楊 帆

（南陽中心醫(yī)院 靜脈用藥調配中心，河南 南陽 473003）

兒童尚處在生理快速發(fā)育期，其生理解剖、病理以及免疫等與成人差異較大，所以靜脈用藥品種多、劑量少、頻率高。尤其是患兒的年齡越小，其耐藥性越差，用藥風險越大[1]。大量臨床調研表示兒科護理不良事件大部分源自靜脈輸液[2-3]。為深入分析兒科靜脈用藥風險因素，探討有效減少兒科靜脈用藥不良事件發(fā)生率的護理措施，筆者對本院兒科49例靜脈用藥不良事件進行回顧性分析，并總結出相應護理對策，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本院兒科2010年1月至2013年12月累計收治患兒15 631例，共發(fā)生護理不良事件147例，其中49例為靜脈用藥不良事件。

1.2 方法：對49例研究對象的臨床資料進行回顧性分析，并根據(jù)香港醫(yī)管局頒布的《不良事件管理辦法》進行分級判定，分析原因，提出護理對策。

2 結 果

2.1 靜脈用藥不良事件分級：49例靜脈用藥不良事件中，34例評定為Ⅰ級，7例評定為Ⅱ級，5例評定為Ⅲ級，3例評定為Ⅳ級，具體見表1。

2.2 靜脈用藥不良事件原因分析：對49例靜脈用藥不良事件進行分類，其中14例因液體滲漏引起，13例由床號查對有誤引起，9例由于遺漏執(zhí)行引起，6例因輸液速度控制不當引起，5例因用藥劑量不當引起，1例因醫(yī)囑單據(jù)不清，執(zhí)行醫(yī)囑錯誤引起，1例因意外傷害引起。具體原因見表2。

原因分析：14例液體滲漏發(fā)生于靜脈輸液過程中，這主要與護理人員責任心較弱，巡察不到位有關；9例換藥錯誤與9例加藥錯誤均發(fā)生于換液過程中，用藥品種與劑量出現(xiàn)錯誤，主要由床號查對有誤、醫(yī)囑記錄字跡潦草、護理人員注意力不集中等引起，這與護士責任心不強、查對不嚴、因長時間加班過度疲勞、環(huán)境過于嘈雜導致溝通有誤等有關；7例漏給藥主要發(fā)生在執(zhí)行醫(yī)囑、交接班或“傳幫帶”環(huán)節(jié)中，習慣性認為1天1次給藥，未查對醫(yī)囑，或交班時忘記錄待輸液次數(shù)等不負責行為導致漏給藥現(xiàn)象，另外經驗護士帶教不到位也是導致該事件發(fā)生的重要原因；5例注射錯誤主要發(fā)生在多瓶同掛輸液架、2名護士同時值班等情況下，彼此依賴對方核對信息，瓶貼寫錯導致注射錯誤；3例過早拔針均因無續(xù)加輸液卡所致；2例不良反應均勻反操作常規(guī)所致，1例因輸液前未行過敏檢查導致過敏反應，1例因輸液速度過快所致；1例意外傷害系備皮技術生疏，刮傷小兒頭皮。

表1 靜脈用藥不良事件分級[n（%)]

表2 靜脈用藥不良事件原因[n（%)]

3 討 論

3.1 兒科靜脈靜脈用藥風險因素分析：護士責任心不強，查對不嚴是引發(fā)靜脈輸液不良事件最主要的風險因素。本研究結果顯示，不管是液體滲漏、加/換藥錯誤、漏給藥、注射錯誤還是過早拔針，多少都與護士責任心不強，查對不嚴有關。其主要表現(xiàn)有：巡視少、查床號不對姓名、只查藥名不管劑量、一次性拿多位患者的藥液、傳遞藥物時依賴對方核對導致均未核對、醫(yī)囑書寫潦草、帶教護士示范不到位、不核對醫(yī)囑依賴慣性思考、忘記加輸液、交接班溝通不到位等。在實際工作中，護理人員往往只重視治療任務的完成，而忽略了巡察、溝通、宣教的重要性，且小兒四肢疏松，液體滲漏現(xiàn)象不易被發(fā)覺，若家長不明情況，護士不來巡察，很容易引發(fā)嚴重滲漏。此外，兒科護理人員不足、環(huán)境嘈雜等也是導致不良事件發(fā)生的重要客觀原因。長期以來兒科都處于加床狀態(tài)，且大部分兒童均以哭鬧來表達痛苦、恐懼等情緒，陪同者多，導致環(huán)境十分嘈雜，護護士面臨身心雙重壓力，疲于應對，且容易出現(xiàn)誤聽。本組研究對象中就有4例是因環(huán)境過于嘈雜，在查對時出現(xiàn)誤聽所致。而受編制所限，大部分有經驗的資深護士都安排在就醫(yī)人員相對集中的白班，夜班往往由少數(shù)幾個年輕護士執(zhí)勤，這些護士缺乏實踐經驗，再加上技術上的生疏，在獨自工作時難免會出現(xiàn)紕漏。

