關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

石婷婷

護(hù)理

關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)護(hù)理

石婷婷

全程康復(fù)護(hù)理；關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶重建術(shù)；膝關(guān)節(jié)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anteriorcruciateligament，ACL）損傷是目前常見(jiàn)而嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)損傷，傷后可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，并最終發(fā)展成為退行性骨關(guān)節(jié)病。隨著關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)的不斷發(fā)展，利用自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)已逐步成為常規(guī)術(shù)式［1］。筆者嘗試針對(duì)患者具體病情系統(tǒng)化制定和實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，臨床觀察取得一定效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2010年9月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院就診住院患者96例。其中男71例，女25例；年齡17～48歲，平均29.3歲。典型癥狀：膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動(dòng)后腫痛。查體：股四頭肌不同程度萎縮，前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性82例，弱陽(yáng)性14例。致傷原因：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練傷45例，交通事故傷40例，墜落傷11例；左膝37例，右膝59例；急性損傷68例，陳舊損傷28例。由同一組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)式：取自體腘繩肌四股編制重建ACL，脛骨端IntraFix固定，股骨端RigidFix固定［2］。病例淘汰標(biāo)準(zhǔn)：合并對(duì)側(cè)肢體疾患；合并同側(cè)后交叉韌帶損傷或肢體骨折；既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。鏡下所見(jiàn)：ACL部分束支斷裂29例，完全斷裂45例，韌帶松弛失能22例；單純ACL損傷30例，合并半月板及軟骨損傷66例。將患者隨機(jī)抽取分入常規(guī)對(duì)照組和康復(fù)干預(yù)組，組均48例。

1.2全程康復(fù)護(hù)理常規(guī)對(duì)照組按照骨科關(guān)節(jié)學(xué)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行日常護(hù)理；康復(fù)干預(yù)組在患者入院后進(jìn)行綜合評(píng)估，全面了解其手術(shù)認(rèn)知、心理準(zhǔn)備和護(hù)理配合等情況，按照個(gè)體化與系統(tǒng)化原則，制定并實(shí)施全程心理護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)［3］。

1.2.1心理干預(yù)急性損傷患者均伴有中度以上關(guān)節(jié)疼痛，迫切期待進(jìn)行手術(shù)治療以緩解病痛。臨床上ACL損傷不主張急性期手術(shù)，最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為關(guān)節(jié)腫脹消退、出血凝固后。因此，面對(duì)該類患者時(shí)應(yīng)首先耐心向患者解釋相關(guān)知識(shí)，努力消除患者急病求醫(yī)心理，指導(dǎo)患者適度功能鍛煉，使術(shù)區(qū)條件盡快達(dá)到手術(shù)要求。陳舊損傷患者因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定影響屈伸及負(fù)重，長(zhǎng)期病痛導(dǎo)致生活質(zhì)量不佳，更多表現(xiàn)為手術(shù)效果期望高，對(duì)手術(shù)安全性缺乏了解，心理壓力大。針對(duì)該類患者應(yīng)偏重于宣教手術(shù)的微創(chuàng)特點(diǎn)及安全性，耐心細(xì)致的介紹手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果及大量成功病例，盡快消除其恐懼心理，使其以平和的心態(tài)配合手術(shù)治療及術(shù)后功能鍛煉。

1.2.2康復(fù)指導(dǎo)（1）訓(xùn)練床上大小便：術(shù)后下肢制動(dòng)不便下床排便，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便練習(xí)。（2）掌握術(shù)后功能鍛煉方法：①等長(zhǎng)收縮：取仰臥或坐臥位，膝關(guān)節(jié)伸直保持足尖向上，繃緊大腿肌肉持續(xù)10s后放松，感到髕骨上、下滑動(dòng)為有效；②直腿抬高：取仰臥位，健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直保持距小腿關(guān)節(jié)功能位，抬高患肢15～35°停頓10s后緩慢放平；③踝泵鍛煉：用力、緩慢、全范圍屈伸足踝各關(guān)節(jié)。（3）掌握帶鉸鏈?zhǔn)介L(zhǎng)腿支具的正確使用方法，避免因誤用而導(dǎo)致的“雨刷效應(yīng)”和“隧道效應(yīng)”損傷新建韌帶［4］。

1.2.3術(shù)前準(zhǔn)備①術(shù)區(qū)備皮：患肢切口的上、下20cm范圍清潔備皮。②術(shù)前用藥：術(shù)前完成藥物皮試，術(shù)前1d預(yù)防性應(yīng)用抗生素。③器材準(zhǔn)備：帶鉸鏈?zhǔn)介L(zhǎng)腿支具、拐杖、CPM機(jī)等。

1.2.4術(shù)后護(hù)理術(shù)后去枕平臥6h，患肢以鉸鏈?zhǔn)介L(zhǎng)腿支具固定，墊高以利靜脈回流，膝關(guān)節(jié)加壓包扎并冷敷以減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，腘窩以近墊軟枕使重建韌帶松弛以利愈合。觀察趾端血運(yùn)及感覺(jué)情況，保持關(guān)節(jié)引流管固定通暢并記錄引流量，常規(guī)術(shù)后48 h拔除［5］。

