聶艷紅，聶平會，宋姍姍，張春芳，陳 昊

在食管鱗狀上皮內腫瘤的病理診斷工作中，有部分病例病變表面為分化成熟的正常復層扁平細胞，而基底層卻出現了高級別核特征的細胞，而傳統(tǒng)認識認為，異型細胞僅累及鱗狀上皮層的下1/2被認為是低級別上皮內瘤變。但這部分病例在向上累及全層前甚至不超過上皮層的下1/3時，即出現了高級別核的特征，甚至突破基膜發(fā)生浸潤，浸潤成鱗狀細胞癌[1-4]。因此，臨床上對其應按高級別上皮內瘤變進行治療。WHO(2019)食管腫瘤分類將其歸為食管鱗狀上皮高級別上皮內瘤變，我國侯衛(wèi)華等[5]稱其為食管基底層型高級別異型增生，在日本食管癌分類中被稱為食管基底層型鱗狀細胞原位癌[6-7]，突破基膜向下浸潤時稱為食管基底層型鱗狀細胞癌。本文收集9例食管基底層型高級別異型增生探討其臨床病理學特征，旨在加強臨床與病理醫(yī)師對該病變的認識水平，以免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017～2021年徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院/連云港市第一人民醫(yī)院病理科行ESD切除的食管黏膜病變25例，由兩名高年資病理醫(yī)師對切片進行復核確診，閱片標準參照WHO(2019)食管腫瘤分類標準及日本食管癌分類第11版標準進行復核確診[6-8]。

入組標準：鱗狀上皮基底層細胞具有高級別核的特征，且病變主要局限于上皮層的下1/2，甚至僅基底層局部或可見累及鱗狀上皮全層或出現淺表浸潤。最終符合入組標準，診斷為食管基底層型高級別異型增生9例，其余16例為傳統(tǒng)意義上的高級別上皮內瘤變(異型細胞>1/2上皮層)。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，經HE、免疫組化EnVision兩步法染色?？贵wD2-40、p53、Ki-67均購自廣州安必平公司，具體操作步驟按試劑盒說明書進行，DAB顯色，蘇木精復染。

1.3 結果判斷免疫組化判讀選擇腫瘤細胞熱點區(qū)域進行百分比計數，p53、Ki-67評估標準采用候衛(wèi)華等[5]的判讀標準：p53分為兩種表達模式(突變型和野生型)；Ki-67定義為3種分布模式。D2-40判讀標準：除外淋巴管及纖維間質染色區(qū)，判讀正常及異型增生的鱗狀上皮基底層細胞的著色情況。D2-40定位于細胞質/胞膜，顯棕黃色，按照半定量積分法判讀染色結果。

2 結果

2.1 臨床特征8例患者因上消化道不適就診，1例患者常規(guī)體檢發(fā)現早期食管黏膜病變。男性6例，女性3例，男女比為2 ∶1，發(fā)病年齡52～76歲，中位年齡65歲；食管上段2例，中～下段7例。內鏡下按巴黎分型：0～Ⅱb 型5例，0～Ⅱc型2例，0～(Ⅱb+Ⅱc)型2例。胃鏡白光下病變區(qū)黏膜微發(fā)紅，表面光滑，黏膜下血管清晰可見，窄帶光成像內鏡下病變呈輕微茶褐色改變，放大內鏡下病變微血管擴張、增粗，碘染不著色或淡染，邊緣不規(guī)整。

2.2 組織學特征9例患者鏡下顯示異型細胞局限于鱗狀上皮的下1/2，其中3例異型細胞層次極低、局限于鱗狀上皮基底層，基底層細胞密集、細胞核間距不規(guī)則、排列紊亂，核大、深染、重疊、異型明顯、染色質粗糙，核分裂象可見，鱗狀上皮乳頭軸心上移(圖1)。6例患者可見局灶腫瘤上皮向上累及上皮全層，4例患者局灶突破基膜向下浸潤。腫瘤細胞主要沿基底層水平方向生長，與非腫瘤區(qū)有明顯的界限，部分病例出現了正常上皮下方收縮裂隙樣改變，類似于乳腺Paget樣浸潤模式生長(圖2、3)。

圖1 鱗狀上皮基底層異型細胞排列擁擠，核大、深染、極性消失，異型增生的細胞僅局限于基底層，靠近乳頭，乳頭軸心上移 圖2 部分病例出現了正常上皮下方收縮裂隙樣改變，似乳腺Paget樣浸潤模式生長，局灶可出現淺表浸潤 圖3 病變上皮周邊出現鱗狀細胞原位癌，并向固有層內浸潤性生長 圖4 D2-40在基底層型高級別異型增生時呈局灶弱陽性或陰性，EnVision兩步法 圖5 異型增生的細胞p53呈彌漫陽性的錯義突變模式，EnVision兩步法 圖6 基底層的腫瘤細胞Ki-67增殖指數較高，EnVision兩步法

2.3 免疫表型D2-40在周邊正常鱗狀上皮或鱗狀上皮增生的基底層細胞呈中等～強陽性，在食管鱗狀上皮內瘤變和基底層細胞呈弱陽性或陰性(圖4)。p53呈近基底層細胞核彌漫陽性，其p53突變率為77.8%(7/9)，其中錯義突變型6例(>50%的腫瘤細胞核彌漫強陽性)(圖5)，無義突變型1例(p53陰性)，野生型模式2例(<50%的腫瘤細胞強弱不等的散在陽性)。9例患者Ki-67均為異常分布模式，基底層腫瘤細胞Ki-67平均值為25個/1 HPF，正常食管鱗狀上皮基底層細胞陰性或僅散在極少數陽性(<5個/1 HPF)(圖6)。

