2μm激光與經尿道膀胱腫瘤切除術治療高級別非肌層浸潤性膀胱癌的對比研究

崔昕 李進 王琦 何新州 歐彤文

1首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院泌尿外科100053北京

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中75%～85%為非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC），發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。在NMIBC中，高級別尿路上皮癌的治療方法一直存在爭議。盡管不少學者主張根治性膀胱全切術，但經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladdertumor，TURBT）一直被認為是治療高級別NMIBC的重要方法[2]，盡管TURBT存在術中因切割過深出現閉孔神經反射、出血、膀胱穿孔等潛在的風險。近年來2 μm激光切除系統(tǒng)作為新型激光廣泛應用，2009年1月～2012年6月我們采用2μm激光手術系統(tǒng)及TURBT術治療淺表性膀胱癌110例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標準：所有患者術后病理分級采用WHO 2004年非浸潤性尿路上皮癌分級系統(tǒng)診斷，術后病理結果證實為高級別NMIBC，病理均重新采取國際抗癌協(xié)會2009年第7版TNM分期系統(tǒng)。術前影像學存在淋巴結轉移或遠處轉移及術后未規(guī)律膀胱灌注化療及失隨訪病例均除外。

本組110例非肌層浸潤性膀胱癌患者，男72例，女38例，年齡36～89歲，平均（55.0±4.6）歲。病程2～34d，平均（11.0±1.4）d。采用2 μm激光手術（2μm激光組）62例，采用經尿道膀胱腫瘤電切術（TURBT組）48例。臨床表現無痛性肉眼血尿97例，13例為體檢時發(fā)現。單發(fā)腫瘤95例，多發(fā)腫瘤15例。瘤體直徑4～35mm，平均（11.0±2.2）mm。術前均經膀胱鏡及病理診斷為膀胱尿路上皮癌，其中高級別尿路上皮癌51例；低級別／低度惡性潛能尿路上皮癌59例，術后確診為高級別尿路上皮癌。術前均經影像學檢查確定無盆腔淋巴結轉移，均為臨床分期T1／Ta期。兩組患者在年齡、性別、病情和病程的分布方面均差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

兩組患者均采用連續(xù)性硬膜外麻醉或全麻后截石位，未行閉孔神經阻滯。TURBT組采用Wolf膀胱持續(xù)沖洗電切，用蒸餾水作沖洗液，電切功率為120W，電凝功率為60W，依次作腫瘤體及腫瘤蒂的電切。原則上汽化至膀胱淺肌層，對于瘤蒂周圍1～2cm的膀胱黏膜作淺層汽化或電灼。2μm激光組應用德國LISA公司生產的RevoLix 2μm激光手術治療系統(tǒng)，術中選取激光功率為30～40W，采用直徑550μm RigiFibTM裸光纖，應用Storz激光專用連續(xù)沖洗切除鏡（12°，F26），用等滲鹽水連續(xù)沖洗，直視下距腫瘤基底周邊2cm左右環(huán)形汽化切割膀胱黏膜、黏膜下層、肌層直至膀胱外層纖維結締組織，利用激光切除鏡的喙突沿肌層與結締組織層之間的疏松間隙進行鈍性剝離，將腫瘤根部及連帶的肌肉組織全層掀起，然后從根部切除，瘤床予以汽化至創(chuàng)面平滑，充分止血后，將切除的腫瘤組織沖洗出膀胱。若瘤體較大，可先劈開瘤冠，然后分塊切除腫瘤及基底部。兩組患者嚴密止血后，沖洗干凈膀胱。術后常規(guī)留置F22三腔導尿管蒸餾水持續(xù)膀胱沖洗，留置尿管1～7d，未穿孔病例術后6h開始用吡柔比星40mg加注射用水50ml膀胱灌注每周1次，共8次，此后，每月1次，共8次。術后4～6周，兩組病例均再次行相應治療，為避免氣化影響病理檢查，首先在原手術瘢痕及其周圍膀胱黏膜各取活檢1塊，然后分別以電切及2μm激光切除與氣化結合切除手術瘢痕及周圍0.5～1.0cm膀胱黏膜。術后1年內，每3個月行膀胱鏡復查。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、二次手術活檢病理陽性率和閉孔神經反射、膀胱穿孔、低鈉血癥等并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復發(fā)情況。術后隨訪1年，并進行術后無復發(fā)生存分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者均手術成功。2μm激光組的手術時間平均（17.7±13.6）min，出血量平均（5.3±1.6）ml；術中膀胱穿孔1例，未出現血鈉降低、閉孔神經反射等并發(fā)癥；二次手術時間（11.6±5.5）min，二次手術活檢病理陽性1例，9例于術后12個月內復發(fā)，復發(fā)率為14.5%。TURBT組手術時間平均（19.0±10.1）min，出血量平均（43.1±6.4）ml：術中未出現血鈉降低，9例膀胱穿孔，8例閉孔神經反射，二次手術時間（10.1±6.2）min，二次手術活檢病理陽性4例，11例于術后12個月內復發(fā)，復發(fā)率為22.9%。兩組患者平均手術時間及二次手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但TURBT組手術出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術后復發(fā)率、二次手術活檢陽性率、住院時間明顯高于2 μm激光組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者兩次手術指標結果見表1。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，其中75%～85%為 NMIBC（Tis、Ta、T1）。在膀胱腫瘤中有20%為高級別尿路上皮癌，既往也稱為T1G3膀胱腫瘤[3]。此類腫瘤具有術后易復發(fā)易轉移的特點?，F行的有效治療方法包括早期根治性膀胱全切、TURBT、TURBT加術后放療或放化療、TURBT加術后膀胱灌注。

