張麗霞 張虔 伍琦 王彤

腦卒中后睡眠呼吸暫停與吞咽障礙的相關性分析

張麗霞 張虔 伍琦 王彤

目的 分析卒中后阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）與吞咽障礙的相關性，為尋求腦卒中合并OSA的康復治療方法提供依據。 方法 選取首次發(fā)病且病程＜1月的腦卒中患者39例，排除發(fā)病前已確診OSA的患者，分為合并OSA組和不合并OSA組，所有患者均行多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測、口咽部核磁共振成像（MRI）檢查及吞咽功能評估（洼田飲水試驗分級、GUSS評分），將腦卒中合并OSA患者的咽部測量指標與患者的吞咽功能評估指標進行相關分析。 結果 （1）腦卒中合并OSA患者的吞咽障礙發(fā)生率為40.7%，較不合并OSA者（8.3%）偏高（P=0.044）、GUSS評分較不合并者偏低（P=0.046）。（2）合并OSA的腦卒中患者腭后距離、舌后距離較不合并OSA者偏?。≒=0.002和0.003），軟腭長度較不合并OSA者偏大，2組相比差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019）。 結論 腦卒中后OSA與吞咽障礙具有顯著相關性，卒中后合并OSA患者口咽部發(fā)生顯著形態(tài)學改變（腭后距離及舌后距離偏?。?。這為進一步探索卒中后OSA的發(fā)病機制及尋求相應康復治療措施指明了方向。

腦卒中；阻塞性睡眠呼吸暫停；多導睡眠圖；吞咽障礙；口咽部形態(tài)學

阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea OSA）及吞咽障礙是腦卒中后發(fā)病率較高的2種合并癥。研究表明，這2種合并癥對卒中后的功能康復具有嚴重的負性作用，可以導致早期的神經功能惡化、認知損傷、抑郁等，并可顯著增加腦卒中的復發(fā)率與死亡率［1-2］。由于OSA與吞咽障礙擁有共同的解剖學基礎，所以卒中患者這2種合并癥之間的關系受到越來越多研究學者的關注［3-5］。國內外有較多學者開始關注卒中后OSA患者的口咽部解剖結構與功能［4，6］。本研究通過對腦卒中后OSA與吞咽障礙的相關性研究以及卒中后OSA患者的影像學研究，進一步探索卒中后OSA的發(fā)病機制，為尋求腦卒中合并OSA的康復治療措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年5月到2013年1月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科住院的腦卒中患者39例，所有患者均為首次發(fā)病，病程＜1月，均符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的關于腦卒中的診斷標準；年齡50～80歲，平均（67.5±11.4）歲；男30例，女9例；腦梗死28例，腦出血11例；病程（27.65±12.56）d。排除標準：既往睡眠呼吸初篩或者多導睡眠圖（PSG）監(jiān)測確診為OSA患者；家屬反映患者腦卒中發(fā)病前夜間入睡后有明確呼吸暫停表現的患者；腦干病變；頜骨畸形、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻咽部腫瘤、腺樣體肥大、扁桃體Ⅲ度肥大、會厭后腫瘤等；嚴重認知功能障礙不能配合評估及檢查；失代償性心力衰竭、心功能Ⅲ級以上，3月內曾有心臟或呼吸停止或心梗病史，難治性高血壓，嚴重肺部疾病如重癥肺炎、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、間質性肺病、慢性呼吸衰竭；慢性失眠，氣胸，大泡性肺氣腫。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采集所有患者的年齡、病程、性別、身高、體質量、頸圍、合并癥（高血壓、高血脂、高血糖、心臟?。?、Epworth嗜睡評分（ESS評分）。

1.2.2 PSG檢查：所有入選患者入院后3 d內進行PSG檢查，整夜≥7 h的睡眠呼吸監(jiān)測，采集相應數據。PSG檢查儀器為美國偉康Alice4睡眠監(jiān)護儀。經過PSG檢查后，睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止＞10 s，胸腹式呼吸仍然存在，判定為OSA。根據病史、體征和PSG監(jiān)測結果，臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間ESS評分≥9分等癥狀，呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h者可診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）［1］。

