徐忠琴 龔鳳琴 龔金龍

心臟?？谱o(hù)理干預(yù)對(duì)老年急性心肌梗死患者再梗死二級(jí)預(yù)防的臨床效果研究

徐忠琴 龔鳳琴 龔金龍

目的 探討心臟?？谱o(hù)理干預(yù)對(duì)提高老年急性心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)率的影響。 方法本院心臟科＞60歲的65例急性心肌梗死患者，分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組由心臟?？谱o(hù)師于出院前、出院后1周、2周、6周及3月進(jìn)行護(hù)理干預(yù)；對(duì)照組予常規(guī)隨訪。收集患者出院前和出院后3月的臨床資料，比較2組患者血壓、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率，吸煙率、運(yùn)動(dòng)鍛煉率和體質(zhì)量指數(shù)以及抗血小板、他汀類、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物使用率。 結(jié)果 心臟?？谱o(hù)理干預(yù)能夠明顯提高下列指標(biāo)達(dá)標(biāo)率：血壓（OR=14.78），糖尿病患者糖化血紅蛋白＜7%（OR=9.63），1周5天運(yùn)動(dòng)率（OR=17.05），心臟康復(fù)參加率（OR= 7.43）。 結(jié)論 心臟?？谱o(hù)理干預(yù)能夠明顯提高急性心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防各項(xiàng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率。

急性心肌梗死；專科護(hù)理；二級(jí)預(yù)防；危險(xiǎn)因素

急性心肌梗死是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的臨床常見病。缺血性心臟病已成為不同收入國家的首要死亡原因，分別占到低中收入和高收入國家死亡人數(shù)的11.8%和17.3%［1］。

《中國心血管病報(bào)告2011》顯示我國心血管疾病的危險(xiǎn)因素及患病率呈持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，心血管疾病死亡率占總死亡率的41%，居各種死因的首位［2］。2011年美國心臟學(xué)會(huì)和美國心臟病學(xué)會(huì)更新了冠心病二級(jí)預(yù)防指南［3］，進(jìn)一步指出有效的二級(jí)預(yù)防能明顯降低再梗死及全因死亡率。心臟?？谱o(hù)理干預(yù)由接受系統(tǒng)培養(yǎng)的執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行，具有專業(yè)的知識(shí)和技能，能夠執(zhí)行廣泛的預(yù)防治療，包括評(píng)估、診斷和治療慢性心臟疾病。2013年6月以來，本院心臟科對(duì)急性心肌梗死患者，實(shí)行以心臟?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的綜合護(hù)理干預(yù)措施，以加強(qiáng)心肌梗死患者的隨訪和二級(jí)預(yù)防，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；能夠進(jìn)行正常的溝通交流；自愿參加；年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重疾病導(dǎo)致預(yù)期生存期＜1年，如腫瘤轉(zhuǎn)移、終末期心臟病或腎臟病等；癡呆或認(rèn)知功能障礙不能進(jìn)行有效的溝通和交流。2013年6月至2014年9月，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過，并征得患者簽字知情同意，本院心臟內(nèi)科住院治療符合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者65例，按照患者出院日期不同分組，正常工作日出院者進(jìn)入干預(yù)組，共32例，周末出院者進(jìn)入對(duì)照組，共33例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組：接受常規(guī)護(hù)理，由1名住院床位護(hù)士完成。出院前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，建立健康檔案；出院后護(hù)士每月電話隨訪1次，提醒患者定期來院復(fù)查及參加醫(yī)院每月1次的冠心病專題講座、指導(dǎo)規(guī)范用藥及應(yīng)對(duì)藥物不良反應(yīng)、指導(dǎo)心絞痛急性發(fā)作的自救方法、規(guī)勸戒煙、指導(dǎo)合理膳食、提供個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉方案等。

1.2.2 干預(yù)組：接受心臟?？谱o(hù)士的護(hù)理。?？谱o(hù)士要求有專業(yè)的知識(shí)和技能，執(zhí)行廣泛的預(yù)防治療，包括評(píng)估、診斷和治療慢性疾病。二級(jí)預(yù)防具體包括冠心病或急性心肌梗死的鑒別、治療和康復(fù)，降低其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)總的生存率。預(yù)防干預(yù)策略：戒煙、控制血壓、血脂管理、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、管理糖尿病、抗血小板和抗凝藥物的使用，長(zhǎng)期血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）的使用等。患者出院前進(jìn)行常規(guī)健康教育，出院后1周電話隨訪，出院后第2周、第6周及第3月在心臟專科護(hù)士處隨訪。隨訪內(nèi)容同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄2組患者出院前和隨訪3月后的規(guī)范服藥率（尤其是抗血小板、他汀、ACEI及β-受體阻滯劑）、吸煙率、運(yùn)動(dòng)鍛煉率、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、參加心臟康復(fù)計(jì)劃等達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用Logistic回歸分析心臟?？谱o(hù)理干預(yù)對(duì)二級(jí)預(yù)防結(jié)果的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者的基線特征 干預(yù)組平均年齡小于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.004），其他合并因素如危險(xiǎn)因素、入院前用藥情況及收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血糖、LDL-C、HDL-C、TG、BMI均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 心臟專科護(hù)理干預(yù)后達(dá)標(biāo)情況比較 隨訪3月后，與對(duì)照組比較，干預(yù)組TG水平更低，而且出院后更早參加心臟康復(fù)鍛煉計(jì)劃。此外，出院后3月，干預(yù)組患者每周運(yùn)動(dòng)＞5 d、糖尿病患者HbA1c＜7%及使用他汀類藥物的百分比均優(yōu)于對(duì)照組（表2）。