1.2.5康復(fù)訓(xùn)練

1.2.5.1術(shù)后至2周麻醉消退后開(kāi)始進(jìn)行踝泵鍛煉，待疼痛緩解后，指導(dǎo)患者逐步加強(qiáng)等長(zhǎng)收縮及直腿抬高鍛煉，由10～20次/組、3組/d，逐漸增加到60～80次/組、4～5組/d。術(shù)后5 d拆除加壓包扎后開(kāi)始CPM輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)，視患者耐受程度制定計(jì)劃：從0～30°開(kāi)始，每天增加10°左右。被動(dòng)屈膝術(shù)后1周達(dá)90°，術(shù)后2周達(dá)100～110°。

1.2.5.2術(shù)后2～12周①2～4周。持雙拐患肢減重行走，逐步增加負(fù)重量，至健足可獨(dú)立1min后拄單拐行走；4周棄拐負(fù)重慢走，增加前后、側(cè)向跨步練習(xí)，30次/組，4組/d。②5～6周。逐步加強(qiáng)關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，推薦床邊自然屈曲及主動(dòng)伸直，主動(dòng)屈膝6周后達(dá)90°。③7～10周。增加半蹲屈伸膝訓(xùn)練，30次/組，3次/d；增加下蹲屈曲訓(xùn)練，注意健肢負(fù)重及保持穩(wěn)定；坐位抱膝時(shí)被動(dòng)屈膝應(yīng)接近健肢。④11～12周。逐步增加功率自行車抗阻力訓(xùn)練，15～30min/次，2～3次/d。

1.2.5.3術(shù)后4～6個(gè)月佩帶護(hù)膝后強(qiáng)化力量練習(xí)，逐步增加側(cè)向跨跳、跳躍上下臺(tái)階、平衡訓(xùn)練等，增加日常踏車、游泳、快步走等練習(xí)，因韌帶尚未完全愈合仍應(yīng)避免練習(xí)急停急轉(zhuǎn)動(dòng)作。

1.3隨訪出院前根據(jù)患者具體病情制定個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，隨訪以門診復(fù)查為主，配合電話隨訪，定期指導(dǎo)患者按已定計(jì)劃自行加強(qiáng)患膝功能鍛煉，增強(qiáng)下肢肌力并改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后半年隨訪1次/月，0.5～1年隨訪1次/2個(gè)月。1.4評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)按照Cameron的改良Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分分級(jí)方法［6］。優(yōu)：95～100分；良：80～94分，表示關(guān)節(jié)功能正?；蚧菊＃豢桑?0～79分；差：60分以下，表示關(guān)節(jié)功能不佳。對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后患膝功能進(jìn)行計(jì)分，所得的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

手術(shù)患者均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后1年基本恢復(fù)爬樓、行走及慢跑活動(dòng)，生活質(zhì)量提高明顯，患者自我評(píng)定滿意。術(shù)前、術(shù)后前抽屜及Lachman試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1　術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)前抽屜、Lachman試驗(yàn)對(duì)比

96例患者術(shù)前Lysholm評(píng)分21～72分，平均53.37分，術(shù)后Lysholm評(píng)分：常規(guī)對(duì)照組61～99分，平均83.17分；康復(fù)干預(yù)組67～100分，平均92.03分。兩組患者膝關(guān)節(jié)功能統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2　常規(guī)對(duì)照組與康復(fù)干預(yù)組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分

3　討論

資料顯示，國(guó)外的ACL損傷患者多為專業(yè)運(yùn)動(dòng)員或重體力勞動(dòng)者，而國(guó)內(nèi)以日常健身運(yùn)動(dòng)或輕中度體力勞動(dòng)者居多［7］。受知識(shí)水平所限和心理因素影響，許多患者主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練意識(shí)不強(qiáng)，康復(fù)訓(xùn)練缺乏系統(tǒng)性和針對(duì)性，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)疾病恢復(fù)過(guò)程緩慢而保守，術(shù)后往往無(wú)法獲得理想的關(guān)節(jié)功能，這也成為骨關(guān)節(jié)學(xué)醫(yī)護(hù)工作者期望解決的臨床課題。

作為?？谱o(hù)士，在完成好骨科關(guān)節(jié)學(xué)常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，更應(yīng)意識(shí)到全面系統(tǒng)的心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)是取得良好療效的重要保障，成功手術(shù)基礎(chǔ)之上的良好功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要［8］。ACL重建患者的康復(fù)護(hù)理工作復(fù)雜而艱辛，筆者總結(jié)了一些簡(jiǎn)單有效的方法以供參考：術(shù)前對(duì)膝關(guān)節(jié)急慢性損傷進(jìn)行綜合評(píng)估，此時(shí)便要加入心理護(hù)理；制定完善的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，使患者能夠掌握康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)并自覺(jué)執(zhí)行；特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期進(jìn)行下肢肌力強(qiáng)度和活動(dòng)度練習(xí)，可以有效防止關(guān)節(jié)僵化和肌肉萎縮；同時(shí)注意個(gè)體化原則，針對(duì)不同心理、性格特點(diǎn)和生理狀況進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理與指導(dǎo)。

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［2015-06-12收稿，2015-07-11修回］

［本文編輯：張鴻瑫］

R473.6

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250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所（石婷婷）