郭歡慶， 陳赤丹， 閆 鵬， 李任飛， 李 威， 楊 坡

多囊性肝?。≒LD）通常指肝內(nèi)囊腫彌漫性分布多于20個(gè)。該病多見(jiàn)于2種不同疾病，一為常染色體顯性遺傳性多囊性腎?。ˋDPKD），PLD為其最常見(jiàn)腎外表現(xiàn)；二為常染色體顯性遺傳性多囊性肝?。ˋDPLD），PLD 僅發(fā)生于肝臟［1-2］。 PLD 患者大多無(wú)臨床癥狀，無(wú)需處理；部分患者因囊腫持續(xù)增大而出現(xiàn)明顯壓迫癥狀，需要臨床治療。PLD治療手段如抽吸-硬化術(shù)、囊腫開窗術(shù)、肝部分切除術(shù)、肝臟移植術(shù)等的復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高，臨床療效不甚理想。2011年10月至2013年10月，我科采用栓塞微粒對(duì)14例有明顯臨床癥狀的PLD患者施行超選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE），取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病歷資料 本研究得到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并取得患者知情同意。入組標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀明顯、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、經(jīng)保守治療無(wú)效或經(jīng)外科治療后癥狀緩解不明顯患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常、囊腫內(nèi)出血或感染、有血管造影禁忌證患者。2011年10月至2013年10月，符合入組標(biāo)準(zhǔn)的PLD患者14例。其中女性11例，男性3例，年齡 42～65 歲，平均（48±5）歲；伴多囊性腎病患者12例；GigotⅠ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例；經(jīng)保守治療無(wú)效3例，抽吸-硬化術(shù)后復(fù)發(fā)7例，腹腔鏡囊腫開窗術(shù)治療無(wú)效3例，部分肝切除術(shù)后復(fù)發(fā)1例。所有患者均有腹脹、惡心、食欲不振等臨床癥狀，部分患者伴有腰痛、胸悶、排便困難、下肢水腫等癥狀。1.1.2 器材與設(shè)備 4 F RH導(dǎo)管、2.7 F微導(dǎo)管（日本泰爾茂株式會(huì)社）、0.038英寸親水超滑導(dǎo)絲（美國(guó)Cordis公司）、300～500 μm 栓塞微粒球 Embosphere?（美國(guó)BioSphere醫(yī)療公司）；Allura Xper FD-20型大平板數(shù)字血管造影機(jī)（荷蘭飛利浦公司）、Aquilion One型320排螺旋CT（日本東芝株式會(huì)社）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ①血管造影：采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，引入5 F動(dòng)脈鞘，隨后插入4 F RH導(dǎo)管，分別選擇肝總動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，并行間接門靜脈造影，根據(jù)造影情況可另外行胃左動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈等血管造影，盡量找到所有供血?jiǎng)用}；予以多體位、多期造影，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料對(duì)囊腫區(qū)域及囊腫供血?jiǎng)用}進(jìn)行精確定位，并以2.7 F微導(dǎo)管超選擇造影證實(shí)。②超選擇性TAE手術(shù)：微導(dǎo)管超選擇至囊腫區(qū)域內(nèi)無(wú)門靜脈伴行的肝動(dòng)脈分支，以微粒球 Embosphere?（2～6 ml，微粒球、水、碘比醇300稀釋比例為1︰4︰5）作栓塞，遠(yuǎn)端血管未顯影、近端血管呈鑄型為栓塞成功，栓塞后行血管造影，查看有無(wú)血管遺漏。③所有患者在行TAE手術(shù)前，均經(jīng)肝動(dòng)脈注入16萬(wàn)U慶大霉素，預(yù)防栓塞后囊腫內(nèi)感染。

1.2.2 隨訪觀察 TAE術(shù)后觀察有無(wú)栓塞后綜合征表現(xiàn)（腹痛、發(fā)熱、嘔吐等），記錄其嚴(yán)重程度及緩解時(shí)間。每隔1個(gè)月隨訪患者癥狀緩解程度，若癥狀長(zhǎng)期不緩解，可根據(jù)情況再次行TAE治療。術(shù)前及術(shù)后作CT檢查，其結(jié)果由2名高年資放射科醫(yī)師獨(dú)立分析，計(jì)算肝臟總體積、肝實(shí)質(zhì)總體積、囊腫總體積。術(shù)后第3、7、14天復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等化驗(yàn)指標(biāo)，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，并同時(shí)復(fù)查肝臟CT、記錄最大腹圍值。

