我國基層醫(yī)生用藥水平亟待提高

◆本刊記者 房志雄

不合理用藥是世界性難題。WHO的一項調(diào)查顯示，全球病人有1/3 死于不合理用藥。處方是醫(yī)生為病人開具的作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，也是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù)。一張用藥合理的處方往往能讓病人藥到病除，同時處方是否合理，也能反映醫(yī)生的用藥水平。多家基層醫(yī)院藥房對醫(yī)生處方的分析結(jié)果顯示，我國基層不合理用藥現(xiàn)狀仍然存在，基層醫(yī)生的用藥水平堪憂。

抗菌藥物仍然濫用

根據(jù)原衛(wèi)生部2010 年發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

在北京市某區(qū)縣醫(yī)院對該院2012 年門診處方的研究中發(fā)現(xiàn)，在抽取的26000張門診處方中，不合理處方為753 張，不合格率2.9%，其中不規(guī)范處方215 張，占抽查總處方0.83%，用藥不適宜處方538 張，占抽查總處方2.07%。在這家醫(yī)院的不規(guī)范處方中，出現(xiàn)了處方前記缺項漏項、簽名不規(guī)范、修改處方不規(guī)范、越級使用抗菌藥物、超療程用藥等問題。其中，超療程用藥問題和越級使用抗菌藥物的問題比較突出，共占到不規(guī)范處方比例的64.1%，占抽查總處方比例的0.53%。在某些處方中，氨糖美辛腸溶片連用1 個月，頭孢呋辛酯片連開了5 天，這些都違反了北京市“急三慢七”“抗菌藥物3 日療程”的用藥原則。此外，該院還出現(xiàn)越級使用抗菌藥物的問題。根據(jù)該院《抗菌藥物分級管理制度》，頭孢克肟分散片屬于限制使用的抗生素，須主治醫(yī)師以上級別同意并簽名方可使用。而該院卻出現(xiàn)了醫(yī)師級別開具此種抗生素的情況。

在該院用藥不適宜處方中，出現(xiàn)了聯(lián)合用藥不合理、遴選藥品不合理、處方用藥與診斷不符、用法用量不合理、重復(fù)開藥等問題。其中，用法用量不合理的問題最為突出，占到了不合理用藥處方比例的33.5%，占抽查總處方比例的0.69%。聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)開藥、遴選藥品不合理的問題也比較嚴(yán)重，分別占到了不合理用藥處方的18.8%、18.0%、17.1%，共同占到抽查總處方比例的1.12%。在用法用量不合理的處方中，一部分時間依賴型抗菌藥物并沒有遵從1日1 次的給藥方法，而是一日2 ～3 次給藥，并不符合時間依賴型抗菌藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)的作用特點。

另一家北京市區(qū)縣醫(yī)院曾抽取該院2011 年7 月～2012 年12 月門診處方1800 張，分析點評后發(fā)現(xiàn)不合理處方為85 張。其中，不規(guī)范處方數(shù)為0，全部為用藥不適宜處方，共占到抽查總處方的4.72%。在該醫(yī)院的用藥不適宜處方中，也出現(xiàn)用法用量不適宜、適應(yīng)癥不適宜、遴選藥品不適宜、重復(fù)開藥、無指征使用抗菌藥物等問題。其中適應(yīng)癥不適宜處方的比例最高，占用藥不適宜處方的33.76%。用法用量不適宜占不合理處方比例為30.59%，僅次于適應(yīng)癥不適宜處方。無指征使用抗菌藥物處方占不合理處方比例的22.35%。在抗菌藥物方面還存在不規(guī)范行為，主要是抗菌藥物適應(yīng)癥不適宜問題。如頭部外傷，處方選擇為頭孢唑肟預(yù)防感染，但依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，選擇一代頭孢菌素的效果要優(yōu)于三代頭孢菌素。此外，由病毒所致的自限性疾病，如感冒或上呼吸道感染，予以對癥治療即可，不需要抗菌藥物。仍舊有19 張?zhí)幏綗o指征地使用了抗菌藥物。而且該家醫(yī)院還出現(xiàn)了無正當(dāng)理由超說明書用藥情況。雖然超說明書用藥經(jīng)過了廣泛研究已部分達(dá)成共識，但我國還缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)支持，醫(yī)生開具處方時也應(yīng)慎重考慮。

中藥注射劑溶媒選擇不合理應(yīng)引起中醫(yī)院重視

北京市某區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)院對該院中成藥處方的分析中發(fā)現(xiàn)，在該院2013 年9 月抽取的19975 張中成藥處方中，不合理處方為713 張，占抽樣處方總數(shù)的3.57%。在其列出的不合格處方指標(biāo)分布情況中出現(xiàn)辨證證型與用藥不符、重復(fù)用藥、聯(lián)合用藥不適宜、中藥注射劑溶媒選擇不合理、用法用量不適宜等問題。其中，藥物配伍不合理和中藥注射劑溶媒選擇不合理是比較突出的問題，分別為168 張和162 張，占到了該院不合理處方比例的23.56%和22.72%，總和接近不合理處方的一半。