1.2.3 MRI檢查：入選39例患者中有30例完成咽部MRI檢查（其余9例因費用或不能配合未行此項檢查）（SIEMENS公司的3.0 T MAGNETOM MRI掃描機），掃描后選取T1加權像進行數據測量。行咽部MRI圖像進行腭后距離（矢狀面）、軟腭長度（矢狀面）、最大軟腭厚度（矢狀面）、舌長（矢狀面）、舌后距離（矢狀面）、舌后最短距離（矢狀面）、高咽區(qū)氣道面積（橫斷面）、低咽區(qū)氣道面積（橫斷面）、咽區(qū)最小面積（橫斷面）、咽側壁軟組織厚度（冠狀面）的測量。具體測量指標如下：腭后距離：軟腭到口咽后壁最短垂直距離；軟腭長度：鼻棘末端到懸雍垂尖端的距離；最大軟腭厚度：垂直于軟腭長度的最大厚度；舌長：會厭谷底前與舌前下基底部的最短距離；舌后距離：會厭谷底前（舌后下基底部）與下咽部后壁的垂直距離；舌后最短距離：舌后距離咽后壁最短垂直距離；高口咽區(qū)面積：硬腭平面下方0.5 cm處氣道橫斷面面積；低口咽區(qū)面積：會厭游離緣上方1 cm處氣道橫斷面面積；咽部最小面積：硬腭平面以下、會厭游離緣平面以上氣道橫斷面最小面積；咽側壁軟組織厚度：下頜骨髁間窩的凹槽與口咽側壁之間距離，左右兩側距離求和后的平均值［3］。

1.2.4 吞咽障礙的臨床評估

1.2.4.1 洼田飲水試驗：患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳情況。結果可分為5種情況：（1）一次喝完，無嗆咳，根據計時又分為a：5 s之內喝完；b：5 s以上喝完；（2）2次以上喝完，無嗆咳；（3）一次喝完，有嗆咳；（4）2次以上喝完，有嗆咳；（5）嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。吞咽功能判斷：正常：（1a）；可疑：（1b）、（2）；異常：（3）、（4）、（5）。

1.2.4.2 Gugging吞咽功能評估表 （GUSS評分）：（1）非直接吞咽試驗：要求患者至少有維持的清醒期，能咳嗽或清咽2次，然后吞咽唾液1 ml，觀察吞咽過程有無流涎、聲音等變化，作出評分；（2）如上述過程正常則進行第2步，即直接吞咽試驗：根據食物的性狀分為糊狀食物、液體食物、固體食物，按糊狀食物、液體食物、固體食物的順序，從小劑量開始，逐步添加，以最快速度吞下，觀察吞咽過程有無流涎、咳嗽、聲音變化（要求患者發(fā)音），然后進行評分（0～20分）及分級（0～9分、10～14分、15～19分、20分），20分為成功吞咽糊狀、液體及固體食物。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數據均采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析。經檢驗后，定量數據均符合正態(tài)分布。2組定量數據比較采用獨立樣本的t檢驗；率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦卒中合并OSA者與不合并OSA患者一般情況比較 39例腦卒中患者經過PSG檢查，其中合并OSA者為27例，不合并OSA者為12例。合并OSA與不合并OSA患者之間的發(fā)病年齡、病程長短、性別、疾病類型、體質量指數（BMI）、頸圍比較差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 腦卒中合并OSA與不合并OSA患者吞咽障礙發(fā)生率比較 本研究中合并OSA組患者27例，其中合并吞咽障礙者11例，非OSA組患者12例，合并吞咽障礙患者1例，OSA組與非OSA組吞咽障礙發(fā)病率比較有統(tǒng)計學差異（χ2=4.342，P=0.044）。腦卒中合并OSA患者GUSS評分較不合并者低（P=0.046）。見表2。

