陸連娣 潘奎靜 翟曉晴 李卉青 蔡麗瓊

·護(hù)理園地·

出院準(zhǔn)備服務(wù)在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用研究

陸連娣 潘奎靜 翟曉晴 李卉青 蔡麗瓊

目的 探討出院準(zhǔn)備服務(wù)在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 累計(jì)收集80例老年2型糖尿病患者，隨機(jī)分為接受常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)的試驗(yàn)組，每組40例，比較2組患者住院期間和出院后3、6月相關(guān)臨床數(shù)據(jù)的差異。 結(jié)果 與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者出院后3、6月的糖化血紅蛋白明顯降低，出院后門診復(fù)診率增高，且用藥更為規(guī)律，血糖自我監(jiān)測(cè)率升高，急性并發(fā)癥發(fā)生率和因急性并發(fā)癥急診入院率明顯降低。 結(jié)論 在老年糖尿病患者管理中實(shí)施個(gè)案管理模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效改善患者治療依從性，使患者得到持續(xù)性照護(hù)，病情控制平穩(wěn)，提高生活質(zhì)量。

出院準(zhǔn)備服務(wù)；2型糖尿?。蛔o(hù)理；健康教育

糖尿病是目前全世界最常見且發(fā)病率快速增長(zhǎng)的疾病之一，嚴(yán)重威脅人類健康，作為發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)糖尿病患病率達(dá)9.7%，約1.14億成年人患有糖尿病，其中2型糖尿病占90%［1］，對(duì)老年糖尿病患者科學(xué)的管理成為我們需要面對(duì)的重要挑戰(zhàn)。

出院準(zhǔn)備服務(wù)是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員從患者入院時(shí)就有計(jì)劃地、系統(tǒng)地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合所需的相關(guān)資源，安排后續(xù)照護(hù)及追蹤病情變化，即協(xié)助患者從一個(gè)照護(hù)環(huán)境轉(zhuǎn)換到另一個(gè)照護(hù)環(huán)境的過(guò)程，確保完整且持續(xù)性的照護(hù)。目前該服務(wù)體系已應(yīng)用于腦卒中［2］、肝病［3］和慢性阻塞性肺疾?。?］患者中，并取得不錯(cuò)效果，但針對(duì)糖尿病患者的應(yīng)用較少。

本研究對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施個(gè)案管理模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)，為患者提供個(gè)性化的連續(xù)性護(hù)理，直到出院后社區(qū)、家庭護(hù)理干預(yù)，并對(duì)該模式的成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2014年2～10月我院內(nèi)分泌科住院的80例老年患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）中關(guān)于2型糖尿病的診斷；（2）有一定的書寫及閱讀能力；（3）無(wú)嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥（如心功能衰竭、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等）；（4）均為醫(yī)?；颊?；（5）出院后患者或家屬愿意參加定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥（如心功能衰竭、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等）；（2）精神分裂癥或抑郁癥。本課題經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加本課題的患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對(duì)照組進(jìn)行主護(hù)護(hù)理模式，實(shí)施常規(guī)護(hù)理和出院指導(dǎo)，出院指導(dǎo)包含向患者宣講出院帶藥的用法及注意事項(xiàng)，門診隨訪相關(guān)內(nèi)容，協(xié)助辦理出院手續(xù)；試驗(yàn)組在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)案管理模式，具體的出院準(zhǔn)備包括：（1）評(píng)估與篩選?；颊呷朐汉?h內(nèi)進(jìn)行Blaylock出院計(jì)劃危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估及篩選［5］，總分≥6分或單項(xiàng)分≥2分執(zhí)行出院轉(zhuǎn)介，由個(gè)案管理師進(jìn)行篩選，制定個(gè)性化的出院準(zhǔn)備服務(wù)計(jì)劃，具體見表1。（2）責(zé)任護(hù)士執(zhí)行出院準(zhǔn)備服務(wù)的形式包括“1對(duì)1”床邊授課、小組講課及科室的團(tuán)體衛(wèi)教；衛(wèi)教的對(duì)象包括患者及家屬（或主要照顧者）；授課的人員包括主護(hù)、個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師及傷口護(hù)理小組等。（3）出院后持續(xù)性護(hù)理。患者在出院前，由個(gè)案管理師評(píng)估患者出院后的去向，包括返回家庭、轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院、轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院或養(yǎng)老院。出院后的患者，由個(gè)案管理師進(jìn)行出院后第1周電話隨訪及追蹤，告知患者門診隨訪時(shí)間，有需要者由居家護(hù)理小組或個(gè)案管理師家庭隨訪并持續(xù)追蹤。