1.2.3療效評(píng)價(jià) 技術(shù)成功——定義為供應(yīng)囊腫區(qū)域的肝動(dòng)脈分支完全栓塞，供應(yīng)正常肝實(shí)質(zhì)或有門靜脈伴行的肝動(dòng)脈分支沒(méi)有栓塞；臨床治療有效——定義為TAE后患者癥狀明顯改善，且改善時(shí)間＞3個(gè)月，無(wú)需其它有創(chuàng)性治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組14例PLD患者TAE技術(shù)成功率為100%。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，12例癥狀明顯緩解，2例無(wú)效，有效率為85.7%。術(shù)后1.5個(gè)月即有1例患者腹脹癥狀緩解，術(shù)后3、6、12個(gè)月臨床癥狀緩解患者分別為9例、12例、12例。2例患者隨訪至12個(gè)月時(shí)癥狀緩解不明顯，為治療失敗。治療有效的12例患者中3例臨床癥狀完全緩解。術(shù)后癥狀開始緩解時(shí)間為平均（3.2±1.1）個(gè)月。

2.2 CT隨訪及腹圍變化

術(shù)后18個(gè)月時(shí)CT隨訪顯示肝臟總體積、囊腫總體積較術(shù)前分別縮?。?9.3±5.6）%、（20.4±7.8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝實(shí)質(zhì)總體積較術(shù)前略有增大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；最大腹圍較術(shù)前縮?。?0.3±2.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。 術(shù)后 6個(gè)月后復(fù)查

表1 TAE治療前后CT檢查結(jié)果及腹圍變化

CT，可觀察到部分患者肝內(nèi)囊腫體積較術(shù)前縮?。▓D 1）。

2.3 并發(fā)癥

TAE術(shù)后患者有腹痛、發(fā)熱等栓塞后綜合征最常見(jiàn)表現(xiàn)，經(jīng)對(duì)癥治療后10 d內(nèi)得以緩解；無(wú)出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。TAE術(shù)后1～3 d患者均有一過(guò)性膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高，7 d內(nèi)可恢復(fù)至正常水平；部分患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白較術(shù)前輕度增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 TAE治療前后CT檢查結(jié)果比較

3 討論

PLD以肝臟多發(fā)性囊腫進(jìn)行性發(fā)展為特征［3］，但是肝臟功能一般不受影響［4］。約20%患者因肝腫大壓迫周圍器官或囊腫并發(fā)癥而產(chǎn)生明顯臨床癥狀，如呼吸困難、早飽、腹脹、胃食管反流、腰背部疼痛以及囊腫破裂、扭轉(zhuǎn)、出血、感染等，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量［5-6］。目前PLD治療主要在于減小肝臟體積，從而緩解臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。PLD治療手段有多種，但各有優(yōu)缺點(diǎn)：抽吸-硬化術(shù)操作方便，安全性高，臨床應(yīng)用最廣，但患者癥狀緩解時(shí)間短，復(fù)發(fā)率高；囊腫開窗術(shù)、肝部分切除術(shù)療效確切，但適應(yīng)證窄，且并發(fā)癥發(fā)生率和病死率高；肝臟移植術(shù)雖能達(dá)到治愈，但也面臨病死率高及器官來(lái)源緊缺等問(wèn)題［7］。

近年相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PLD患者正常肝組織由肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，囊腫則由肝動(dòng)脈供血，門靜脈缺如，因此栓塞囊腫供血?jiǎng)用}可阻斷囊腫營(yíng)養(yǎng)供給，降低囊液分泌，縮小囊腫體積，而不會(huì)引起肝組織壞死［4，8-9］。 TAE 術(shù)后囊腫張力變小，逐漸萎縮，肝臟體積變小，減輕了對(duì)周圍組織器官的擠壓，從而使患者臨床癥狀得到緩解［10］。

目前為止，已有一些學(xué)者采用不同栓塞材料對(duì)PLD 行 TAE 治療，取得了良好效果。Ubara［11］報(bào)道采用彈簧圈栓塞肝動(dòng)脈治療76例PLD患者，術(shù)后64例癥狀緩解。Takei等［8］報(bào)道采用彈簧圈栓塞肝動(dòng)脈治療30例PLD患者，術(shù)后29例癥狀緩解明顯。Park等［12］報(bào)道采用聚乙烯醇顆粒結(jié)合彈簧圈栓塞治療4例PLD患者，術(shù)后3例肝臟體積縮小33.1%，囊腫體積縮小47.7%，肝實(shí)質(zhì)體積增加20%。Wang等［13］報(bào)道以碘油-α 氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠栓塞治療21例PLD患者，術(shù)后12個(gè)月18例患者癥狀減輕。閻潔羽等［14］報(bào)道顯示PLD患者經(jīng)TAE治療后，肝體積、囊腫體積縮小，肝實(shí)質(zhì)體積增加。

栓塞微粒球具有對(duì)血管遠(yuǎn)端末梢栓塞徹底、血管再通率低等優(yōu)點(diǎn)［15-17］。本研究選用的栓塞微粒球Embosphere?直徑為 300～500 μm，與肝內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)前末梢動(dòng)脈直徑相當(dāng)，將栓塞平面控制在這個(gè)水平，既能有效預(yù)防側(cè)支循環(huán)形成及血管再通，又可防止微粒球進(jìn)入肝靜脈或門靜脈，造成永久性異位栓塞。有研究表明微粒球直徑越小，對(duì)小血管栓塞效果越好［15］。因此，我們下一步將嘗試采用直徑更小的 40～120 μm、100～300 μm 微粒球，觀察其安全性及療效。

