市級“三甲”醫(yī)院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑實(shí)例分析

姚金鳳，張瑞鋒

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

市級“三甲”醫(yī)院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫(yī)囑實(shí)例分析

姚金鳳，張瑞鋒

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院，北京101300）

目的分析我院常見不合理用藥醫(yī)囑的類型，促進(jìn)臨床合理用藥，增強(qiáng)患者用藥安全性。方法對我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）2014年1—6月審核發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果執(zhí)行配液醫(yī)囑共1 160 346條，審核發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑149條，占總醫(yī)囑量的0.13‰。不合理用藥的類型主要包括靜脈藥物溶媒選擇不當(dāng)、配伍禁忌（包括藥理性和物理性、化學(xué)性配伍禁忌）、給藥途徑錯誤、醫(yī)囑書寫錯誤、混合后藥物濃度過大、藥物適用人群錯誤等情況。結(jié)論通過分析不合理醫(yī)囑，加強(qiáng)醫(yī)生和藥師的溝通，提高醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)專業(yè)知識水平，促進(jìn)臨床合理用藥。

靜脈藥物配置中心；不合理醫(yī)囑；實(shí)例分析

2002年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］24號），其中第二十八條的內(nèi)容是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實(shí)行集中配制和供應(yīng)”［1］。在這一政策的鼓勵下，很多醫(yī)院著手發(fā)展靜脈藥物的集中配置服務(wù)，籌建了靜脈藥物配置中心（PIVAS）。周口市中心醫(yī)院作為豫東南地區(qū)一家綜合性的“三甲”醫(yī)院和多家醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)醫(yī)院，于2012年正式啟動PIVAS，目前已為34個臨床科室配置長期醫(yī)囑靜脈液體。為提高藥品配置質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，PIVAS成立以后，我院組織專門的執(zhí)業(yè)藥師在靜脈配置中心負(fù)責(zé)審核輸液醫(yī)囑的合理性。通過處方審核發(fā)現(xiàn)，臨床確實(shí)存在不合理醫(yī)囑，而且部分不合理醫(yī)囑頻繁出現(xiàn)。為了加強(qiáng)醫(yī)生和藥師的溝通，促進(jìn)合理用藥，現(xiàn)將我院2014年1—6月不合理用藥的醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并分析總結(jié)不合理醫(yī)囑的類型、原因，以期為臨床醫(yī)師和藥師提供用藥參考，引起臨床用藥相關(guān)人員足夠的重視，最終共同促進(jìn)臨床合理用藥，確保患者用藥安全有效。

1 資料與方法

資料來源于2014年1—6月我院PIVAS執(zhí)行的1 160 346條配液醫(yī)囑。藥師依據(jù)合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、藥品說明書、藥學(xué)專業(yè)書籍和國內(nèi)外公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料等，對靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

在1 160 346條配液醫(yī)囑中，共審查出不合理醫(yī)囑149條，占總醫(yī)囑量的0.13‰。不合理用藥的類型主要包括輸液溶媒選擇不當(dāng)、配伍禁忌（包括藥理性和物理性、化學(xué)性配伍禁忌）、超劑量使用、給藥途徑錯誤、醫(yī)囑書寫錯誤、混合后藥物濃度過大、藥物適用人群錯誤等情況。靜脈藥物配置不合理醫(yī)囑情況見表1。

表1 靜脈藥物配置不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)

3 分析與討論

3.1 溶媒選擇不合理

每種藥物都有特定的化學(xué)結(jié)構(gòu)，因此具有不同的理化性質(zhì)，在不同的溶媒中穩(wěn)定性也不同。溶媒的pH值、離子強(qiáng)度、廣義的酸堿催化作用等有可能影響藥物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致混合后出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致藥效降低或藥物失活。因此，應(yīng)根據(jù)藥物本身的理化性質(zhì)和穩(wěn)定性，選擇適宜的溶媒。臨床靜脈輸液中使用最多的溶媒是0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化鈉注射液。現(xiàn)將常見的溶媒誤用情況列舉如下（藥品名稱后的標(biāo)注為不合理醫(yī)囑數(shù)）。