1.3 觀察指標(biāo) 通過(guò)定期電話追蹤及定期的醫(yī)院監(jiān)測(cè)，評(píng)價(jià)患者出院后用藥是否規(guī)律以及自我監(jiān)測(cè)情況、出院半年內(nèi)急性并發(fā)癥的發(fā)生率、急診再住院率和定期門診復(fù)診情況，并對(duì)2組患者HbA1c水平進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者共80例，其中對(duì)照組40例，年齡60～87歲；試驗(yàn)組40例，年齡60～88歲。2組患者入院時(shí)年齡、性別及糖化血紅蛋白（HbA1c）水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。學(xué)意義，試驗(yàn)組患者出院后3、6月HbA1c呈下降趨勢(shì)，與入院時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。試驗(yàn)組出院后3、6月HbA1c均明顯低于對(duì)照組（P均＜0.01）。見表3。2.2 出院后3、6月患者HbA1c變化 對(duì)照組患者出院后3、6月HbA1c呈下降趨勢(shì)，但與入院時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)

表2　對(duì)照組和試驗(yàn)組一般資料比較（n=40）

表3　2組患者入院時(shí)與出院后HbA1c比較（±s，%，n=40）

表3　2組患者入院時(shí)與出院后HbA1c比較（±s，%，n=40）

注：與入院前比較，??P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

時(shí)間　　對(duì)照組　　試驗(yàn)組入院前　8.3±2.1　9.2±2.5出院3月后　7.7±1.1　6.9±1.1??△△出院6月后　7.9±0.9　6.8±0.8??△△

2.3 出院后半年內(nèi)自我監(jiān)測(cè)與再入院情況比較 患者出院半年內(nèi)，對(duì)照組因急性并發(fā)癥選擇急診入院達(dá)8例（20.0%），試驗(yàn)組只有2例（5.0%），2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組發(fā)生急性并發(fā)癥13例（32.5%），分別為低血糖11例，酮癥酸中毒2例；試驗(yàn)組則為5例（12.5%），分別為低血糖4例，酮癥酸中毒1例。試驗(yàn)組出院后規(guī)律服藥率和定期監(jiān)測(cè)率均好于對(duì)照組（表4）。

表4　患者自我監(jiān)測(cè)與再入院情況比較（n=40）

3 討論

出院準(zhǔn)備服務(wù)是運(yùn)用“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”使患者住院期間除獲得常規(guī)的醫(yī)療照顧外，還能得到相關(guān)衛(wèi)生教育知識(shí)，提升自我照顧的能力，進(jìn)而在醫(yī)療環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到持續(xù)照護(hù)［6］。患者入院開始即執(zhí)行個(gè)案管理模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)，是主護(hù)護(hù)理的延伸，它將傳統(tǒng)的片斷式的健康照護(hù)系統(tǒng)整合，確保持續(xù)、完整、高質(zhì)量和高效率的健康照護(hù)。這對(duì)提高患者出院后治療、護(hù)理的依從性，減少并發(fā)癥和改善生活質(zhì)量有積極作用［7］。

實(shí)施個(gè)案管理模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)，是團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式對(duì)患者進(jìn)行的多學(xué)科綜合干預(yù)，可以使患者病情得到全面準(zhǔn)確的評(píng)估，提高總體治療效果［8］。我們?cè)诔鲈簻?zhǔn)備服務(wù)中特別對(duì)老年患者和家屬進(jìn)行個(gè)體化的糖尿病專業(yè)知識(shí)教育和規(guī)范化的照護(hù)指導(dǎo)，使患者在社區(qū)和家庭中也能接受正確照護(hù)，加強(qiáng)了自身安全防護(hù)教育和家庭護(hù)理干預(yù)，保證了老年患者自我管理的規(guī)范性，從而增加患者治療的依從性和有效率?；颊吣軌蛞?guī)律服藥和定期監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)定期門診隨訪，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)調(diào)整治療手段，從而穩(wěn)定控制病情。

從本研究也可以看出，接受糖尿病出院準(zhǔn)備服務(wù)的老年患者，發(fā)生急診入院的比例明顯降低。對(duì)糖尿病老年患者來(lái)說(shuō)，低血糖昏迷、非酮癥高滲性中毒及酮癥酸中毒是急診入院最常見的病因，對(duì)患者非常危險(xiǎn)。實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，可以有效減少患者急性并發(fā)癥的發(fā)生，使急診入院率顯著下降。這也體現(xiàn)了出院準(zhǔn)備計(jì)劃的優(yōu)勢(shì)，即要求醫(yī)院、社區(qū)、家庭以及照護(hù)團(tuán)隊(duì)和患者、家屬之間要保證足夠的溝通與協(xié)作，共同制作個(gè)體化的以患者為中心的照護(hù)體系，從而保證患者得到持續(xù)性照護(hù)［9-10］。患者不論身在何處，都能得到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量。

