度、信任度。試驗組患者用藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況優(yōu)于對照組，消化道反應(yīng)、口腔炎等明顯緩解，特別是奧沙利鉑導(dǎo)致的外周神經(jīng)毒性反應(yīng)。這是因為傳統(tǒng)護理只在出現(xiàn)不良反應(yīng)時尋找護理方法解決，而試驗組在臨床護理路徑實施前，就認真查閱文獻，對每項可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)都制訂相關(guān)預(yù)防和護理措施，在化療過程中結(jié)合患者實際采取有效預(yù)防手段，有效降低了不良反應(yīng)發(fā)生率。

臨床護理路徑的目標(biāo)明確，指導(dǎo)性強，護理人員不再機械性執(zhí)行醫(yī)囑，而是根據(jù)計劃表逐項落實工作，減少失誤，有預(yù)見性、目的性地開展進護理，提高自主性和護理質(zhì)量?；颊邊⑴c到整個治療和護理流程中，減少了對治療的恐懼、陌生感，增加了對醫(yī)護人員的信任感，提高了化療的依從性和護理滿意度，避免了不必要的醫(yī)患糾紛。由此可見，基于循證護理的臨床護理路徑是一種高效合理的護理模式，可用于結(jié)直腸癌患者術(shù)后化療過程中。

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Clinical effect of clinical nursing pathway on im proving the com p liance of FOLFOX chemotherapy in patientsw ith colorectal cancer

HE Ainian
Department of Stomach Enterochirurgia，Jingzhou Central Hospital，Hubei Province，Jingzhou 434020，China

Ob jective To analyze the clinical effect of evidence-based clinical nursing pathway on improving the compliance of FOLFOX chemotherapy in patients with colorectal cancer.M ethods 80 cases of patients with colorectal cancer，who received the FOLFOX chemotherapy from January 2013 to October 2014 in Jingzhou Central Hospital，were divided into experiment group and control group，based on different nursing methods，each group had 40 cases. The control group received the traditional holistic nursing care，and the experiment group complied with traditional holistic nursing care aswell as evidence-based clinical nursing pathway，including putting forward current problems existed in FOLFOX chemotherapy，seeking related evidence，working out clinical nursing pathway and putting it into practice.The chemotherapy on schedule，compliance of chemotherapy，toxicity reaction and satisfaction degree of patients were compared.The results were analyzed by SPSS 22.0 software.Results The chemotherapy on schedule，compliance of chemotherapy and satisfaction degree of patients in experiment group were better than those in control group）.The rates of gastrointestinal reaction，stomatitis and peripheral nerve toxic reaction in experiment group were lower than those in control group（P＜0.05）.Conclusion Compared with tradition holistic nursing care，the application of evidence-based clinical nursing pathway can improve the compliance of FOLFOX chemotherapy，smooth the chemotherapy regimens for patients with colorectal cancer，and acquire good effect.

Evidence-based nursing；Clinical nursing pathway；Colorectal cancer；FOLFOX chemotherapy；Compliance

圖1　各組主動脈內(nèi)膜HE染色病理變化（400×）（見內(nèi)文第21頁）

圖2　護心康對大鼠主動脈NF-κB、VCAM-1及MCP-1蛋白表達的免疫組化染色結(jié)果（400×）（見內(nèi)文第21頁）

圖2　兩組術(shù)后各時間點組織形態(tài)學(xué)檢查（HE染色，100×）（見內(nèi)文第25頁）

圖3　兩組術(shù)后各時間點骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2免疫組化檢查（HE染色，200×）（見內(nèi)文第25頁）

R473

A

1673-7210（2015）05（a）-0165-04

2015-01-25本文編輯：程銘）