李化升，鄒崇祺，羅超，楊華，阮巧，王志梅，楊傳，羅常華，賴昌生

（廣西自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

·論著·

3D和2D高清腹腔鏡技術在腎臟切除術中的應用比較*

李化升，鄒崇祺，羅超，楊華，阮巧，王志梅，楊傳，羅常華，賴昌生

（廣西自治區(qū)玉林市紅十字會醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

目的比較3D和2D高清腹腔鏡技術在腎臟切除術中的應用效果。方法采用S torz 3D高清腹腔鏡技術完成腎臟切除術32例（觀察組），回顧性分析并與2013年1月-2013年12月采用S torz 2D高清腹腔鏡技術完成腎臟切除術37例（對照組），記錄手術時間、術中出血量、并發(fā)癥、術后引流量、術后拔除引流管時間、術后住院時間和住院費用等，并進行統(tǒng)計學分析。結果觀察組32例和對照組37例均順利完成手術。前后兩組手術時間為（124.41±52.90）和（149.00±33.68）m in，術中出血量為（104.62±57.69）和（136.89±57.92）m l，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后引流量、術后拔除引流管時間、術后住院時間和住院總費用分別為（65.59±76.95）和（83.78±76.38）m l、（2.78±1.18）和（3.43±1.66）d、（9.44±3.16）和（10.19±2.91）d、（20 954.31±1 745.10）和（20 635.65±1 376.92）元，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組發(fā)生并發(fā)癥分別為2例和3例，經保守治療均痊愈。術后隨訪2個月～2年，單側無功能腎患者生活正常，腫瘤患者無復發(fā)和轉移。結論3D比2D高清腹腔鏡技術在腎臟切除術中的應用立體感更強，解剖層次更清晰，準確性更好，降低手術的一定難度，更適合應用于高難度手術。

三維；二維；腹腔鏡；無功能腎及腎惡性腫瘤；手術

腹腔鏡機器人購置費昂貴和保養(yǎng)維修費高，目前國內大型三甲醫(yī)院擁有，有逐漸普開趨勢，但當前國力尚不足，限制其推廣和應用，而3D高清腹腔鏡技術引入我國，因購置費較低和耗材與2D腹腔鏡相同，在醫(yī)療多個領域中得到充分應用，并得到國內著名的專家和學者認可［1］。2014年2月-2015年2月本院應用S tor z 3D高清腹腔鏡技術完成腎臟切除術32例，回顧性分析并與由同一術者于2013年1月-2013年12月采用S tor z 2D高清腹腔鏡技術完成腎臟切除術37例作比較。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組32例。其中，男15例，女17例，年齡27～80（58.84±12.84）歲；腎癌13例（左側8例，右側5例），成人腎母細胞瘤1例（右側）；右腎盂癌、右輸尿管癌、膀胱癌和左腎盂癌各1例；左腎重度積水、左腎盂輸尿管連接處狹窄并腎自發(fā)性破裂出血、無功能腎1例，左側重度積水、左腎多發(fā)結石和無功能腎3例，左側重度積水、左腎多發(fā)結石、左輸尿管結石和無功能腎3例，右側膿腎、右腎多發(fā)結石和無功能腎4例，右側膿腎、右腎多發(fā)結石、右輸尿管結石和無功能腎3例，右側膿腎、右腎盂輸尿管連接處狹窄閉鎖和無功能腎1例，左側膿腎、無功能腎、左腎及左輸尿管結核和輸尿管狹窄閉鎖（“腎自截”）1例。對照組37例。其中，男16例，女21例，年齡36～78（61.32±10.00）歲；腎癌15例（左側9例，右側6例）；左、右腎盂癌分別為2例和1例；腎重度積水、腎多發(fā)結石和無功能腎7例（左側4例，右側3例），右側膿腎、腎多發(fā)結石、右輸尿管結石和無功能腎5例，左側膿腎、腎多發(fā)結石、左輸尿管結石和無功能腎3例，右側膿腎、右輸尿管結石和無功能腎2例，右側膿腎、右腎盂輸尿管連接處狹窄閉鎖、無功能腎2例。兩組患者均有理解能力，基本情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 高清腹腔鏡系統(tǒng)

觀察組和對照組分別采用德國S tor z公司的3D和2D高清腹腔鏡系統(tǒng)進行操作，手術器械均用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。

1.3 手術方法

采取氣管插管全麻。觀察組經腹腔途徑、經腹膜后途徑進行手術分別為5例和27例。左腎手術取右側臥位，右腎手術取左側臥位。前者具體方法：①經腹腔途徑時先于左側臍周弧形作1.0 cm切口，穿入氣腹針建立氣腹，繼而刺入10mm Trocar，再置入3D腹腔鏡，在監(jiān)視下分別于腋前線肋緣下1.5 cm及左側髂前上棘內上方2.0 cm處置入5mm Trocar和10mm Trocar（右側手術則相反）并建立氣腹，予超聲刀切開結腸旁溝處的側腹膜及腎周筋膜，找到腎與腹腔臟器之間無血管區(qū)平面并游離；②經腹膜后途徑時先于腋后線臍水平上方1.0 cm處向下作2.0～2.5 cm縱行切口，鈍性分離肌層，伸入示指緊貼腹橫肌內側面鈍性游離建立腹膜后腔隙，置入預先自制的手套氣囊充氣500ml擴張5min，然后分別于腋中線髂嵴上方2.5 cm處及腋前線肋緣下1.5 cm刺入10mm Trocar和5mm Trocar（右側刺入10mm Trocar），縫合腋后線切口同時置入10mm Trocar（左側，右側則刺入5mm Trocar）并充氣，使壓力維持在15mm H g左右。主刀醫(yī)師及助手均佩戴3D眼鏡。腎臟的手術具體步驟參照經典的手術方式完成手術［2］。對照組為回顧性分析并與由同一術者于2013年1月-2013年12月采用S tor z 2D高清腹腔鏡技術完成腎臟手術37例，通過觀看手術錄像，記錄手術時間、術中出血量、并發(fā)癥、術后引流量、術后拔除引流管時間和術后住院時間和住院費用等，進行統(tǒng)計學比較。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用S P SS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

