丁勤能 丁志清 曹靈 謝財(cái)忠 劉蓓蓓 劉燕

·基礎(chǔ)與臨床·

針刺配合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的臨床療效觀察

丁勤能 丁志清 曹靈 謝財(cái)忠 劉蓓蓓 劉燕

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上較常見(jiàn)的損傷形式，多為摔倒所致，好發(fā)于中老年人群，易遺留腕關(guān)節(jié)功能障礙，部分患者還伴有手功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。2012年3月至2015年1月，筆者對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位并外固定術(shù)后的功能恢復(fù)期進(jìn)行了針刺干預(yù)治療，并觀察其療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組44例均為我科門診患者，所有患者均有明確的外傷史，按照就診順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將納入研究的患者隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組，其中針刺組23例，男9例，女14例，平均年齡（60.83±8.76）歲；對(duì)照組21例，男8例，女 13例，平均年齡（61.38± 8.81）歲，2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《實(shí)用骨科學(xué)》橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均為閉合性骨折，骨折經(jīng)復(fù)位行外固定；（2）X線片檢查可見(jiàn)連續(xù)骨痂通過(guò)骨折線；（3）患者知情并同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開(kāi)放性骨折；（2）病程＞3月者；（3）骨折周圍有不同程度的皮膚破損或有皮膚病病史者；（4）有暈針病史；（5）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；（6）精神病患者或依從性較差者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未按照本治療方案治療或未完成整個(gè)療程而影響療效判斷的病例；（2）治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需要中止治療者；（3）在治療過(guò)程中自行接受其他治療方法的病例；（4）患者在本研究任何階段自愿退出。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組：常規(guī)治療方法為磁熱療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。（1）磁熱療：采用日本伊藤株式會(huì)社的HM-2SC-A型磁熱治療儀，消耗功率340W，磁場(chǎng)強(qiáng)度0～380Gs，將治療導(dǎo)子上下對(duì)置于腕部，每次治療時(shí)間為20min，1次/d，1周5次。（2）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：治療手法的選擇隨治療過(guò)程的進(jìn)展及病情變化進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，治療部位在腕關(guān)節(jié)周圍，每次20min，1次/d，1周5次。操作時(shí)手法輕柔，被動(dòng)活動(dòng)病人關(guān)節(jié)時(shí)要注意速度均勻，不宜過(guò)快，以有輕微酸脹感，但不引起明顯疼痛為準(zhǔn)，每次治療后均進(jìn)行冰袋冷敷，以減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥。

在關(guān)節(jié)松動(dòng)治療中需要注意的是，治療后一般癥狀有不同程度的緩解，如果有輕微疼痛多為正常的治療反應(yīng)，通常在4～6h后消失，如果第2天疼痛仍未消失或較前有加重，提示手法強(qiáng)度過(guò)大，應(yīng)及時(shí)調(diào)整強(qiáng)度或暫停治療1d。如果經(jīng)3～5次的正規(guī)治療，癥狀仍無(wú)緩解或反而加重，應(yīng)重新評(píng)估，調(diào)整治療方案。

1.3.2 針刺組：治療順序依次為磁熱療、針刺、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。針刺以近部取穴為主，選取患側(cè)合谷、太淵、陽(yáng)池、大陵、外關(guān)、曲池。遠(yuǎn)部取穴為輔，選擇雙側(cè)足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交。采用“華佗牌”一次性使用無(wú)菌針灸針（0.30mm×40mm），直刺0.3～0.5寸，平補(bǔ)平瀉，提插捻轉(zhuǎn)，以患者出現(xiàn)局部酸麻腫脹感覺(jué)為主，得氣后留針20min，1次/d，1周5次。

1.4 療效評(píng)定 在治療前和治療8周后對(duì)2組患者視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、腕關(guān)節(jié)腫脹程度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行記錄。VAS分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛，在治療前后由患者做出評(píng)分。腕關(guān)節(jié)的腫脹程度以尺側(cè)及背側(cè)腕橫紋作為測(cè)量點(diǎn)，用皮尺分別測(cè)量患側(cè)與健側(cè)周徑，兩者之差即腫脹度。測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)患者坐位，前臂完全旋前，與前臂縱軸平行，與第2掌骨縱軸平行，用量角器分別測(cè)量腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、尺偏、橈偏的活動(dòng)范圍。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療8周后，2組患者腫脹度及VAS評(píng)分均較治療前明顯下降（P＜0.05），且針刺組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。2組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療前均有明顯改善（P＜0.05），且針刺組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指位于距橈腕關(guān)節(jié)面2～3cm的松質(zhì)骨骨折，是常見(jiàn)的上肢骨骨折，X線片可確診，老年患者居多［1］。治療多以手法復(fù)位外固定為主，也有部分患者需要手術(shù)治療。骨折后期部分患者可出現(xiàn)以下并發(fā)癥，如腕關(guān)節(jié)畸形、僵硬、疼痛、肩手綜合征、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎等。過(guò)去某些觀點(diǎn)認(rèn)為橈骨遠(yuǎn)端骨折即便畸形明顯對(duì)功能影響也不嚴(yán)重，這種觀點(diǎn)肯定是不全面的。特別是近10年來(lái)，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位與重建的要求越來(lái)越高，發(fā)展了不同的治療方案。

表1　2組腕關(guān)節(jié)腫脹度及VAS評(píng)分治療前后比較（±s）

表1　2組腕關(guān)節(jié)腫脹度及VAS評(píng)分治療前后比較（±s）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別腫脹度（cm）VAS評(píng)分（分）治療前　　治療后　　治療前　　治療后針刺組（n=23）　3.42±0.67　0.87±0.31?△　6.22±1.20　2.17±0.72?△對(duì)照組（n=21）　3.31±0.53　1.07±0.28?　6.00±1.14　2.62±0.59?

