王瑩 管志偉 林楊楊 陳立新 郝良宸 蘇海輝 廉佳 宮澤琨 馮小燕 王薊 李欽峰

皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡在兒童色素減退性疾病診斷中的應(yīng)用

王瑩 管志偉 林楊楊 陳立新 郝良宸 蘇海輝 廉佳 宮澤琨 馮小燕 王薊 李欽峰

目的 探討兒童常見色素減退性疾病皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（CLSM）圖像的基本特征。方法 分別觀察1 915例色素減退性疾病（包括白癜風(fēng)、特發(fā)性滴狀色素減少癥、無色素痣、線狀苔蘚、白色糠疹及炎癥后色素減退）患者的皮損，用CLSM觀察皮損處、交界處及白斑周邊正常皮膚的各層鏡下特征。應(yīng)用卡方檢驗和Fisher精確檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 1級和2級色素減少占總病例數(shù)的51.4%（984/1 915）和35.7%（684/1 915），白癜風(fēng)3級色素減少的比例為77.9%（141/181），明顯高于其他疾?。?～10.3%）；815例角質(zhì)層輕度角化過度，1 060例棘層灶性水腫，79例基底細(xì)胞環(huán)出現(xiàn)改變，1 133例真皮淺層可見稀疏炎癥細(xì)胞或樹枝狀細(xì)胞。6種色素減退性皮膚病CLSM掃描圖像色素減少程度及各層CLSM圖像變化均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。CLSM特征：特發(fā)性滴狀色素減少癥可見色素環(huán)完全缺失；線狀苔蘚、白色糠疹、炎癥后色素減退可見非特異性炎癥改變，線狀苔蘚可見點灶狀基底細(xì)胞液化變性；無色素痣僅為色素減少及折光變?nèi)?，白癜風(fēng)白斑區(qū)色素完全缺失，且皮膚色素環(huán)缺乏完整性。結(jié)論 白癜風(fēng)、特發(fā)性滴狀色素減少癥、無色素痣、線狀苔蘚、白色糠疹及炎癥后色素減退皮損CLSM圖像有差異，可以作為鑒別診斷的依據(jù)之一。

顯微鏡檢查，共焦；色素沉著不足；白癜風(fēng)；兒童；黑素類；色素環(huán)；白色糠疹；線狀苔蘚；無色素痣

作者單位：300134天津市兒童醫(yī)院皮膚科

皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡（CLSM）應(yīng)用于臨床，對皮損進(jìn)行在體、實時、動態(tài)逐層掃描，可以獲得表皮及真皮淺層的皮膚微解剖圖像［1-2］。研究表明，紫外線照射后，在皮膚還未發(fā)生肉眼可見的變化時，CLSM就可以檢測到黑素細(xì)胞增大，數(shù)量增多［3］，故臨床上CLSM尤其適合于分析色素異常性疾病［4］。本文通過觀察1 915例兒童色素減退性皮膚病，總結(jié)兒童常見色素減退性皮膚病的臨床表現(xiàn)及CLSM圖像的基本特征，為臨床提供有用的診斷線索。

表1 兒童6種色素減退性皮膚病共聚焦激光掃描顯微鏡圖像色素等級評定［例（%）］

表2 兒童6種色素減退性皮膚病不同細(xì)胞層次共聚焦激光掃描顯微鏡圖像特征比較［例（%）］

一、對象

2013年1月至2014年5月在天津市兒童醫(yī)院皮膚科門診就診、以色素減退為主訴的病例，發(fā)病年齡2個月至15歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院門診就診的色素減退性皮膚病患者；②選擇應(yīng)用CLSM檢查的患者；③兩名以上臨床醫(yī)師做出相同最終診斷的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能做出最終診斷的患者；②依從性差的患者。

最終納入1 915例，其中白癜風(fēng)181例，無色素痣370例，線狀苔蘚304例，特發(fā)性滴狀色素減少癥38例，白色糠疹712例，炎癥后色素減退310例。

二、儀器

手持型皮膚共聚焦激光掃描顯微鏡由美國Lucid公司提供，無創(chuàng)即時病理分析系統(tǒng)由奧康（中國）有限公司提供。光源為波長830 nm的激光束，輸出功率0～16.0 mW可調(diào)，物鏡的放大倍數(shù)為30，縱軸圖像掃描間距為5 μm。