對于高級別NMIBC患者可以選擇膀胱全切術，其術后疾病特異性生存率80%～90%。但是，高級別NMIBC患者行根治性膀胱全切術，仍存在許多潛在的弊端。首先，膀胱全切術后，圍手術期死亡率（1%～6%）以及并發(fā)癥的發(fā)生率（30%）均較高[4]；其次，膀胱全切術后嚴重影響患者的生活質量，例如性功能、胃腸道功能、泌尿生殖功能等；最后，有研究證明50%的該期膀胱癌患者可通過TURBT聯(lián)合膀胱灌注而得以控制病情進展，積極地膀胱全切可能對患者是一種過度治療[5]。因此，一部分學者認為二次徹底的TURBT可以切除首次TURBT術后潛在或殘留的腫瘤病灶，待腫瘤復發(fā)再進行膀胱全切術。Divrik等，將T1G3期膀胱癌患者隨機分為TURBT加絲裂霉素灌注組及TURBT加絲裂霉素灌注加二次TURBT組，進行一項隨機對照研究發(fā)現，行二次TURBT組的膀胱癌患者術后3年無復發(fā)生存率（69%）顯著高于那些未行二次TURBT組的患者（37%）[6，7]。但徹底的 TURBT可能存在可能出現的膀胱穿孔、腫瘤殘留、閉孔神經反射和出血等危險。