TAE治療PLD關(guān)鍵在于對(duì)囊腫供血?jiǎng)用}的精確定位及徹底栓塞之，因此應(yīng)行多體位、多期造影，并務(wù)必結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查明確囊腫區(qū)域及其血管分布。正常肝實(shí)質(zhì)由肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血，單獨(dú)栓塞肝動(dòng)脈不會(huì)造成肝實(shí)質(zhì)缺血壞死，但考慮到PLD患者肝實(shí)質(zhì)受壓、體積明顯縮小，誤栓之可能增加肝臟負(fù)荷及并發(fā)癥發(fā)生，因此應(yīng)避免栓塞供應(yīng)肝實(shí)質(zhì)的肝動(dòng)脈分支［18］。

綜上所述，采用栓塞微粒球施行超選擇性TAE的治療效果確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高，患者易于接受，值得臨床推廣。

［1］ Drenth JP,Chrispijn M,Nagorney DM,et al.Medical and surgical treatment options for polycystic liver disease［J］.Hepatology,2010,52:2223-2230.

［2］ Van Keimpema L,De Koning DB,Van Hoek B,et al.Patients with isolated polycystic liver disease referred to liver centres:clinicalcharacterization of 137 cases［J］.Liver Int,2011,31:92-98.

［3］ Everson GT,Helmke SM,Doctor B.Advances in management of polycystic liver disease［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2008,2:563-576.

［4］ Abu-Wasel B,Walsh C,Keough V,et al.Pathophysiology,epidemiology,classification and treatment options for polycystic liver diseases［J］.World J Gastroenterol,2013,19:5775-5786.

［5］ Bistritz L,Tamboli C,Bigam D,et al.Polycystic liver disease:Experience at a teaching hospital［J］.Am J Gastroenterol,2005,100:2212-2217.

［6］ Qian Q,Li AR,King BF,et al.Clinical profile of autosomal dominant polycystic liver disease［J］.Hepatology,2003,37:164-171.

［7］ 閻潔羽，段 峰，王茂強(qiáng).選擇性肝動(dòng)脈栓塞治療多囊肝的相關(guān)研究［J］.介入放射學(xué)雜志， 2012， 21： 1054-1058.

［8］ Takei R,Ubara Y,Hoshino J,et al.Percutaneous transcatheter hepatic artery embolization for liver cysts in autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Am J Kidney Dis,2007,49:744-752.

［9］ Ubara Y,Takei R,Hoshino J,et al.Intravascular embolization therapy in a patient with an enlarged polycystic liver［J］.Am J Kidney Dis,2004,43:733-738.

［10］靳 松，崔 凱，孫自強(qiáng)，等.多囊肝臨床研究進(jìn)展［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2013，40：264-267.

［11］ Ubara Y.New therapeutic option for autosomal dominant polycystic kidney disease patients with enlarged kidney and liver［J］.Ther Apher Dial,2006,10:333-341.

［12］ Park HC,Kim CW,Ro H,et al.Transcatheter arterial embolization therapy for a massive polycystic liver in autosomal dominant polycystic kidney disease patients［J］.J Korean Med Sci,2009,24:57-61.

［13］ Wang MQ,Duan F,Liu FY,et al.Treatment of symptomatic polycystic liver disease:transcatheter super-selective hepatic arterial embolization using a mixture of NBCA and iodized oil［J］.Abdom Imaging,2013,38:465-473.

［14］閻潔羽，段 峰，王茂強(qiáng)，等.超選擇性肝動(dòng)脈栓塞術(shù)治療多囊肝的初步臨床研究［J］.中華放射學(xué)雜志，2012，46：1014-1018.

［15］ Yamamoto A,Imai S,Kobatake M,et al.Evaluation of tris-acryl gelatin microsphere embolization with monochromatic X rays:comparison with polyvinyl alcohol particles［J］.J Vasc Interv Radiol,2006,17:1797-1802.

［16］ Bendszus M,Klein R,Burger R,et al.Efficacy of trisacryl gelatin microspheres versus polyvinyl alcohol particles in the preoperativeembolization ofmeningiomas［J］.AJNR Am J Neuroradiol,2000,21:255-261.

［17］ Yu SC,Lok I,Ho SS,et al.Comparison of clinical outcomes of tris-acryl microspheres versus polyvinyl alcohol microspheres for uterine artery embolization for leiomyomas:results of a randomized trial［J］.J Vasc Interv Radiol,2011,22:1229-1235.

［18］欒韶亮，郭 偉，陳 毅，等.肝動(dòng)脈栓塞治療癥狀性多囊肝臨床療效初步分析［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，45：404-406.