陳付文， 鄭春生， 黃柿兵， 楊龍林， 劉建平， 施長生

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見的肝臟惡性腫瘤，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)遲、死亡率高，尤其是喪失手術機會的大肝癌，臨床治療棘手。對不能手術切除的肝癌，目前公認的肝動脈化療栓塞術（TACE）是首選療法。但部分病灶由隱匿的異位動脈與門靜脈供血，以及合并門脈癌栓等問題［1］，單純TACE治療遠期療效并不理想，原位復發(fā)率高；經皮穿刺射頻消融（RFA）操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，對于≤3 cm的肝癌，其療效甚至可以和外科手術相媲美。由于“熱沉效應”使其對大肝癌的治療仍有缺陷；理論上聯(lián)合二者治療大肝癌能最大程度的滅活腫瘤活性，可獲得理想的療效［2］。本文采用TACE聯(lián)合RFA治療原發(fā)性大肝癌，獲得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

總結我科2011年3月—2014年6月收治的23例肝癌患者，根據病史、甲胎蛋白（AFP）及影像學表現(xiàn)，均符合肝癌診斷標準，且肝內至少1個病灶直徑≥5 cm。其中男18例、女5例。19例有乙型肝炎病史；AFP均呈陽性，明顯升高者（大于100 ng/ml）21例；肝功能Child-Pugh分級A級17例，B級5例，C級1例；病灶最大直徑為5.5～14.9 cm，平均（8.96±2.43） cm；8 例伴有門靜脈分支癌栓，無門靜脈主干癌栓，2例伴有肝動脈-門靜脈瘺，1例伴有肺轉移。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE 局麻下采用Seldinger法經皮穿刺股動脈，常規(guī)行腹腔動脈或肝總動脈造影，必要時行腸系膜上動脈及膈動脈造影，明確腫瘤供血動脈及其走行，超選擇插管至腫瘤靶血管內造影，明確有無動靜脈瘺或動門靜脈瘺，如有嚴重的瘺先用明膠海綿顆粒堵塞瘺口，瘺口閉塞后開始栓塞。栓塞劑為羥基喜樹堿15 mg、表柔比星30 mg、奧沙利鉑150 mg加超液化碘化油制成油乳劑10～20 ml，一般情況及肝功能較差的患者適當減量。

1.2.2 RFA 在TACE 1～2次后序貫RFA治療。使用四川綿陽立德電子技術有限公司生產的LDRF-120 S多極RFA儀，術前將病灶內碘油殘缺區(qū)及增強強化區(qū)作為消融靶區(qū)制定穿刺方案，在美國GEBrilliance 64排螺旋CT引導下選擇合適的穿刺點及穿刺路徑。局麻下開始穿刺，成功后根據需消融范圍計算電極展開長度，最大展開直徑為5 cm，選擇定時模式，機器自動調節(jié)輸出功率，每點消融時間10～15 min。一般采用“多點穿刺、多針聯(lián)合、多點消融”的原則，使消融范圍超過病灶靶區(qū)邊緣約1 cm，盡量徹底損毀腫瘤。術后給予保肝、抗炎及對癥處理等。

1.2.3 療效評價 所有患者治療后采用增強CT或MR復查，測算腫瘤壞死面積，壞死面積＞90%為顯效，50%～90%為有效，＜50%為無效，比較前后肝功能、AFP等重要指標，并了解患者一般狀況、生存情況及有無并發(fā)癥等，直到失訪或死亡。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件，計量資料以均數±標準差表示，治療前后的數據間差異采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用Kaplan-Meier生存曲線分析生存時間。

2 結果

2.1 臨床療效及并發(fā)癥

術后所有患者臨床癥狀均有緩解，一般狀況改善，肝區(qū)疼痛、乏力好轉。術后2例患者出現(xiàn)腹水，20例有較為明顯的疼痛，2例出現(xiàn)較嚴重的低蛋白血癥，12例有發(fā)熱現(xiàn)象，經對癥處理后癥狀均消失，1例出現(xiàn)肝包膜下血腫，觀察后吸收好轉，1例患者5個月后出現(xiàn)肺轉移，其余患者未發(fā)現(xiàn)遠處轉移。