表1　2組患者的基本資料

表2　隨訪3月2組患者二級(jí)預(yù)防達(dá)標(biāo)情況

進(jìn)一步行Logistic回顧分析提示，心臟專科護(hù)理干預(yù)能夠明顯提高急性心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防中下列指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率：血壓［OR（95%CI）為 14.78（5.51～183.5）］，糖尿病患者 HbA1c＜7%［OR（95%CI）為9.63（7.83～50.47）］，1周5天運(yùn)動(dòng)率［OR（95%CI）為17.05（1.82～159.68）］，心臟康復(fù)參加率［OR（95% CI）為7.43（1.61～34.22）］。

3 討論

3.1 心臟?？谱o(hù)理干預(yù)的必要性 冠心病二級(jí)預(yù)防包括急性冠脈綜合征的鑒別、治療和康復(fù)，以降低其再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)總的生存率。其預(yù)防干預(yù)目標(biāo)為戒煙、控制血壓、血脂管理、促進(jìn)運(yùn)動(dòng)、控制體質(zhì)量、管理糖尿病、抗血小板和抗凝藥物的使用，長(zhǎng)期ACEI和β受體阻滯劑的使用等。國外研究表明，以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟二級(jí)預(yù)防計(jì)劃在多數(shù)城市社區(qū)都可以實(shí)行，但冠心病患者實(shí)際應(yīng)用率卻低于 20%～30%［5-6］。近期薈萃分析也提示只有平均約34%的心肌梗死患者參加心臟康復(fù)計(jì)劃［7］。2011年P(guān)URE研究顯示，中低收入國家（包括中國）心血管疾病患者中高達(dá)69.3%未服用任何一種二級(jí)預(yù)防性藥物［8］，提示心血管疾病患者使用二級(jí)預(yù)防藥物的嚴(yán)重缺乏和沒有相應(yīng)的二級(jí)預(yù)防的服務(wù)體系。心血管疾病患者隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，受年齡、教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病相關(guān)知識(shí)、醫(yī)患交流程度等多種因素的影響，患者在住院期間及出院前獲得的健康宣教知識(shí)逐漸淡忘，自我管理放松，治療依從性逐漸降低，部分患者甚至自行減藥或停藥，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)和預(yù)后。老年患者由于受教育程度低、部分存在認(rèn)知功能障礙等，其依從性更低。因此，對(duì)急性心肌梗死患者強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防、提高目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，已經(jīng)迫在眉睫，勢(shì)在必行。

3.2 心臟?？谱o(hù)理干預(yù)可行性 心臟?？谱o(hù)理干預(yù)使醫(yī)療服務(wù)由院內(nèi)延伸到院外，避免了服務(wù)從醫(yī)院到社區(qū)或家庭的脫節(jié)，通過對(duì)患者出院后規(guī)律的電話隨訪、護(hù)理門診復(fù)診等綜合措施，使?？谱o(hù)理服務(wù)延續(xù)到患者的日常生活中，從而具有針對(duì)性、規(guī)律性及個(gè)體化。國外研究表明，以經(jīng)過心臟專科知識(shí)培訓(xùn)的護(hù)士為主導(dǎo)，包括營養(yǎng)師、理療師、全科醫(yī)師和心血管?？漆t(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過對(duì)心血管疾病患者實(shí)施出院后規(guī)律隨訪，能夠顯著控制吸煙、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、肥胖、高血壓、高膽固醇和糖尿病等心血管危險(xiǎn)因素，減少主要心血管事件發(fā)生率［9］。本研究通過對(duì)老年急性心肌梗死患者實(shí)施以心臟專科護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理措施，使規(guī)范服藥率、戒煙率、運(yùn)動(dòng)鍛煉率及BMI、血脂、血壓、血糖等達(dá)標(biāo)率顯著改善。但仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大隨訪人數(shù)及隨訪人群，以觀察心臟?？谱o(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病患者再發(fā)心血管事件及死亡率的影響。

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Clinical study on special cardiac nursing in secondary prevention for acutem yocardial infarction in the elderly pa-tients

XU Zhong-qin，GONGFeng-qin，GONG Jin-long.Department ofCardiology，Jiangdu People's Hospital ofYangzhou City，Yangzhou 225200，China

Objective To evaluate the effects of special cardiac nursing in improving the control rate of secondary prevention for acute myocardial infarction in the elderly patients. Methods Sixty-five elderly patients with acute myocardial infarction were divided into intervention group and control group.The intervention group received special cardiac nursing before discharge from hospital and oneweek，twoweeks，six weeks and 3months after discharge.The control group received routine follow-up.The clinical data of the patients before discharge from hospital and 3months after dischargewere analyzed and compared between both groups. Results Special cardiac nursing can significantly improve the control rate of the index，such as blood pressure（OR=14.78），attendance at cardiac rehabilitation（OR=7.43），taking part in exercise five days a week（OR=17.05），achieving a glycatedhaemoglobin＜7%in those with diabetes（OR=9.63）. Conclusions Special cardiac nursing can significantly improve the control rate of secondary prevention for acute myocardial infarction in the elderly patients.

acutemyocardial infarction；special nursing；secondary prevention；risk factors

R 473.54

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.025

2015-02-10）

225200江蘇省揚(yáng)州市，江都人民醫(yī)院心臟內(nèi)科

龔金龍，Email：jdywlj@163.com