三、CLSM檢測方法

分別選取患者的典型皮損區(qū)、皮損與周邊正常皮膚交界區(qū)及皮損區(qū)對側(cè)或周邊正常皮膚3個部位進(jìn)行掃描成像。檢測前充分清潔皮膚，以蒸餾水（黏合窗與皮膚間）和醫(yī)用超聲耦合劑（鏡頭與黏合窗間）為介質(zhì)，使CLSM的探頭緊貼皮膚并垂直于皮膚表面，固定位置后開始掃描。掃描時首先確定零點（調(diào)零時取內(nèi)切圓），然后逐層向下切取橫斷面，選取最佳圖像并將圖像保存于計算機中。分析白癜風(fēng)、特發(fā)性滴狀色素減少癥、無色素痣、線狀苔蘚、白色糠疹及炎癥后色素減退CLSM圖像基本特征，并對其基底層色素減少程度進(jìn)行比較。

色素減退性疾病CLSM檢查色素等級評定：皮損基底層處截取3張圖片，其色素環(huán)數(shù)量及亮度與正常皮膚處對照，減少少于1/3定為1級，減少在1/3與2/3間定為2級，減少大于2/3定為3級。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用行列表χ2檢驗及Fisher精確檢驗方法，假設(shè)檢驗水準(zhǔn)為0.05。

五、結(jié)果

1.CLSM圖像色素等級評定：1 915例色素減退性皮膚病患者色素減少程度見表1。1級和2級色素減少患者比例為51.4%和35.7%。白癜風(fēng)患者3級（包括完全缺失）色素減少比例為77.9%，明顯高于其他疾?。?～10.3%）。經(jīng)χ2檢驗，白癜風(fēng)與無色素痣之間（χ2=253.995，P＜0.05）、無色素痣與線狀苔蘚之間（χ2=51.083，P＜ 0.05）、白癜風(fēng)與線狀苔蘚之間（χ2=317.087，P＜0.05）及6種色素減退性疾病之間（χ2=1183.994，P＜0.05）色素減少程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。白癜風(fēng)患者進(jìn)展期與穩(wěn)定緩解期皮損色素減少程度相比，χ2=49.921，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.6種色素減退性皮膚病CLSM圖像掃描按不同細(xì)胞層次比較：在1 915例患者中有815例出現(xiàn)輕度角化過度，包括線狀苔蘚、白色糠疹、炎癥后色素減退；1 060例出現(xiàn)棘層灶性水腫，包括白癜風(fēng)、線狀苔蘚、白色糠疹和炎癥后色素減退。白癜風(fēng)、無色素痣、白色糠疹、炎癥后色素減退基底細(xì)胞環(huán)大致完整，79例基底細(xì)胞環(huán)出現(xiàn)改變的病例中線狀苔蘚多為點灶狀液化變性，特發(fā)性滴狀色素減少癥基底細(xì)胞環(huán)完全缺失。在真皮淺層可見稀疏炎癥細(xì)胞或樹枝狀細(xì)胞的1 133例患者中白癜風(fēng)占9.2%，線狀苔蘚占26.8%，白色糠疹占43.5%，炎癥后色素減退占20.5%。經(jīng)Fisher精確檢驗，6種色素減退性疾病間不同細(xì)胞層次CLSM圖像差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3.6種色素減退性皮膚病CLSM圖像基本特征：

白癜風(fēng)：白斑區(qū)界限清楚，角質(zhì)層常無明顯異常，大多數(shù)基底層色素明顯缺失，基底細(xì)胞環(huán)大致存在，但缺乏完整性，真皮乳頭及淺層稀疏炎癥細(xì)胞浸潤，緩解期可見樹枝狀細(xì)胞（圖1A）。

無色素痣：淺色斑區(qū)界限欠清晰，角質(zhì)層及棘層常無明顯異常，基底層色素減少，折光變?nèi)?，整體圖像較暗淡，基底細(xì)胞環(huán)大致存在，其上色素減少相對均勻，無明顯色素缺失區(qū)域（圖1B）。

線狀苔蘚：皮損區(qū)角質(zhì)層可見輕度角化過度，灶性棘層水腫，基底層色素可見輕度減少，基底細(xì)胞環(huán)大致完整，無或僅見點灶狀液化變性，真皮乳頭及淺層血管周圍可見少至中等量炎癥細(xì)胞浸潤（圖1C）。