2.2 血液檢查結果

統(tǒng)計比較治療前后重要指標變化情況見表1。治療前后AFP差異有統(tǒng)計學意義（t=2.48，P=0.002）。

表1 治療前后各評估指標比較

2.3 影像學觀察結果

首次單純TACE治療后影像學檢查見病灶體積有所縮?。ㄒ姳?），病灶內有碘油沉積，碘油散在分布在病灶內或局限在某一區(qū)域內，增強掃描發(fā)現(xiàn)仍可見不同程度的強化區(qū)。TACE聯(lián)合RFA治療后檢查見病灶內碘油沉積更加致密，并可見片狀壞死區(qū)，增強后無明顯強化（圖1），病灶壞死顯效、有效、無效率分別為43.5%、52.2%、4.3%。

圖1 肝右葉巨塊型腫瘤治療前后

2.4 生存期隨訪結果

術后隨訪4～22個月，平均隨訪12.3個月?；颊咧形簧鏁r間為9.6個月，半年及1年的生存率分別為 86.9%（20/23）和 43.4%（10/23），見圖 2。

圖2 23例大肝癌患者的生存曲線圖

3 討論

TACE是目前公認的肝癌非手術治療主要手段，TACE通過局部灌注化療藥物殺滅腫瘤細胞，同時通過碘油栓塞阻斷腫瘤的滋養(yǎng)血管，進一步促進腫瘤細胞的缺血壞死。但腫瘤殘存仍是最關鍵的問題，文獻報道對于＞5 cm的肝癌TACE術后腫瘤完全壞死率僅為 40%～45%［3］。 李金鵬等［4］認為腫瘤的復發(fā)和轉移是影響TACE療效的主要因素，分析其主要原因為：①TCAE并不能使腫瘤完全壞死，資料顯示部分患者術后碘油沉積區(qū)及病灶周邊PET-CT仍有核濃聚區(qū)，提示仍存有活性的腫瘤細胞［5］；②TACE能促進腫瘤周邊側支血管的形成，動物實驗證實栓塞后的腫瘤周圍血管內皮因子高度表達［6］。TACE術后復發(fā)主要為原位復發(fā)，研究發(fā)現(xiàn)TACE術后若碘油不能致密沉積，12個月腫瘤復發(fā)率達到85.7%，而致密沉積者，其復發(fā)率只有7.9%［2］。大肝癌本身病灶體積大，且有豐富的側支循環(huán)，以及部分存在異位動脈、門靜脈供血，單純TACE治療后病灶壞死率低，術后殘余率及復發(fā)率高［5］，而過度栓塞、反復治療易損害肝組織及肝功能，加重肝硬化，影響患者遠期生存率，故需要其它治療手段輔助強化治療。

RFA治療一般要求病灶直徑＜5 cm，特別是對于≤3 cm的孤立性小肝癌RFA療效接近外科切除治療［7］。單純的RFA因自身局限性，對體積過大的病灶易受“熱沉效應”影響導致治療效果減低，很難達到完全壞死；研究發(fā)現(xiàn)對于病灶直徑≤3 cm、3～5 cm、＞5 cm的腫塊單純RFA治療生存期差異有顯著性意義［8］。

我們針對大肝癌一般先行TACE 1～2次，平均為1.6次，根據碘油沉積及增強CT或MR了解腫瘤殘存情況，再行RFA治療，這種序貫治療模式可以更好地發(fā)揮RFA作用，這個觀點已得到多數學者的認同［9-10］。

對于兩者聯(lián)合時機和順序目前報道不一，有學者認為RFA聯(lián)合治療時機應選擇在TACE術后1～2 周內［2］。我們一般選擇在 TACE 術后 3～5 d，因為TACE術后常有栓塞綜合征，一般需要3～5 d恢復時間，此時病灶栓塞后周圍尚未形成新的側支血管，不易導致熱量散失，而影像學檢查能明確病灶內碘油分布情況，可指導射頻消融方案的制定，提高了RFA術中布針的針對性。本組兩種治療平均間隔時間為3.6 d，術后均未見嚴重的肝功能損害及并發(fā)癥，不僅能夠及時的消融腫瘤，并且還可以減少患者住院時間及經濟支出。

總之，TACE聯(lián)合RFA治療大肝癌，是安全、有效的治療手段，兩者優(yōu)勢互補，能有效地控制腫瘤進展，延長患者生存時間；其操作簡單、實用性強，具有重要的臨床應用價值。

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