表1　2組一般情況比較

表2　2組吞咽評估比較

表2　2組吞咽評估比較

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2.3 腦卒中合并與不合并OSA患者咽部MRI數值比較 研究發(fā)現，合并OSA的腦卒中患者腭后距離、舌后距離較不合并OSA者偏小，軟腭長度較不合并OSA者偏大，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P=0.002，0.003，0.019）。而舌長、舌后最短距離、最大軟腭厚度、咽側壁厚度均值、高口咽區(qū)面積、低口咽區(qū)面積比較無統(tǒng)計學差異。見表3。

表3　2組MRI數值比較

表3　2組MRI數值比較

注：與不合并OSA組比較，?P＜0.05

項目　　合并OSA組（n=24）不合并OSA組（n=6）腭后距離（cm）　0.36±0.10?　0.55±0.17舌后距離（cm）　1.86±0.39?　2.35±0.68舌后最短距離（cm）　1.02±0.33　1.08±0.25軟腭長度（cm）　4.33±0.57?　3.71±0.46最大軟腭厚度（cm）　1.23±0.18　1.09±0.15舌長（cm）　7.15±0.79　6.79±0.75咽側壁厚度均值（cm）　4.17±0.30　3.85±0.68高口咽區(qū)面積（cm2）　1.30±0.31　1.35±0.61低口咽區(qū)面積（cm2）　1.32±0.65　2.13±0.98

3 討論

咽部感覺和肌肉張力的變化能引起上氣道繼發(fā)性狹窄甚至閉塞，從而引發(fā)或加重睡眠呼吸紊亂［7-8］。張維等［5］研究發(fā)現：腦卒中吞咽困難患者AHI尤其是OSA較非吞咽困難患者明顯增加（P＜0.05）；且中重度呼吸紊亂在吞咽困難患者中的發(fā)生率也顯著升高（P＜0.05），提示腦梗死急性期出現的呼吸紊亂的數量和類型與腦梗死后吞咽困難及其嚴重程度有關。也有學者認為睡眠呼吸紊亂出現的打鼾與咽部吞咽的亞臨床機能紊亂相關［9］，并且吞咽的機制可能受機械性或化學性刺激的影響，其中包括呼吸暫停的影響［10-11］。最近有研究表明，OSA患者出現的異常吞咽的亞臨床表現可能與打鼾造成的神經肌肉損傷有關［12］。而Martinez-Garcia等［3］研究表明，卒中后伴吞咽困難者在穩(wěn)定期OSA發(fā)生率（17.7次/h）較急性期（30.4次/h）明顯減少，且與吞咽肌的功能恢復相一致，而無吞咽困難患者的AHI值無明顯改變。

本研究中卒中后合并OSA的患者吞咽障礙的發(fā)病率顯著升高。另外腦卒中合并OSA患者GUSS評分較不合并者偏低（P=0.046），說明腦卒中合并OSA患者的吞咽功能較不合并OSA患者要差。

目前國外已經有相關研究發(fā)現，卒中后OSA發(fā)生的一個重要因素是口咽部的功能性狹窄［13-14］。與OSA相關的上氣道肌群主要包括頦舌肌、腭帆肌組（包括懸雍垂?。⑶o突咽肌與咽縮肌等，這些肌肉通過調節(jié)軟腭位置、舌及舌骨位置維持上氣道開放、對抗咽腔負壓，這就是維持正常呼吸至關重要的上氣道擴張肌。有研究發(fā)現，上氣道擴張肌動力異常是導致睡眠期間反復的呼吸暫停低通氣的重要原因［15-16］。若吸氣時咽壁肌群張力不足以維持咽喉部氣道開放，咽腔負壓超出了咽壁抵制塌陷的能力，則會出現上呼吸道塌陷、阻塞甚至呼吸暫停。腭后是上氣道塌陷最常見部位，也是最常見的狹窄部位［16］。本研究亦發(fā)現，合并OSA的腦卒中患者腭后距離、舌后距離較不合并OSA者偏小、軟腭長度較不合并OSA者偏大。推測這是由于腦卒中所致上運動神經元損傷后，支配上氣道擴張肌的神經失去高位中樞的調控，造成肌肉無力、處于軟癱狀態(tài)，患者仰臥位時軟腭不能有效提拉，致軟腭后墜，出現腭后距離變小；另外由于頦舌肌失去正常功能，導致仰臥位時舌根后墜，出現舌后距離變小。而軟腭由于失去正常肌力的提拉作用，使咽腔出現塌陷，懸雍垂不能收縮變緊，導致軟腭長度增加；上述因素導致卒中后OSA患者口咽部形態(tài)學改變，影響了咽喉部氣道開放，這可能是卒中后患者發(fā)生OSA的發(fā)病機制。