表2　關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，度）

表2　關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（±s，度）

注：與治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別治療前關(guān)節(jié)活動(dòng)度　治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌屈　　背伸　　尺偏　　橈偏　　掌屈　　背伸　　尺偏　　橈偏針刺組（n=23）23.57±7.0925.57±4.62　4.70±2.89　4.09±3.3062.65±4.89?△55.83±4.56?△25.78±5.15?△13.87±2.75?△對(duì)照組（n=21）25.52±6.1128.48±6.86　5.48±2.80　4.95±3.6459.86±3.84?　52.38±4.58?　22.57±5.35?　12.24±2.39?

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各國(guó)學(xué)者也更加重視骨折是否波及橈腕或下尺橈關(guān)節(jié)，移位程度和穩(wěn)定性，這些因素對(duì)骨折嚴(yán)重程度的判斷以及治療和預(yù)后是很重要的。

早期功能訓(xùn)練是恢復(fù)功能的重要措施，在條件允許的情況下應(yīng)盡早開(kāi)始主被動(dòng)功能訓(xùn)練，系統(tǒng)的康復(fù)治療對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是十分有利的［2］。

臨床治療時(shí)，溫?zé)岽艌?chǎng)治療借助磁場(chǎng)、震動(dòng)和溫?zé)?種物理因子作用于腕部，使局部組織溫度升高，血液循環(huán)加快，達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、消炎和消腫的作用。針刺刺激局部穴位可以激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血止痛之功。針刺鎮(zhèn)痛的有效性已經(jīng)被臨床應(yīng)用所證實(shí)，其通過(guò)對(duì)穴位不同方式的刺激產(chǎn)生一定時(shí)間內(nèi)局部甚至全身性的鎮(zhèn)痛功效［3-5］。同時(shí)，有研究表明，針刺能增加骨折斷端刺激應(yīng)力，促進(jìn)骨細(xì)胞分化與增殖，影響骨中礦物元素的含量，從而能進(jìn)一步促進(jìn)骨質(zhì)愈合［6-9］。

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是依據(jù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的生物力學(xué)原理，在關(guān)節(jié)面旋以微小的活動(dòng)，從而引起關(guān)節(jié)較大幅度的活動(dòng)。在針刺后進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，一方面，針刺時(shí)機(jī)體由于本身的損傷產(chǎn)生的疼痛可暫時(shí)得到緩解，為運(yùn)動(dòng)患部提供了有利條件，另一方面，患部關(guān)節(jié)因?yàn)槟[脹或疼痛不能進(jìn)行全范圍活動(dòng)時(shí)，手法治療通過(guò)關(guān)節(jié)處感受器的直接力學(xué)刺激，可以促進(jìn)關(guān)節(jié)液的流動(dòng)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，緩解疼痛；同時(shí)直接牽拉了關(guān)節(jié)周圍的軟組織，增大了關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍［10］。針刺與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)兩者互補(bǔ)，使得傷害性刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的異常活動(dòng)模式恢復(fù)到正常的活動(dòng)模式，使疼痛持久緩解。

本研究中2組治療方法都能有效緩解癥狀，改善功能。針刺組在腫脹度、VAS評(píng)分方面效果更佳，且針刺組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度提高幅度更大。

［1］ 田偉.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：421-428.

［2］ 陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：569-571.

［3］ 梁其彬，姜自偉，黃楓.針刺用于橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位的鎮(zhèn)痛作用研究［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，31（2）：224-226.

［4］ Bai L，Qin W，Tian J，et al.Acupuncture modulates spontaneous activities in the anticorrelated resting brain networks［J］.Brain Res，2009，1279：37-49.

［5］ Bai L，Tian J，Zhong C，et al.Acupuncture modulates temporal neural responses in wide brain networks：evidence from fMRI study［J］.Mol Pain，2010，6（1）：73.

［6］ 黃伯靈，龐俊，劉永年，等.針刺治療骨折的臨床研究［J］.江蘇中醫(yī)，1991，12（6）：22.

［7］ 黃伯靈，龐俊，劉永年，等.針刺治療橈骨遠(yuǎn)端骨折與X線微機(jī)圖像系統(tǒng)對(duì)骨痂生長(zhǎng)的定量分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1992，72（7）：415.

［8］ 周建宏，耿霞，黃伯靈.針灸促進(jìn)骨折愈合研究概況［J］.河南中醫(yī)，2003，23（8）：83-86.

［9］ 宋亞文，謝利民，崔全起，等。針刺取穴與骨折愈合療效關(guān)系初探［J］.中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2005，13（1）：12-15.

［10］黃曉琳，燕鐵斌.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：120-121.

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.022

2015-04-13）

210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（丁勤能，丁志清，謝財(cái)忠，劉蓓蓓，劉燕）；225001江蘇省揚(yáng)州市，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院（曹靈）