3.1.1 不宜使用葡萄糖注射液為溶媒的藥物實(shí)例（1）注射用泮托拉唑鈉（30例）。說明書規(guī)定泮托拉唑注射液應(yīng)該在臨用前將10m l 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100～250ml中，稀釋后供靜脈滴注，要求15～60分鐘內(nèi)滴完。本品溶解和稀釋后必須在4小時內(nèi)用完，禁止用其他溶媒或其他藥物溶解和稀釋。臨床醫(yī)囑的錯誤在于將泮托拉唑與5%葡萄糖注射液100m l配伍，因pH值偏低，降低了溶液的穩(wěn)定性。該藥在不合理醫(yī)囑中占的比例最大，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)生和藥師的關(guān)注。（2）呋塞米注射液（12例）。說明書規(guī)定呋塞米不能用葡萄糖稀釋，因其為加堿制成的注射液，堿性較高，故靜脈注射應(yīng)用生理鹽水稀釋。同時，常規(guī)劑量靜脈注射時間應(yīng)超過1～2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg。多數(shù)醫(yī)囑錯在將呋塞米與葡萄糖注射液合用。（3）依達(dá)拉奉注射液（6例）。本品原則上必須用生理鹽水稀釋，因其與各種含有糖分的溶液混合時，可使本身濃度降低，所以不能和葡萄糖注射液、高能量溶液、氨基酸制劑混合或由同一通道靜脈滴注。臨床醫(yī)囑容易誤用葡萄糖注射液為溶媒。（4）醋酸去氨加壓素注射液（2例）。說明書中規(guī)定該藥用生理鹽水稀釋至50～100m l，在15～30分鐘內(nèi)靜脈滴注。臨床醫(yī)囑常誤用葡萄糖注射液為溶媒。（5）鹽酸氨溴索注射液（2例）。鹽酸氨溴索與葡萄糖溶液中普遍存在的微量甲醛發(fā)生反應(yīng)會形成一定數(shù)量的降解產(chǎn)物，影響療效，因此不能用葡萄糖注射液作為溶媒。建議用生理鹽水溶液和林格氏液作為本品混合給藥溶媒。（6）依托泊苷注射液（2例）。依托泊苷在葡萄糖中不穩(wěn)定，可形成微細(xì)沉淀。本品應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋后的溶液，且只可靜脈滴注給藥，給藥速度不可過快。另外，依托泊苷注射液稀釋后濃度不能超過0.25 mg/m l，否則可能會導(dǎo)致藥物晶體的析出［2］，本品稀釋后的溶液應(yīng)立即使用，若有沉淀產(chǎn)生嚴(yán)禁使用。（7）注射用奧美拉唑鈉（10例）。奧美拉唑?yàn)閺?qiáng)堿性藥物，在pH＜9的環(huán)境中極易分解，多出現(xiàn)變色現(xiàn)象，故此類藥物的溶媒只限生理鹽水，且溶媒量不宜過大。臨床上常用葡萄糖注射液或大于100ml的溶媒滴注，易使其穩(wěn)定性降低。正確的稀釋方法是在臨用前將10ml專用溶劑注入奧美拉唑凍干粉小瓶內(nèi)，禁止用其他溶劑溶解。溶解后及時加入0.9%氯化鈉注射液100ml，稀釋后靜脈滴注。本品溶解后必須在2小時內(nèi)使用，推注時間不少于20分鐘。在靜脈滴注過程中發(fā)生藥液變色，很多時候是由于醫(yī)生處方?jīng)]有嚴(yán)格按照說明書使用稀釋劑造成的。

3.1.2 不宜使用0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥物實(shí)例（1）葡萄糖酸鈣注射液（12例）。說明書中規(guī)定葡萄糖酸鈣注射液應(yīng)用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過5 m l。臨床醫(yī)囑常誤用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。（2）注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素（2例）。本品應(yīng)用25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；靜脈滴注用5%葡萄糖注射液500 m l溶解后滴注，不能用0.9%生理鹽水作為溶媒。（3）二羥丙茶堿注射液（4例）。藥品說明書規(guī)定，本品靜脈滴注時以5%或10%葡萄糖注射液稀釋，不能用生理鹽水稀釋，否則易生成沉淀。（4）阿奇霉素注射液（2例）。生理鹽水與阿奇霉素易發(fā)生沉淀，應(yīng)用葡萄糖注射液作為溶媒。（5）注射用甘草酸二胺（2例）。本品為凍干粉針劑，正確的用法應(yīng)該是先用滅菌注射用水溶解后再用10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，而不能用生理鹽水作為溶媒。（6）多烯磷脂酰膽堿注射液（2例）。本品嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液（生理氯化鈉溶液、林格氏液等）稀釋。若要配制靜脈溶液，只能用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%～10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他溶液配制，混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在輸注過程中保持澄清，只可使用澄清的溶液。（7）脫氧核苷酸鈉注射液（2例）。說明書規(guī)定將本品加入250m l的5%葡萄糖注射液中緩慢滴注（每分鐘2ml），不能與其他注射液混用。臨床醫(yī)囑常用生理鹽水作為溶媒是不合理的。