白色糠疹：淺色斑區(qū)可見輕度角化過度及棘層輕度灶性水腫，真表皮交界處多無基底細(xì)胞環(huán)，可見色素顆粒散在或呈簇狀分布，基底層色素輕至中度減少，無完全色素缺失，真皮乳頭及淺層血管周圍稀疏炎癥細(xì)胞浸潤（圖1D）。

特發(fā)性滴狀色素減少癥：白斑區(qū)邊界清晰，角質(zhì)層無明顯異常，皮膚萎縮變薄，表皮突變平，基底細(xì)胞環(huán)完全缺失，基底層色素明顯減少，真皮未見明顯異常（圖1E）。

炎癥后色素減退：淺色斑區(qū)可見輕度角化過度及灶性棘層水腫，基底層色素輕至中度減少，基底細(xì)胞環(huán)大致存在，其上色素分布不均，真皮乳頭及淺層血管周圍可見不等量炎癥細(xì)胞浸潤（圖1F）。

圖1 兒童6種色素減退性皮膚病共聚焦激光掃描顯微鏡圖像特征（×30倍） 1A：白癜風(fēng)：白斑區(qū)界限清楚，基底層色素明顯缺失；1B：無色素痣：基底層色素減少，折光變?nèi)?，基底?xì)胞環(huán)大致存在，無明顯色素缺失區(qū)域；1C：線狀苔蘚：基底層色素輕度減少，基底細(xì)胞環(huán)大致完整，見點灶狀液化變性，真皮乳頭內(nèi)可見少至中等量炎癥細(xì)胞浸潤；1D：白色糠疹：輕度角化過度及棘層輕度灶性水腫；1E：特發(fā)性滴狀色素減少癥：白斑區(qū)邊界清晰，基底細(xì)胞環(huán)完全缺失；1F：炎癥后色素減退：基底層色素輕度減少，基底細(xì)胞環(huán)大致存在，其上色素分布不均

六、討論

CLSM是對皮損進(jìn)行橫、縱向掃描，觀察角質(zhì)層、棘層、基底細(xì)胞層及真皮淺層的變化，進(jìn)而協(xié)助醫(yī)生做出正確的臨床診斷。色素異常性皮膚病CLSM檢查的要點是真皮乳頭環(huán)的完整性和環(huán)內(nèi)是否缺乏黑素或黑素細(xì)胞［5］。我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)，縱向掃描皮膚各層的變化在兒童常見色素減退性皮膚病的診斷中更有指導(dǎo)意義。

臨床上炎癥后色素減退、白色糠疹、線狀苔蘚均屬于炎癥性皮膚病，在觀察的1 915例的CLSM圖像中，815例可見角質(zhì)層輕度角化過度，其中線狀苔蘚、白色糠疹、炎癥后色素減退占總病例數(shù)的100%；1 060例可見棘層灶性水腫，1 133例可見真皮淺層稀疏炎癥細(xì)胞浸潤，上述3種疾病出現(xiàn)這兩種改變占總病例數(shù)的98.5%及90.8%（表2），說明縱向掃描色素減退性皮損時，在角質(zhì)層、棘層及真皮淺層發(fā)現(xiàn)這些非特異性炎癥改變時要首先考慮這3種疾病。線狀苔蘚中13.5%可見點灶狀液化變性，且在真皮乳頭內(nèi)可見少至中等量炎癥細(xì)胞浸潤，臨床上常表現(xiàn)為突然發(fā)生的色素減退性或淡紅色扁平丘疹，有學(xué)者認(rèn)為其色素減退可能是由于炎癥反應(yīng)基底層被破壞進(jìn)而導(dǎo)致色素脫失［6］；炎癥后色素減退的程度與CLSM下觀察到的基底層色素減少的程度呈正比；白色糠疹多見于兒童或青少年顏面，由于兒童表皮發(fā)育不完全，且皮膚菲薄，故兒童面部真表皮交界處大部分區(qū)域不能形成完整明亮的環(huán)狀乳頭結(jié)構(gòu)，大多僅表現(xiàn)為高遮光度的色素顆粒散在或呈簇狀分布，故在確診本病時除有皮損處干燥脫屑的病史及上述CLSM特征外，主要看有無完全色素缺失及非特異性炎癥改變。