2.4 預后截至2021年6月，9例患者ESD術后均獲得隨訪，時間15～48個月。8例患者內鏡下創(chuàng)面愈合良好，均未復發(fā)或進展；1例患者因標本破碎，無法評估四周切緣，發(fā)展成浸潤性鱗狀細胞癌，行食管切除術。

3 討論

近年來食管癌的診斷、治療技術取得了較大進步，但患者預后仍較差，中晚期患者的5年生存率不足20%[9]。隨著內鏡技術的發(fā)展，ESD成為早期食管癌的一線治療方法，食管黏膜活檢診斷為高級別上皮內瘤變可行ESD治療，診斷為低級別上皮內瘤變僅需隨訪，可每3年隨訪1次。內鏡診斷與首次活檢病理診斷結果不符時，建議短期內再次活檢，避免首次活檢未取到典型病變。WHO(2019)食管腫瘤分類將其分為高級別上皮內瘤變和低級別上皮內瘤變，低級別上皮內瘤變是指異型增生的上皮細胞不超過全層的1/2，且細胞輕度異型；高級別上皮內瘤變是指異型增生的細胞超過上皮全層的1/2或任何層次出現高級別異型的細胞。

本組有2例患者在活檢時分別診斷為食管鱗狀上皮增生、鱗狀上皮不典型增生，1例因內鏡醫(yī)師未取到最重病變所致；2例誤診為低級別上皮內瘤變；5例診斷為高級別上皮內瘤變。患者內鏡下均有早期食管癌的臨床表現，白光下病變表面尚光滑，窄帶光成像放大，雖然呈茶褐色改變，黏膜下血管卻明顯可見，并且微血管有增粗，部分呈網狀改變排列，故行ESD剝離病變黏膜。ESD術后的病理學特征呈鱗狀上皮基底層或表皮下1/2高級別核的特征，炎癥背景不明顯，異型細胞靠近鱗狀上皮乳頭軸心，沿基底層水平方向生長，與非腫瘤區(qū)有明顯的界限。我們猜測分界限的形成可能是由于病變造成細胞微環(huán)境的改變導致，并非人為切片因素所致。Kanner等[10]研究發(fā)現D2-40在乳腺、涎腺、前列腺的肌上皮/基底細胞表達，但表達強度弱于淋巴管；在皮膚、黏膜的基底細胞亦可表達，在癌前病變和癌中有鑒別診斷作用。本實驗結果顯示，D2-40在9例患者的基底層細胞弱表達或不表達，而在食管鱗狀上皮反應性增生或正常食管鱗狀上皮呈中等～強表達。因此，D2-40在該腫瘤鑒別食管鱗狀上皮反應性增生、正常鱗狀上皮時具有一定的參考價值，但在鑒別低級別上皮內瘤變時診斷價值不明顯。p53蛋白的高頻突變和Ki-67染色異常分布模式，有助于該腫瘤與低級別上皮內瘤變、反應性增生的鑒別。

鑒別診斷：(1)鱗狀上皮基底層細胞增生：多是由于反流性食管炎引起的，炎癥背景多比較明顯、乳頭上移顯著?；讓釉錾募毎^小，核大小、極向一致，染色質細膩，核分裂罕見，上皮層無明顯分界限；免疫組化標記D2-40在增生的基底層細胞呈中等～強表達，有助于鑒別診斷。(2)鱗狀上皮不典型增生：日常工作中該術語被用作不易區(qū)分腫瘤性還是反應性增生的診斷，多用于活檢標本中，部分患者可能是由于炎癥等外界刺激引起的上皮再生，細胞不典型，并非真正的腫瘤性改變，因此不能等同于上皮異型增生。(3)鱗狀上皮低級別上皮內瘤變：細胞學輕度異型且僅局限于鱗狀上皮層的下1/2，細胞排列尚有一定的極向、細胞核中等大小、染色質細膩、核分裂象少見；免疫組化標記p53和Ki-67有助于鑒別診斷。(4)鱗狀細胞原位癌：傳統(tǒng)意義上鱗狀細胞原位癌可歸為鱗狀上皮高級別上皮內瘤變，重度異型細胞累及鱗狀上皮全層，上皮層內無明顯分界限，但尚未突破基膜向下浸潤。

食管基底層型高級別異型增生易誤診為低級別上皮內瘤變或不典型增生，從而導致患者對后續(xù)隨訪、復查不夠重視，造成潛在的發(fā)展成浸潤性癌的風險增加[11]。有研究證實p53突變是食管鱗狀細胞癌的早期事件[12]，該腫瘤的p53高突變頻率亦暗示其生物學行為惡性。這與Zhuang等[13]的研究相符，認為該病變在疾病早期易向固有膜生長形成浸潤性鱗狀細胞癌，2年累計復發(fā)率更高，提示侵襲性強。因此，對這類食管病變應盡早采取積極的根除措施，以防止其發(fā)展為進展期癌。本組中2例出現正常上皮下方收縮裂隙樣改變，類似于乳腺Paget樣浸潤模式生長，周邊局灶出現黏膜固有膜的淺表浸潤，作者猜測該生長模式可能是食管早癌向周圍正常食管黏膜浸潤的方式。

目前，病理醫(yī)師對食管基底層型高級別異型增生的認識不足，診斷受病理醫(yī)師主觀影響，可重復性差，易導致誤診或漏診。p53高突變和Ki-67異常分布模式有助于食管基底層型高級別異型增生的明確診斷，D2-40在鑒別鱗狀上皮反應性增生中有參考價值。對食管基底層型高級別異型增生的正確認識和診斷，在臨床中具有重要的指導意義。因此，病理醫(yī)師應充分掌握食管基底層型高級別異型增生的形態(tài)學特征，使患者獲得及時的治療，降低其發(fā)展成浸潤性鱗狀細胞癌的風險。