趙俊文

(云南省昆鋼醫(yī)院(昆明市第四人民醫(yī)院)，云南昆明，650302)

冠心病是由動脈粥樣硬化導(dǎo)致的動脈血管狹窄、堵塞或痙攣，進(jìn)而引發(fā)心肌缺血、缺氧等一系列病變。近年來，冠心病的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，冠心病的診治效果也得到了較大的提升，藥物治療、介入治療、外科治療、中醫(yī)治療以及基因治療等方面的治療技術(shù)都取得了長足的進(jìn)展［1］。急性冠脈綜合征(ACS)是因冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破潰、內(nèi)出血形成血栓而導(dǎo)致冠脈管腔堵塞的一組急性臨床綜合征，主要包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療是臨床上常用的ACS治療方法，已成為重要的重建冠狀動脈血運(yùn)手段，PCI也是臨床上治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選方案，能夠顯著改善患者的冠脈血流、緩解患者的炎癥反應(yīng)。但也有研究［2－3］結(jié)果顯示，PCI術(shù)本身也可能損傷冠脈血管壁并加重炎癥反應(yīng)，并出現(xiàn)尿潴留、迷走神經(jīng)反射、造影劑相關(guān)腎病、造影劑副作用等并發(fā)癥，還可能會引發(fā)心肌損傷甚至心肌梗死。本研究針對PCI干預(yù)后冠脈血流及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥因子水平的變化進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2013年6月本院收治的擇期行PCI術(shù)的ACS患者和行冠脈造影的冠心病患者68例作為研究對象，納入的患者均符合ACS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及PCI術(shù)適應(yīng)證，排除有肝病史或結(jié)締組織疾病史、合并有腎功能不全、近3個月內(nèi)發(fā)生過血栓性疾病或心肌梗死、合并有感染性疾病以及未控制的高血壓＞180/110 mmHg的患者?；颊叩哪挲g為36～81歲，平均年齡為(61.6±7.3)歲，男48例，女20例。將其中 ACS發(fā)病后1～2周內(nèi)擇期行PCI術(shù)的患者列為PCI組，共46例;將其中行常規(guī)冠脈造影的患者列為CA組，共22例。2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、心率、血脂、血糖、血肌酐、合并基礎(chǔ)疾病情況及治療用藥等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 操作方法

行冠脈造影診斷的患者均應(yīng)用5F和6F動脈鞘管經(jīng)右股動脈或橈動脈路徑進(jìn)行冠脈造影，行PCI術(shù)的患者均應(yīng)用6F動脈鞘管經(jīng)右股動脈或橈動脈通路進(jìn)行冠脈介入治療。在操作前，所有患者均給予口服阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)

測定2組患者術(shù)后冠狀動脈的校正的TIMI計(jì)幀數(shù)(cTFC)，對血流情況進(jìn)行評價(jià)，造影速度為30幀/s，以造影劑進(jìn)入血管時為第1幀，以末端分支以下界標(biāo)為末幀;應(yīng)用動脈鞘管采集2組患者術(shù)前、術(shù)后的外周動脈血樣，并通過抽吸導(dǎo)管于冠脈狹窄病變的遠(yuǎn)端10～20 mm處采集PCI組患者的病變局部血樣，所有血樣置于肝素抗凝管中，置于冰上以3000 r/min的速度離心10 min去除含血小板的血漿，置于-70℃冰箱中待測，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)方法(試劑盒購自法國Diaclone公司)檢測血樣中的IL-6和MMP-9水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，觀察指標(biāo)的相關(guān)性分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析或Spearman相關(guān)分析進(jìn)行處理，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后冠脈血流的比較

2組患者在穿刺路徑方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，PCI組患者使用造影劑量和術(shù)后cTFC均顯著高于CA組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后冠脈血流的比較［n(%)］