特發(fā)性滴狀色素減少癥和無色素痣均無角質(zhì)層、棘層及真皮淺層的非特異性炎癥改變，其CLSM圖像的特點主要在基底細(xì)胞層。特發(fā)性滴狀色素減少癥在CLSM圖像上較為典型，與其他色素減退性疾病的最大區(qū)別在于100%基底層色素3級減少及基底細(xì)胞環(huán)全部缺失。無色素痣常為出生即有的色素減退斑，嚴(yán)昉等［7］認(rèn)為，CLSM成像結(jié)果與組織學(xué)結(jié)果基本一致，可作為無色素痣臨床診斷的客觀依據(jù)。我們觀察發(fā)現(xiàn)，無色素痣色素環(huán)結(jié)構(gòu)完整，89.7%基底層色素含量1～2級減少，整體圖像較暗淡，折光變?nèi)?，無明顯色素缺失區(qū)域，與黃博等［8］研究結(jié)果一致。

臨床上很多色素減退性皮膚病尤其是無色素痣和線狀苔蘚常與白癜風(fēng)混淆，引起誤診［9］。以往臨床上常借助Wood燈［10-11］、皮膚鏡或組織學(xué)［12］方法來與多種疾病鑒別［13］。在CLSM圖像中，77.9%的白癜風(fēng)患者色素減少為3級，明顯高于無色素痣及線狀苔蘚；白癜風(fēng)進(jìn)展期皮損可見棘層輕度水腫，基底層表現(xiàn)為不同程度的色素脫失，1～2級色素減少占55.7%，色素環(huán)呈現(xiàn)殘缺環(huán)結(jié)構(gòu)或僅見模糊的環(huán)形，真皮淺層可見炎癥細(xì)胞浸潤；穩(wěn)定緩解期皮損3級色素減少占91.5%，明亮的高折光性色素環(huán)結(jié)構(gòu)幾乎完全消失，僅見微弱模糊的真皮乳頭陰影，真表皮交界處可見樹枝狀結(jié)構(gòu)。白癜風(fēng)患者角質(zhì)層無明顯異常，9.39%可見棘層水腫，57.46%可見真皮淺層稀疏炎癥細(xì)胞或樹枝狀細(xì)胞，明顯低于線狀苔蘚；1～2級色素減少的患者占87.1%，在247例3級色素減少患者中57.1%的患者為白癜風(fēng)，說明真表皮交界處基底層上色素顆粒數(shù)量明顯減少甚至缺失是白癜風(fēng)的主要鑒別點。

綜上所述，僅就CLSM圖像而言特發(fā)性滴狀色素減少癥最為典型，在基底層明亮的色素環(huán)結(jié)構(gòu)幾乎全部缺失；線狀苔蘚、白色糠疹、炎癥后色素減退可見不同程度的角化過度、棘層水腫及真皮淺層炎癥細(xì)胞浸潤等非特異性炎癥特點，其中線狀苔蘚可見點灶狀基底細(xì)胞液化變性；白癜風(fēng)和無色素痣之間在CLSM圖像上主要表現(xiàn)為基底層色素減少程度的不同，白癜風(fēng)3級（包括完全缺失）色素減少的比例為77.9%，無色素痣僅為10.3%，且多表現(xiàn)為折光變?nèi)跫罢w圖像暗淡，白癜風(fēng)部分患者可見棘層輕度水腫，真皮淺層稀疏炎癥細(xì)胞及樹枝狀結(jié)構(gòu)等。