表1 兩組初次手術及二次手術指標結果

自1966年激光應用于泌尿外科領域，此技術以其創(chuàng)傷小、出血量少、易操作等優(yōu)點在泌尿外科疾病的治療中獲得較廣泛的應用[2]。隨著激光技術的發(fā)展，激光手術正逐步應用于膀胱癌的治療。近年來，激光手術治療膀胱腫瘤逐漸推廣應用，獲得了滿意的療效，而且止血效果較好，提高了手術安全性。目前臨床應用較廣的包括鈥激光（Ho:YAG laser）手術系統(tǒng)和綠激光（KTP／Nd:YAG laser）手術系統(tǒng)等[8]。為達到更加高效的組織切除和良好的止血效果，一種新型的2μm激光手術系統(tǒng)正在臨床逐步推廣。但是也有研究認為，醫(yī)用激光治療NMIBC可能會對腫瘤以及鄰近組織過度汽化，腫瘤標本組織減少，不利于明確的病理分級與分期，甚至有的學者不建議醫(yī)用激光作為原發(fā)性膀胱腫瘤的首選治療[9]。目前2μm連續(xù)波激光因其較高的實用性備受關注。2μm激光是一種高性能的、激光纖維耦合的二極管傳輸固態(tài)激光，其波長范圍1.75～2.22μm，接近于水的吸收峰值（1.94μm），水對2μm激光的吸收率是鈥激光的2.5～3.0倍，因此，激光能量可以充分地被組織吸收，迅速高效地汽化、切割目標組織[10，11]。而且連續(xù)波2μm激光組織穿透深度有限，僅為0.3～0.4mm，精細切割保證了獲得足量的病理標本，便于病理分級與分期診斷，同時可以有效避免對周圍正常組織的副損傷[12]。

本研究對比二次經尿道2μm激光切除與TURBT治療淺表性膀胱腫瘤，發(fā)現2μm激光易于手術操作，組織結構層次清晰，組織損傷小，尤其是在二次手術時，因術后膀胱壁薄，易于膀胱穿孔，2μm激光可以很好的控制切割的深度及范圍，可對膀胱壁進行精準的分層氣化切除，切除范圍精確，術后并發(fā)癥較少，2μm激光切除術后膀胱穿孔及尿液外滲發(fā)生率明顯低于TURBT組；2 μm激光止血效果確切，術中出血量極少。本組病例術中遇到出血?？蓪⒐β收{至5W，對出血點連續(xù)激發(fā)，即可充分止血；2μm激光工作時不產生電流通過身體，因此，切除膀胱側壁腫瘤時沖洗可以使用生理鹽水，不會產生TUR綜合征，局部無高頻電流中混雜的低頻電流電流產生，不會刺激閉孔神經而引起閉孔神經反射，增加了手術的安全性。本組17例側壁腫瘤切除過程中，均無閉孔神經反射和TUR綜合征的發(fā)生。

本研究結果顯示2μm激光組在二次手術活檢時陽性率低于TURBT組，且復發(fā)率也低于TURBT組。分析原因與2μm激光組織穿透深度有限，僅為0.3～0.4mm，采用低能量精細切割，有助于清晰辨別切割層次，出血少，術野清晰，操作醫(yī)生在初次切除時可以盡可能深層次的切除膀胱肌層。本組2μm激光汽化切除基底部時，可以半充盈膀胱，調節(jié)功率至30W進行切割。Herrmann等[13]研究證明，2μm連續(xù)波激光可以對膀胱壁逼尿肌全層行完整切除，在肌層與外層結締組織間鈍性剝離的同時，可以對粘連比較緊密的部分精確地汽化切割，保證了精確的切除范圍，甚至達到膀胱部分切除的效果。二次手術時可以更徹底切除上次手術創(chuàng)面。且2μm激光切割的同時，可以有效地封閉肌層毛細血管和淋巴管，從而減少癌細胞擴散，有利于降低術后復發(fā)率[14]。相比之下，TURBT切除基底部的過程中需電凝止血，當腫瘤創(chuàng)面較大時，電凝結痂不利于辨別切除層次，可能造成癌細胞殘留。

通過對二次2μm激光和二次TURBT兩組患者的比較研究表明，2μm激光在治療高級別NMIBC上具有較高的有效性與安全性，與傳統(tǒng)的二次TURBT術比較，可以降低術后復發(fā)率與腫瘤殘留，縮短住院時間，減少術中副損傷。但本組病例觀察期較短，其遠期療效尚待進一步大宗病例長期觀察。由于高級別NMIBC高復發(fā)率和高轉移率，術后應密切長期隨訪、監(jiān)測預防腫瘤復發(fā)至關重要，對于有不利預后因素的高?；颊撸瑧皶r采取膀胱全切。

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