在藥物配伍不合理的問題中，主要是違反了中成藥配伍禁忌應(yīng)該遵循的“十八反”和“十九畏”原則。如處方診斷為糖尿病和腎虛，開具參芪降糖顆粒和右歸膠囊。前者中含有天花粉，后者含有附子，天花粉與附子為反藥。另一種多見情況為祛痰止咳顆粒與其他中成藥合并使用，如與痛舒片合用，因為祛痰止咳顆粒含有甘遂，痛舒片含有甘草，醫(yī)師在配伍時均未發(fā)現(xiàn)。

另一種比較突出的問題是出現(xiàn)中藥注射劑溶媒選擇不合理現(xiàn)象。不合理的處方主要表現(xiàn)在舒血寧注射液、燈盞細(xì)辛注射液和生脈注射液的溶媒選擇上。如燈盞細(xì)辛注射液在酸性條件下，其酚類成分可能游離析出，必須采用0.9%的氯化鈉注射液作為溶媒稀釋，而不能選擇葡萄糖注射液。相反，舒血寧注射液應(yīng)選擇5%的葡萄糖注射液。中藥注射液的溶媒一旦選錯，常常會引起溶液pH 值改變，會發(fā)生氧化、聚合等化學(xué)反應(yīng)而形成不溶性的微粒，因此可能發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，嚴(yán)重時能引起過敏性休克，甚至死亡。

不合理用藥在基層表現(xiàn)的比較突出

北京市某鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生曾抽取該社區(qū)2013 年1 月～6 月的門診處方2159 張門，累計發(fā)現(xiàn)不合理用藥處方309 張，總的不合格率達(dá)到了14.31%。在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，藥物的不合理處方分為抗生素類藥物不合理、中成藥使用不合理、給藥時間和劑型劑量使用不合理。其中，中成藥不合理處方的數(shù)量最大，為162 張，占到了不合理處方總比例的52.43%，給藥時間或劑型劑量使用不合理為110 張，抗生素藥物不合理處方37 張，分別占到不合理處方總比例的35.40%和11.97%。三者分別占到總抽取處方量的7.50%、5.11% 和1.71%。

在中成藥使用不合理的處方中出現(xiàn)了中成藥使用矛盾、中成藥重復(fù)使用、中成藥使用超量的問題。其中，中成藥使用超量的問題比較突出。例如，處方上感冒清熱顆粒的醫(yī)囑為“每日3 次，每次12g”，而正常用量應(yīng)為“每日2 次，每次12g”。藥物的超量使用會增加不良反應(yīng)，容易加重肝腎代謝負(fù)荷，造成肝腎功能受損。部分使用中成藥的處方辨證不準(zhǔn)確，如感冒不辨證是風(fēng)寒還是風(fēng)熱，同一張?zhí)幏缴霞闯霈F(xiàn)了治療風(fēng)熱感冒的“清開靈”“雙黃連”“抗病毒”等藥物，又出現(xiàn)治療風(fēng)寒感冒的“感冒清顆?！薄肮鹬︻w粒”等藥物。而部分醫(yī)師對中成藥的藥物組成不熟悉，導(dǎo)致出現(xiàn)藥物組成重復(fù)或大致相同的藥物，如同一張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)“復(fù)方丹參片”和“復(fù)方丹參滴丸”或同時出現(xiàn)“牛黃清胃丸”和“牛黃清火丸”。后者的兩種藥物均有清熱、瀉火、解毒的作用，但由于人工牛黃的主要成分是三硫化二砷，毒性較強(qiáng)，過量使用會增加砷在體內(nèi)的積蓄，導(dǎo)致藥物過量甚至中毒。

我國基層醫(yī)生的用藥水平還有待提高

通過對醫(yī)院不合理處方的分析可以看出，我國基層醫(yī)生的用藥水平還有待提高。

客觀上由于我國藥物品種多，醫(yī)師無法對多種藥物進(jìn)行完全了解。此外，我國醫(yī)生用藥水平較低也與醫(yī)生對所用藥物知識掌握不夠有關(guān)。一位業(yè)內(nèi)的資深人士告訴記者，醫(yī)生接受的主要是醫(yī)學(xué)教育，藥學(xué)知識的教育本來就少，即便臨床再教育也是針對疾病的診斷和發(fā)展前沿的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的再教育，醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的藥學(xué)再教育。但是在國外，處方通常為藥師開出，藥師與醫(yī)生是同等重要的，經(jīng)常參與醫(yī)生會診。醫(yī)生只通過對病人的病情進(jìn)行診斷，然后由專業(yè)藥師為病人開具用藥處方。這一點在我國做得不足，因此導(dǎo)致醫(yī)生在合理用藥方面出現(xiàn)漏洞，開出不合理處方。

在主觀上，仍存在部分醫(yī)生不主動學(xué)習(xí)，不愛崗敬業(yè)的現(xiàn)象。一些藥物的不良反應(yīng)、藥物的配伍禁忌和注射液的溶媒選擇均清楚地寫在藥物說明書上，醫(yī)生只需平時多加注意就能完全掌握，避免出現(xiàn)不合理用藥。