3.2 物理性、化學(xué)性配伍禁忌

物理性配伍禁忌是指藥物配伍時發(fā)生了物理性狀變化，破壞了外觀性狀，造成使用困難；化學(xué)性配伍禁忌是指在配伍過程中發(fā)生化學(xué)變化，例如出現(xiàn)沉淀、發(fā)生氧化還原及變色反應(yīng)等，使藥物失效［3］。在臨床醫(yī)囑中，有一部分不合理用藥是因?yàn)樘幏街卸喾N成分之間的物理化學(xué)配伍變化而影響了藥物療效。現(xiàn)將實(shí)際工作中遇到的容易產(chǎn)生配伍變化的實(shí)例列舉如下。

（1）呋塞米與多巴胺共同溶于5%葡萄糖注射液250 ml（8例）。呋塞米與多巴胺有配伍禁忌，當(dāng)二者以1∶1混合后有白色沉淀生成。（2）維生素C注射液與核黃素磷酸鈉注射液聯(lián)合用藥（2例）。維生素C具有強(qiáng)還原性，核黃素為兩性物質(zhì)，氧化性大于還原性，兩者配伍會發(fā)生氧化還原反應(yīng)而失去應(yīng)有藥效。（3）維生素C注射液、維生素B6注射液與速效胰島素混合用藥（4例）。維生素B6與胰島素合用可能會導(dǎo)致低血糖，維生素C與胰島素混合后藥物的穩(wěn)定性或療效下降。（4）參麥注射液（中成藥）與5%葡萄糖注射液、氯化鉀注射液合用（2例）。參麥注射液為中成藥，大部分中藥注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能會因鹽析等作用產(chǎn)生大量的不溶性微粒，增加不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。（5）水溶性維生素與5%葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鉀注射液混合使用（2例）。水溶性維生素不能與電解質(zhì)溶液合用，該醫(yī)囑處方中的氯化鈉、氯化鉀注射液均為電解質(zhì)溶液。（6）低分子右旋糖酐注射液與葡萄糖注射液、復(fù)方丹參注射液混合使用（2例）。復(fù)方丹參注射液與低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液配伍時，6小時內(nèi)溶液的pH值、顏色、澄明度明顯變化，溶液中2.5μm以上的微粒隨溶液放置時間的增加而顯著增加。（7）丙氨酰谷氨酰胺注射液配伍不當(dāng)（2例）。本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)至少和5體積的載體溶液混合（例如：100 ml本品應(yīng)加入至少500 ml載體溶液），混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%［5］。此外，將本品加入到載體溶液中時，必須保證它們具有可配伍性，保證混合過程是在潔凈的環(huán)境中進(jìn)行，還應(yīng)保證溶液完全混勻。本品加入其他成分后，不能再貯藏。臨床醫(yī)囑常配置的本品溶液濃度不合理或存在配伍禁忌。

3.3 藥理性配伍變化

藥理性配伍禁忌是指配伍后發(fā)生藥效變化、增加毒性等。如胰島素與氨茶堿注射液或磷酸地塞米松注射液配伍時都會使藥效降低；鹽酸多巴胺與甲磺酸酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用會使藥效降低［6］；氯霉素，環(huán)絲氨酸，乙硫異煙胺，鹽酸肼酞嗪，免疫抑制劑包括腎上腺皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、異煙肼、青霉胺等藥物可拮抗維生素B6或增加維生素B6經(jīng)腎的排泄，可引起貧血或周圍神經(jīng)炎。注射用泮托拉唑鈉［7］、注射用炎琥寧［8］、頭孢唑肟鈉［9］、注射用夫西地酸鈉［10］等與維生素B6也存在配伍禁忌，在我院PIVAS審核輸液醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)，對這些藥物存在不合理配伍現(xiàn)象。

