高建芬陸珠鳳*

（1 江蘇省昆山第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2 復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

超聲在頸內靜脈置管中的臨床應用分析

高建芬1陸珠鳳2*

（1 江蘇省昆山第四人民醫(yī)院，江蘇 昆山 215300；2 復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

目的 分析超聲在頸內靜脈置管中的臨床應用價值。方法 選取60例手術患者，采用前瞻、隨機、對照的方法分為超聲組（U組）和盲穿組（C組），每組30例，由同一名麻醉科醫(yī)師操作，比較穿刺成功率和穿刺并發(fā)癥發(fā)生率。結果 U組穿刺成功率高于C組，誤穿動脈的發(fā)生率低于C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論 超聲引導下對頸內靜脈穿刺可提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，是值得推廣的一項臨床應用。

超聲；頸內靜脈置管； 臨床應用

中心靜脈置管術是快速、有效建立粗大靜脈通路的一種方法，常用于靜脈高能營養(yǎng)、化療藥物的輸注、低血容量性休克糾治、放置起搏導管、放置肺動脈漂浮導管、中心靜脈壓的測量等場合。頸內靜脈是中心靜脈的一種，由于位置表淺，發(fā)生出血時容易壓迫，被很多麻醉科醫(yī)師作為首選穿刺部位。傳統(tǒng)的頸內靜脈置入法（C組）以頸動脈三角頂點動脈搏動外側為進針點，進針方向對準穿刺側乳頭。超聲定位的穿刺法（U組）以近年來興起的無創(chuàng)便攜式超聲儀為載體，在穿刺前對擬穿刺部位先行超聲顯像，判斷穿某刺點及穿刺方向。在超聲引導下完成整個穿刺操作。本文總結2011年6月～10月入住中山醫(yī)院行手術的60例不同患者，于同一麻醉醫(yī)師操作條件下，比較C組和U組頸內靜脈穿刺成功率及并發(fā)癥，探討超聲在頸內靜脈穿刺操作中使用的臨床價值。

表1　C組與U組穿刺數(shù)據(jù)比較 （n=30，）

表1　C組與U組穿刺數(shù)據(jù)比較 （n=30，）

注：與C組比較，*P＜0.05

組別　　探及靜脈時細針穿刺次數(shù)　　細針未探及靜脈例數(shù)　　誤穿動脈例數(shù)　　氣胸例數(shù)　　血胸例數(shù)　　心律失常例數(shù)C組　2.27±1.53　1　3　0　0　0 U組　1.10±0.31*　0　0　0　0　0

圖1　超聲實時影像圖

圖2　輕壓皮膚 靜脈塌陷

圖3　穿刺過程中穿刺針可視

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2011年6月～10月入住中山醫(yī)院行手術的60例不同患者，年齡35～70歲，實驗室檢查無血小板及出凝血功能異常，無頸部瘢痕或手術史。運用隨機數(shù)字表和分層配對分為傳統(tǒng)盲穿組（C組）和超聲引導（U組），每組30例，兩組組內男女為1∶1。

1.2材料：美國Arrow公司生產(chǎn)的16G中心靜脈導管；美國philips公司CX30 L12-4超聲診斷儀。

1.3置管方法。C組：患者仰臥位，頭偏向對側，充分暴露穿刺側頸部。用新潔爾滅酊消毒下頜至乳頭平面，穿刺側腋中線至頸部過中線區(qū)域2遍，鋪巾。以穿刺側胸鎖乳突肌后緣中下1/3交接處為穿刺點。局麻后，細針水平進針。探及靜脈回血后，換穿刺針，原路探及回血后，經(jīng)穿刺針管腔放入導絲，拔出穿刺針，沿導絲放入擴張器，退出擴張器，沿導絲放入16G中心靜脈導管，留置刻度12 cm，注射器抽吸有回血，沖洗管道妥善固定（seldinger手法）[1]。U組：體位，消毒范圍同前。超聲探頭表面涂超聲耦合劑后包裹無菌護套，在頸動脈三角獲得動靜脈影像。相對表淺及輕壓皮膚能壓扁者為靜脈。從頸外側，超聲探頭長軸端進穿刺針，使穿刺針在超聲圖像上顯影。逐漸進針，直至穿刺針進入靜脈管腔，抽吸見暗紅色血液。然后用seldinger法完成操作。