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奇正青鵬軟膏有獎?wù)魑慕視?/p>

為了更好地發(fā)揮藏藥在皮膚病治療中的作用，西藏奇正藏藥股份有限公司與中華皮膚科雜志編輯部、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會環(huán)境與職業(yè)性皮膚病學(xué)組共同開展2014年奇正青鵬軟膏有獎?wù)魑幕顒?，共收到征文?shù)十篇。在2015年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會年會期間，組織專家對征文進(jìn)行評比，評選結(jié)果公布如下：第一名：青鵬軟膏對皮膚干燥者及接觸性皮炎小鼠皮膚屏障功能的影響（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院李云珠等）；第二名：青鵬軟膏治療乏脂性濕疹臨床療效觀察（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院周炳榮等）；第三名：青鵬軟膏治療兒童局限性皮炎濕疹的臨床療效觀察（北京大學(xué)第三醫(yī)院郭金竹等）。優(yōu)秀征文獎：自身對照研究評價青鵬軟膏治療乏脂性的療效（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院李妍等），青鵬軟膏對兒童輕度特應(yīng)性皮炎的治療及其對皮膚屏障功能和生存質(zhì)量的影響（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院申春平），青鵬軟膏聯(lián)合保溫劑治療治療乏脂性濕疹的臨床療效觀察（武漢市中心醫(yī)院高英等），青鵬軟膏封包治療慢性濕疹療效觀察（上海市皮膚病醫(yī)院唐蘇為等），青鵬軟膏和鹵米松軟膏聯(lián)合治療局限型神經(jīng)性皮炎療效觀察（江蘇省中醫(yī)院姬程等），復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合青鵬軟膏治療手療濕疹療效觀察（山東省新泰市人民醫(yī)院商福民），青鵬軟膏聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光治療尋常型銀屑病的療效觀察（上海市皮膚病醫(yī)院于寧等），青鵬軟膏治療慢性濕疹療效觀察（天津第五中心醫(yī)院陳偉等），青鵬軟膏治療面部脂溢性皮炎療效觀察（天津港口醫(yī)院徐敏），青鵬軟膏聯(lián)合阿達(dá)帕林凝膠治療原發(fā)性苔蘚樣皮膚淀粉樣變療效觀察（武漢市第七醫(yī)院康小平），青鵬軟膏聯(lián)合地奈德乳膏治療亞急性濕疹療效觀察（華潤武鋼總醫(yī)院吳衛(wèi)紅），青鵬軟膏聯(lián)合火針治療慢性濕疹95例臨床觀察（武漢市第一醫(yī)院胡榮毅）。

Application of confocal laser scanning microscopy in the diagnosis of hypopigmentation disorders in children

Wang Ying,Guan Zhiwei,Lin Yangyang,Chen Lixin,Hao Liangchen,Su Haihui,Lian Jia,Gong Zekun,Feng Xiaoyan,Wang Ji,Li Qinfeng.
Department of Dermatology,Tianjin Children′s Hospital,Tianjin 300134,China

Li Qinfeng,Email:lyz20061217@sina.com

Objective To investigate the microscopic features of common hypopigmentation disorders using confocal laser scanning microscopy（CLSM）.Methods Totally,1915 child patients with hypopigmentation disorders were enrolled in this study,including 181 cases of vitiligo,38 idiopathic guttate hypomelanosis,370 amelanotic nevus,304 lichen striatus,712 pityriasis alba,and 310 postinflammatory hypopigmentation.CLSM was performed to observe all layers of depigmented lesions,their borders,and normal-appearing perilesional skin in these patients.Statistical analysis was done by chi-square test and Fisher′s exact test.Results Grade 1 and 2 hypopigmentation was observed in 984（51.4%）and 684（35.7%）out of the 1915 patients,respectively.The proportion of patients with grade 3 hypopigmentation was 77.9% （141/181）in patients with vitiligo,significantly higher than that in those with the other diseases（0-10.3%）.Among the 1915 patients,815 showed mild epidermal hyperkeratosis,1060 focal edema of stratum spinosum,79 changes in dermal papillary rings,and 1133 sparse inflammatory cells or dendritic cells in the superficial dermis.There were significant differences in the degree of hypopigmentation and frequencies of pathologic changes in different skin layers on CLSM images among the six hypopigmentation disorders（allP＜0.05）.As CLSM showed,idiopathic guttate hypomelanosis was characterized by complete absence of dermal papillary rings;lichen striatus,pityriasis alba and postinflammatory hypopigmentation were all characterized by nonspecific inflammatory changes;lichen striatus manifested as punctiform or focal liquifaction degeneration of basal cells,and amelanotic nevus as only hypopigmentation and refractive attenuation;vitiligo was characterized by complete depigmentation and lack of integrity of dermal papillary rings in white patches.Conclusions CLSM images obviously differ between vitiligo,idiopathic guttate hypomelanosis,amelanotic nevus,lichen striatus,pityriasis alba and postinflammatory hypopigmentation,and can serve as a basis for their differential diagnosis.

Microscopy,confocal;Hypopigmentation;Vitiligo;Child;Melanins;Dermal papillary rings;Pityriasis alba;Lichen striatus;Amelanotic nevus

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.07.014

李欽峰，Email：lyz20061217@sina.com

2014-09-28）

（本文編輯：尚淑賢）