3.4 其他

我院其他情況的不合理醫(yī)囑主要包括：（1）給藥途徑錯誤，如硫酸特布他林霧化液、吸入用布地奈德混懸液，此醫(yī)囑應(yīng)為霧化吸入，錯下成靜脈滴注（2例）。（2）醫(yī)囑書寫錯誤，小數(shù)點(diǎn)位置錯誤，如處方中生理鹽水250 ml，薄芝糖肽1.8 mg，用藥量應(yīng)為18mg薄芝糖肽，由于醫(yī)生一時疏忽，將小數(shù)點(diǎn)位數(shù)弄錯；生理鹽水1ml，美洛西林3.0 g，其中生理鹽水用量應(yīng)為100ml，也是屬于小數(shù)點(diǎn)位數(shù)弄錯（2例）。（3）混合后藥物濃度過大，如生理鹽水100ml，頭孢替安2.0 g，混合后頭孢替安濃度過大。（4）藥物適用人群弄錯，如左氧氟沙星18歲以下人群禁用。

4 討論

自我院靜脈藥物配置中心成立以來，全院因靜脈溶液配置不當(dāng)所致的不合理用藥已大大減少，但從目前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，不合理醫(yī)囑的比例仍然較高。（1）從不合理醫(yī)囑的類型來看，以選錯溶媒導(dǎo)致的不合理用藥案例最多，這源于醫(yī)生對藥物理化性質(zhì)不了解，事先沒有和藥師有效溝通；（2）從科室分布來看，以心血管內(nèi)科的不合理醫(yī)囑最多，究其原因可能是治療心血管疾病的藥物種類繁多，各個藥物雖然療效相似，但理化性質(zhì)和體內(nèi)代謝情況有很大差異，所以適用的溶媒、配伍禁忌都各不相同，這一點(diǎn)應(yīng)該引起醫(yī)生和藥師的重視；（3）從藥物種類來分析，涉及不合理用藥的藥物包括西藥、中成藥和生物藥物，西藥因?yàn)榉N類繁多，商品名稱多種多樣，導(dǎo)致用藥混亂、不合理配伍等情況尤為嚴(yán)重。

針對我院出現(xiàn)的不合理用藥情況，可采取以下措施加強(qiáng)對靜脈藥物配置環(huán)節(jié)的管理：（1）加強(qiáng)臨床醫(yī)師和藥師的有效溝通，及時處理不合理醫(yī)囑。（2）完善和更新醫(yī)務(wù)人員的藥學(xué)專業(yè)知識，深入了解并掌握藥物的性質(zhì)、適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、禁忌證及配伍性［11］。具體形式可以是組織藥師開辦合理用藥的學(xué)術(shù)講座，邀請各臨床醫(yī)師參加，或由醫(yī)院臨床藥學(xué)部收集藥品說明書整編成冊，發(fā)給醫(yī)務(wù)人員以供用藥參考。（3）研究表明，具有碩士學(xué)位的醫(yī)生比僅僅通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試或者本科水平的醫(yī)生較少開具不合理處方，所以加強(qiáng)醫(yī)生的學(xué)歷教育，減少不合理靜脈輸液處方的比例，對于促進(jìn)臨床合理進(jìn)行靜脈藥物配置也是一條有效的途徑［12］。針對本院的具體用藥情況，制訂適當(dāng)?shù)奶幏街笇?dǎo)原則，并定期組織本院醫(yī)生和藥師共同學(xué)習(xí)、討論，讓處方指導(dǎo)成為常態(tài)化教育［13］。（4）推行個體化給藥。目前我院的不合理醫(yī)囑案例多數(shù)是在審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)的，很少分析患者的具體情況，所以不排除有遺漏的情況。為了全面加強(qiáng)不合理用藥監(jiān)管，還要結(jié)合患者的年齡、性別、病情、肝腎功能等具體生理病理情況，做到個體化給藥。（5）成立藥物和治療委員會以及藥物信息中心加強(qiáng)醫(yī)囑監(jiān)督［13］。

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