2.2 2組患者的血清炎癥因子水平的比較

PCI組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血清MMP-9水平無顯著差異(P＞0.05)，CA組患者的術(shù)前和術(shù)中的外周血清MMP-9水平無顯著差異(P＞0.05)，2組患者術(shù)前、術(shù)后的外周血清MMP-9水平無顯著差異(P＞0.05);CA組患者的術(shù)前和術(shù)后的外周血清IL-6水平無顯著差異(P＞0.05)，而PCI組患者術(shù)后外周血清IL-6水平較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，且顯著高于CA組患者的術(shù)后外周血清IL-6水平(P＜0.05)，PCI組患者術(shù)中局部血清IL-6水平顯著高于術(shù)前或術(shù)后的外周血清IL-6水平(P＜0.05)，見表2。

表2 2組患者的血清炎癥因子水平的比較

2.3 PCI組患者血清炎癥因子水平變化與術(shù)后血流的相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PCI組患者的術(shù)中局部血樣的IL-6水平(r=0.589)、術(shù)中局部血樣與術(shù)前外周血樣MMP-9水平的差值(r=0.372)和術(shù)中局部血樣與術(shù)前外周血樣IL-6水平的差值(r=0.628)與患者的cTFC呈正相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 PCI組患者血清炎癥因子水平變化與術(shù)后cTFC的相關(guān)性

3 討論

ACS是一類由冠狀動脈內(nèi)血栓形成引起的嚴(yán)重心肌缺血性疾病及由此引發(fā)的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病，ACS是國際公認(rèn)的嚴(yán)重、致死性急性心血管疾病，具有病情變化快、預(yù)后情況不佳、患者病死率高等特點(diǎn)［4］。ACS患者的發(fā)病危險(xiǎn)因素較多，而且冠狀動脈病變一般較嚴(yán)重，三支病變、左主干病變、嚴(yán)重狹窄病變等的發(fā)生率較高，在心肌梗死發(fā)病后仍可出現(xiàn)心絞痛［5］。ACS患者發(fā)生心力衰竭的比例也較高，心絞痛、糖尿病、高血壓、血紅蛋白、白蛋白、肌酐清除率、局部室壁運(yùn)動障礙都是與ACS患者發(fā)生心衰相關(guān)的因素，其中糖尿病、高舒張壓是ACS患者合并心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］。如何降低STEMI等ACS的并發(fā)癥和死亡率一直是醫(yī)學(xué)界的焦點(diǎn)課題。2012年8月，歐洲心臟病學(xué)會公布了《急性ST段抬高性心梗處理指南》;同年12月，美國心臟病學(xué)基金會和美國心臟協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的《2013年美國ACCF/AHA STEMI治療指南》，分別對急性心肌梗死的處理流程、再灌注治療、抗栓抗凝治療等方面提出了新的觀點(diǎn)，對近年來的臨床研究成果和權(quán)威診治觀點(diǎn)做出了新的總結(jié)，也提出了ACS治療研究的新方向［7］。PCI術(shù)是治療急性 STEMI等 ACS患者的重要手段，不論是擇期PCI治療還是急診PCI治療均有助于患者心肌功能的恢復(fù)，降低患者的再次梗死發(fā)生率及病死率［8］，但仍有一部分STEMI患者可在急診PCI術(shù)后出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，這與患者的既往心肌梗死史、糖尿病史、術(shù)前cTFC、靶病變PCI中存在血栓負(fù)荷等因素有關(guān)［9］。

異常的炎癥反應(yīng)在ACS的發(fā)生、發(fā)展過程中扮演著重要的角色，也直接影響著患者的治療效果和預(yù)后情況。近年來的大量研究揭示了ACS患者的免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的異常變化現(xiàn)象，有研究［10］顯示，ACS患者體內(nèi)普遍存在CD4+T細(xì)胞表達(dá)和功能的異常，這使CD4+T細(xì)胞通過細(xì)胞間接觸和分泌所發(fā)揮的免疫負(fù)調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)紊亂，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性遭到了破壞。同時，從早期脂質(zhì)條紋形成到動脈粥樣斑塊形成、斑塊破裂過程中，炎癥因子一直在發(fā)揮著促進(jìn)動脈粥樣硬化斑塊形成、推動斑塊向不穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)化、繼發(fā)血栓形成等重要作用，特別是白細(xì)胞介素家族成員的異常表達(dá)是其中重要的環(huán)節(jié)［11］，而且已有研究［12］證實(shí)，IL-18等白細(xì)胞介素家族成員的血清水平與ACS患者的冠脈病變分支數(shù)呈正性相關(guān)，可反映患者的疾病嚴(yán)重程度。