目前，基于住院過(guò)程中的個(gè)案管理模式的出院準(zhǔn)備服務(wù)在糖尿病運(yùn)用中的研究較少，本文借鑒國(guó)外和臺(tái)灣、香港地區(qū)的模式和經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身醫(yī)院工作特點(diǎn)，從實(shí)際出發(fā)，探索出一條符合病患個(gè)性化需求的出院準(zhǔn)備服務(wù)系統(tǒng)。當(dāng)然，該系統(tǒng)除需要整合醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技、藥、營(yíng)養(yǎng)、心理等資源外，還要大力發(fā)展和完善社區(qū)服務(wù)系統(tǒng)，同時(shí)提供患者及主要照顧者在治療、照護(hù)上的健康教育，形成醫(yī)院、社區(qū)和家庭完整的醫(yī)療照護(hù)體系，使老年糖尿病患者能夠享受到持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)，從而達(dá)到改善病情并提高生活質(zhì)量的目的［11］。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國(guó)糖尿病雜志，2014，22（8）：2.

［2］ 方軍，錢瑞蓮，成月花，等.出院準(zhǔn)備服務(wù)在住院腦卒中患者中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（19）：1771-1773.

［3］ 趙玉花，李慧聰.出院準(zhǔn)備服務(wù)對(duì)自身免疫性肝病患者的應(yīng)用體會(huì)［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10（5）：824-825.

［4］ 陳琴，姜小鷹，鐘清玲，等.出院計(jì)劃模式對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的影響［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27 （12）：1126-1129.

［5］ 潘依林，張媚，張澤云，等.危險(xiǎn)評(píng)估篩選工具在出院準(zhǔn)備服務(wù)的成效［J］.臺(tái)灣醫(yī)學(xué)，2002：691-699.

［6］ 秦素萍，高雅琨，高靜，等.腦卒中患者出院準(zhǔn)備計(jì)劃與居家護(hù)理的效果分析［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（11）：1337-1342.

［7］ Fox MT，Persaud M，Maimets I，etal.Effectiveness of early discharge planning in acutely ill or injured hospitalized older adults：a systematic review andmeta-analysis［J］.BMCGeriatrics，2013，13：70.

［8］ 曾潤(rùn)顏，張瑞倚，吳超梅，等.個(gè)案管理模式在某社區(qū)2型糖尿病患者中的應(yīng)用價(jià)值［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，11 （2）：227-228.

［9］ Wrobleski DM，Joswiak ME，Dunn DF，et al.Discharge planning rounds to the bedside：a patient-and familycentered approach［J］.Medsurg Nurs，2014，23（2）：111-116.

［10］薛美琴，張玲娟.個(gè)案管理模式在我國(guó)的應(yīng)用和思考［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：367.

［11］王紅偉.延續(xù)性護(hù)理對(duì)糖尿病患者病情轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（8）：8-9.

Effects of discharge planning on elderly patientsw ith type 2 diabetes

LU Lian-di，PAN Kui-jing，ZHAIXiao-qing， LIHui-qing，CAILi-qiong.Department ofEndocrinology，Benq Medical Center，Nanjing 210019，China

Objective To evaluate the effectiveness of discharge planning in the elderly patients with type 2 diabetes. Methods Eighty elderly patients with type 2 diabetes were enrolled.The observation group with 40 patients received discharge planning service on basis of conventional nursing，and the control group with 40 patients received conventional nursing service. Results Three or six months after treatment，compared with control group，the level of HbA1c was significantly lower，the referral rate of outpatientand the rate of blood glucosemonitorwere significantly higher，and the incidence rate of acute complications and emergency treatment was significantly lower in observation group. Conclusions Applying discharge planning in elderly patients with type 2 diabetes can improve the compliance of treatment，so that the patients can get continuing nursing，getting well disease control and higher quality of life.

discharge planning；type 2 diabetes；nursing；health education

R 473.58

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.024

2015-05-06）

南京市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK1318）

210019江蘇省南京市，南京明基醫(yī)院內(nèi)分泌科

潘奎靜，Email：kueiching.pan@benqhospital.com