研究顯示大約有 50%的腦卒中患者合并OSA［1-2］，29%～64%的卒中患者會出現不同程度的吞咽障礙［3-4］。由于呼吸及吞咽擁有共同的解剖學基礎及神經支配，所以卒中后OSA及吞咽障礙的關系開始引起人們的關注。有文獻報道，卒中后伴飲水嗆咳、伸舌異常患者的AHI值明顯升高，原因可能為卒中后口

卒中后OSA患者夜間低氧可造成各器官功能損害，并且對肢體功能康復非常不利，所以有效干預卒中后OSA顯得至關重要。目前國內外對于OSA的治療只有持續(xù)性正壓通氣療法（CPAP），但卒中患者對該方法的依從性較差，故能否尋找一種針對卒中后OSA患者的康復治療方法是我們目前關注的焦點。本研究結果顯示，卒中后OSA與吞咽障礙具有顯著相關性，而口咽部形態(tài)學變化（腭后距離及舌后距離偏小）是腦卒中后OSA患者發(fā)病的解剖學機制。推測卒中后吞咽障礙可能與卒中后OSA患者口咽部形態(tài)學變化相關，可以通過目前臨床上非常成熟的吞咽障礙的治療方法來解決卒中后OSA的問題。由于卒中后患者出現的吞咽障礙包括多種復雜因素，是一個復雜的生理過程，臨床常用的吞咽功能評估量表不能準確反映吞咽障礙的實際問題，提示必須細化臨床吞咽障礙的相關檢查，篩查出肌肉收縮無力的口咽期吞咽障礙患者，進一步探索卒中后OSA與吞咽障礙的關系，為制訂康復治療策略提供有力依據。

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Analysis of relationship between post-stroke obstructive sleep apnea and swallow ing disorder

ZHANG Li-xia， WANG Tong.Department of Rehabilitation Medicine，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China；ZHANGQian.Department ofRehabilitation Medicine，Bazhou People's Hospital，Korla City 841000，China；WU Qi.Department ofRehabilitation，First Hospital Affiliated to Nanhua University，Hengyang 421001，China

Objective To investigate the relationship between post-stroke obstructive sleep apnea（OSA）and swallowing disorder. Methods Thirty-nine patients with acute stroke receiving routine functional assessment were enrolled，with a disease course less than 1 month.All of them underwentmulti-night polysomnographic monitoring and the pharyngeal scanning and measurement with 3.0 Tmagnetic resonance imaging.Then the relationship between pharyngeal morphology and swallowing disorder was analyzed in the patientswith post-stroke OSA. Results （1）The incidence rate of deglutition disorderwas higher（P=0.044）and the GUSSscorewas lower in the patientswith post-stroke OSA than those in the patientswith non-OSA（P=0.046）；（2）The retro-palatal distance and the retro-glossal distance was smaller（P= 0.002，0.003）and the length of the palatalwas longer（P=0.019）in the patientswith post-stroke OSA than those in the patients with non-OSA. Conclusions There is a certain correlation between post-stroke OSA and swallowing disorder. Significant changes occur in pharyngealmorphology in the patients with post-stroke OSA.

stroke；obstructive sleep apnea；polysomnographic；swallowing disorder；pharyngealmorphology

R 743.3

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.020

2015-05-12）

江蘇省興衛(wèi)工程重點學科經費資助項目

210009 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科（張麗霞，王彤）；841000新疆維吾爾自治區(qū)庫爾勒巴州，庫爾勒巴州人民醫(yī)院康復科（張虔）；421001 湖南省衡陽市，南華大學附屬第一醫(yī)院康復科（伍琦）

王彤，Email：wangtong60621@163.com