IL-6是由T細(xì)胞、B細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、造血干細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞以及內(nèi)分泌細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生的細(xì)胞因子，但是主要是由單核、巨噬細(xì)胞分泌，具有多重炎性作用，在損傷、修復(fù)、免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)以及造血中發(fā)揮著重要的作用，IL-6還可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長因子釋放，提高血管的通透性，促使炎性細(xì)胞滲出［13］。研究［14］已證實(shí)IL-6的異常表達(dá)與自身免疫病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等多種疾病的發(fā)生和發(fā)展均具有相關(guān)性?；|(zhì)金屬蛋白酶是一個大家族，因其需要Ca2+、Zn2+等金屬離子作為輔助因子而得名。其家族成員具有相似的結(jié)構(gòu)，可對細(xì)胞外基質(zhì)的各種蛋白成分發(fā)揮水解作用，從而成為了與腫瘤擴(kuò)散和侵襲具有密切關(guān)系的炎癥因子。目前已有研究［15］證實(shí)，MMP-9在動脈粥樣硬化、腦卒中等血管性疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中也發(fā)揮著重要的作用。同時，還有研究［16］證實(shí)，MMP-9的水解細(xì)胞外基質(zhì)作用也使之在心肌細(xì)胞外基質(zhì)膠原重構(gòu)過程中發(fā)揮著重要的作用，MMP與Ca2+共同促進(jìn)了心室重構(gòu)、慢性心功能下降的過程。

本研究結(jié)果顯示，PCI組患者使用造影劑量和術(shù)后cTFC均顯著高于CA組(P＜0.05)，說明PCI術(shù)可顯著改善ACS患者的冠脈血流，有助于恢復(fù)心肌的供血;PCI組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血清MMP-9水平無顯著差異(P＞0.05)，CA組患者的術(shù)前和術(shù)后的外周血清MMP-9水平無顯著差異(P＞0.05)，兩組患者之間的術(shù)前、術(shù)后的外周血清MMP-9水平無顯著差異(P＞0.05);CA組患者的術(shù)前和術(shù)中的外周血清IL-6水平無顯著差異(P＞0.05)，而PCI組患者術(shù)后外周血清IL-6水平較術(shù)前顯著升高(P＜0.05)，且顯著高于CA組患者的術(shù)后外周血清IL-6水平(P＜0.05)，PCI組患者術(shù)中局部血清IL-6水平顯著高于術(shù)前或術(shù)后的外周血清IL-6水平(P＜ 0.05)，說明PCI術(shù)對ACS患者的血清MMP-9水平影響較小，而對血清IL-6水平影響較大，術(shù)后MMP-9水平較小的變化可能與藥物支架和他汀類藥物的應(yīng)用有關(guān)，而術(shù)中病變局部IL-6水平的大幅度上升可能與PCI術(shù)操作引起局部炎癥反應(yīng)加劇有關(guān);PCI組患者的術(shù)中局部血樣的IL-6水平(r=0.589)、術(shù)中局部血樣與術(shù)前外周血樣MMP-9水平的差值(r=0.372)和術(shù)中局部血樣與術(shù)前外周血樣IL-6水平的差值(r=0.628)與患者的cTFC呈正相關(guān)(P＜0.05)，說明ACS患者PCI術(shù)中病變局部的血清IL-6水平及血清MMP-9、IL-6水平與基線外周血清水平的差值與術(shù)后患者的冠脈血流具有相關(guān)性，這也提示了病變局部的炎癥因子變化較在外周血中的變化更顯著，病變局部的炎癥因子水平的上升與局部PCI操作、血流再灌注引起有關(guān)。

綜上所述，PCI術(shù)可顯著改善ACS患者的冠脈血流，局部PCI操作、血流再灌注等因素可引起病變局部血清炎癥因子水平的上升，其變化幅度較外周血更加顯著。

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