3.2 不良事件護理對策

3.2.1 建立靜脈用藥風險管理機制：建立靜脈用藥風險因素識別制度以及靜脈用藥不良事件報告制度，定期向護理部報告護理不良事件，并分析其原因，找出風險因素，報告內容至少包括：不良事件起因、經過、處理方法、結果、風險因素分析、整改對策等[4-5]。護理部負責匯總，并成立風險管理小組，定期組織探討會，提出防范與改進方案，由護士長現(xiàn)場講評，并將最終結果向下屬護士傳達，讓每一個護士都吸取經驗教訓。

3.2.2 進一步規(guī)范“三查八對”操作：①靜脈輸液“三查八對”：a.輸液前，做好過敏檢查，查床號、對姓名，并重復核對經患兒陪護人員確認無誤后執(zhí)行操作；b.輸液時：接留置針時，仔細觀察留置部位是否有紅腫等異常癥狀，檢查留置時間，若已到期，應告知家長待輸液完畢后需拔針。c.輸液后：再次核對床位與姓名，調節(jié)輸液流速，向陪同人員說明注意事項，囑咐其協(xié)助觀察；d.輸液完畢：仔細核對輸液卡，拔針后告訴家長按壓方法。此外，在配藥時，確保至少經2人核對，注射時要經家長確認，無家長陪同時，可向患兒提問，操作后行二次核對，保證藥物品種、劑量、給藥途徑、時間、對象正確無誤。②更換藥液“三查八對”：①換液前：反復核對輸液卡與輸液袋上的各項信息，如姓名、床號、藥品、藥量、時間、濃度、有效期等；②換液時：查床號、對姓名、向家長確認，核對待換輸液袋與空輸液袋上的信息，確定無誤后再換藥；③換液后：再次核對姓名，檢查輸液速度，尤其注意輸液泵的速度，對家長進行健康宣教，定期巡查輸液處有無異常現(xiàn)象。

3.2.3 合理安排人員配置，優(yōu)化排班模式：護理不良事件的發(fā)生和護士人員的工作量及排班方式存在相關性。根據(jù)兒科的特點，實施APN連續(xù)排班模式：A班4名責任護士上、下午分段班，工作時間早上8點—下午4點，加大午間治療護理高峰期、不良事件高發(fā)期的人力資源配置；P班工作時間下午4點—晚上12點，至少2名護士值班；N班工作時間凌晨12點—早上8點，設夜間組長，至少有一名經驗護士值班。組長有資深護士擔任，負責解決疑難問題，降低夜間發(fā)生不良事件的概率。成立一個總接待班，負責主動收集信息、答疑解惑、安排加床位、安排護理計劃、聯(lián)系醫(yī)師查房等，防止責任護士應接不暇，忙中出錯，遺漏執(zhí)行。

3.2.4 加強人員規(guī)范化培訓，提高護理質量：護士自身素質與業(yè)務水平可直接影響護理質量。因此，加強人員規(guī)范化培訓，提高護理人員的素質與業(yè)務能力是保證護理安全性的基礎[6]。針對兒科安全隱患，對護士進行分層次培訓：制定分別針對于實習生、新入職護士、年輕護士等不同層次的帶教計劃。主要培訓對象為臨床經驗不足5年的護士，主要內容包括基礎理論知識、基本技能、兒科?？评碚撝R與技能，如小兒常用藥物知識及劑量換算、小兒靜脈穿刺技巧、小兒輸液腫脹觀察及處理、兒科查對工作流程等。護士—質檢組長—護士長三級質控體系，開展每日自查、互查、護士長督查，現(xiàn)場糾偏等活動，定期就輸液安全問題進行專題討論，找出靜脈用藥不良事件中的共性問題與漏洞，從根本上分析原因，制定相應護理對策，預防類似不良事件的再發(fā)生。

[1]丁川中,曹瑩,陳雪娣.兒科靜脈用藥風險因素調查及護理對策[J].當代護士:?？瓢?下旬刊),2011(3):189-190.

[2]谷曉玲.兒科靜脈留置針護理記錄的設計與應用[J].天津護理,2010,18(5):281-282.

[3]王增敏,范麗媛.兒科靜脈輸液外滲的原因及護理[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(32):1031-1032.

[4]毛淑瓊.兒科靜脈輸液穿刺失敗原因分析與護理對策[J].按摩與康復醫(yī)學,2012,3(15):138-139.

[5]王書芹.兒科靜脈輸液過程中的護理風險與防范[J].現(xiàn)代診斷與治療,2013,24(7):1666-1667.

[6]郭曉菊.基層醫(yī)院兒科靜脈留置針應用情況及護理對策[J].基層醫(yī)學論壇,2012,16(5):651-652.