1.4觀察指標：細針探及靜脈時操作次數(shù)，＞6次判定為細針不能探及靜脈，誤穿動脈，氣胸、血胸、心律失常并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計學處理：應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，進行t或卡方檢驗，以P<0.05為統(tǒng)計學有顯著性差異。

2　結 果

兩組患者年齡，性別無統(tǒng)計學差異。兩組均未發(fā)生氣胸、血胸、心律失常的并發(fā)癥。C組出現(xiàn)1例6次未探及靜脈。C組在細針探及靜脈后出現(xiàn)3例 誤穿動脈。C組在探及靜脈時平均細針穿刺數(shù)為（2.27± 1.53）次；而U組為（1.10±0.31）次，兩組之間P＜0.05。C組的總穿刺成功率為96.67%，而U組100%。見表1和圖1～圖3。

3　討 論

傳統(tǒng)盲探穿刺法以動脈搏動和胸鎖乳突肌鎖骨頭為定位點。對于血容量充足的患者，靜脈充盈度較好，穿刺成功率相對較高。但是對于血容量不足，靜脈塌陷患者，中心靜脈穿刺容易出現(xiàn)細針不能探及靜脈或者誤傷動脈的情況。C組探及靜脈時平均用了（2.27±1.53）次，而U組（1.10±0.31）次。超聲引導的頸內靜脈穿刺法，直觀，清晰[2-7]。細針引導時，可在超聲圖像上看到組織受壓的部位及局麻藥注射后出現(xiàn)的暗區(qū)；穿刺針進針時可以清晰看到白色增強線狀影像伴后方聲影，調節(jié)超聲探頭使穿刺針在探頭平面內更可清晰看到穿刺針尖端的位置。穿刺針在超聲屏幕上的清晰顯影可以有效的避免誤傷動脈和直接對準靜脈，同時還能防止誤穿有血栓形成的靜脈。對于U組為何是平均1.10次而不是1次，筆者認為可能是操作者在進針過程中未能使穿刺針完全在超聲平面內，從而針尖顯影不清。也可能是患者過于瘦削，探頭位置擺放不佳有關。至于C組有3例誤傷動脈，而U組無1例誤傷，更體現(xiàn)了超聲可視化的優(yōu)勢。對于靜脈不充盈的困難患者超聲具有相當?shù)膬?yōu)勢。雖然氣胸、血胸、心律失常是穿刺即刻的易見并發(fā)癥，但本研究在兩組資料中均為出現(xiàn)，可能與操作者有多年的臨床實踐經(jīng)驗有關，另外細針6次未探及靜脈即判定為穿刺失敗也相對減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。

超聲技術近兩年逐漸走出超聲科而進入多個臨床科室，超聲引導下穿刺放液，超聲引導下穿刺活檢，術中超聲心動圖到超聲定位下中心靜脈穿刺。本實驗所用philips CX30 L12-4小巧便攜，普通拉桿式書包即可裝入。對于因醫(yī)療水平提高而形成的老年患者和疑難病癥越來越多的醫(yī)療局面，麻醉科醫(yī)師離開手術室開展會診，留置靜脈導管，多一個超聲就會多一份安全。

[1] 邱亞男.超聲引導下Seldinger技術外周靜脈置入中心靜脈導管與盲穿置管的對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志:下半月,2013,42(12): 1412-1413.

[2] Zhang YL.Application of ultrasonic surface location for internal jugular vein catheterization via central approach[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao,2011,33(5):479-484.

[3] 龔金玲.超聲引導經(jīng)皮穿刺中心靜脈導管置入的臨床價值[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2011,13(1):43-44.

[4] 張紅,韓懷忠,朱璐.超聲引導經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管的體會[J].實用醫(yī)藥雜志,2013,30(2):163.

[5] 孫鳳芝.超聲在鎖骨下靜脈中心靜脈置管中的價值分析[J].中華醫(yī)學超聲雜志(電子版),2011,8(3):77-80.

[6] 徐稼軒.超聲引導經(jīng)腋靜脈中心靜脈置管的應用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2013,21(3):163-167.

[7] Kitabayashi R.Intravenous thrombus detected during central venous catheterization under ultrasonic guidance[J].Masui,2009,58(2): 202-204.

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1671-8194（2015）33-0175-02