觀察組32例和對照組37例均順利完成手術。典型右腎癌患者的CT片和手術錄像截圖見附圖。兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后拔除引流管時間、術后住院時間和住院總費用詳見附表，前2項組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），后3項組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后兩組分別發(fā)生2例和3例并發(fā)癥，經保守治療均痊愈，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后隨訪2個月～2年，單側無功能腎患者生活正常，腫瘤患者無復發(fā)和轉移。術后病理：觀察組腎癌中，腎透明細胞癌11例，腎乳頭狀細胞癌1例，腎顆粒狀細胞癌1例，成人腎母細胞瘤1例；腎盂、輸尿管、膀胱尿路上皮細胞癌1例，腎盂尿路上皮細胞癌1例。對照組腎癌中，腎透明細胞癌12例，腎乳頭狀細胞癌1例，腎顆粒狀細胞癌2例；腎盂尿路上皮細胞癌3例。

附圖右腎癌患者的C T片和手術錄像截圖

附表觀察組與對照組術后各觀察指標比較

附表觀察組與對照組術后各觀察指標比較

分組例數手術時間/ min術中出血量/ ml術后引流量/ ml術后拔除引流管時間/d術后住院時間/d并發(fā)癥/例住院總費用/元觀察組32 124.41±52.90 104.62±57.69 65.59±76.95 2.78±1.18 9.44±3.16 0.06±3.16 20 954.31±1 745.10對照組37 149.00±33.68 136.89±57.92 83.78±76.38 3.43±1.66 10.19±2.91 0.08±0.28 20 635.65±1 376.92 t值2.33 2.35 0.98 1.85 1.03 0.29 0.85 P值0.028 0.022 0.329 0.069 0.308 0.767 0.400

3 討論

隨著微創(chuàng)理念不斷更新，醫(yī)工設備的創(chuàng)新和完善，使腹腔鏡技術發(fā)生飛速的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，3D顯示技術給內鏡圖像、影像學成像、腹腔鏡和打印仿真醫(yī)療模型等帶來一場新的革命，迎接著一場新的挑戰(zhàn)。從3D腹腔鏡技術的問世到當代日趨成熟，通過模擬人眼的成像原理，利用內置平行兩個攝像頭，同時捕捉同一物體兩幅圖像，通過“中央處理器”使圖像“快速、交替、無交叉”分別以水平偏振光和垂直偏振光播放，雙眼各自在左右圖像形成視差，術者需佩戴一副3D眼鏡就能像開腹手術一樣獲得物體真實的三維立體視野和高清晰的圖像，操作器械與目標器官的相對位置更容易判斷，利于保護血管、神經和重要的器官［3］。為此此項技術正在全世界范圍內多地區(qū)之間普開。

2D腹腔鏡系統(tǒng)獲得的是平面圖像，缺乏深度感和空間感［4］，對于腎蒂結構層次和腎臟的巨大腫瘤、腎膿與腎周組織結構粘連嚴重和層次不清時操作難度相當大，尤其針對縫合和打結。因此，需要經過較長時間的學習曲線［1］，方能掌握熟練的操作技術。但經過嚴格的技術培訓和多年的臨床實踐，在取得豐富的手術經驗后，有報道腹腔鏡與開放手術的并發(fā)癥發(fā)生率相近［5-6］。

腎前、后筋膜在腎外側融合成單一的側錐筋膜，腹膜后間隙相應地被分割成腎旁前間隙、腎周間隙及腎旁后間隙。有研究以泌尿外科腹腔鏡手術為基礎，證實了腎旁后間隙的腹側筋膜分層現象，并進一步審述腎周間隙，存在無血管平面，為腎切除和腎癌根治術提供更為便捷的手術通路，更為廣闊的手術空間。在腎臟手術中，2D腹腔鏡技術影響辨認組織結構和上述間隙，增加鉗夾、提取、游離和縫合等精細操作的難度，增加手術時間。3D腹腔鏡技術能獲得更好的縱深感覺和定位能力，能夠很好地辨認出組織的層次結構和腹膜后間隙，準確地找到解剖部位，手術思路更為明朗，病變部位亦顯而易見，有助于術者對組織器官相對位置的評估，特別有利于精細操作：①游離腎周間隙：3D腹腔鏡高清的成像，很快幫助找到正確的腎周間隙；②游離腎蒂血管：術前腎動脈CT造影（CT angiography，CT A）三維重建以明確腎動脈的分支和變異。3D腹腔鏡能非常清晰地顯示腎蒂之間的結構，準確地找到腎動、靜脈，避免損傷生殖血管和腰橫或腰升靜脈，加快手術進度；③切除無功能腎臟：因膿腎周圍廣泛粘連，解剖結構不清，2D腹腔鏡手術中常因術野滲血，視野模糊，顯得手術難度極大，而3D腹腔鏡下能清晰地顯示術野之間的粘連組織，游離時減少出血，為腎切除提供保障，當腎周粘連嚴重，可經包膜下腎切除［2］。筆者收治1例左腎重度積水，左腎盂輸尿管連接處狹窄，左腎自發(fā)破裂出血患者，CT提示左腎大小18.5 cm× 15.0 cm×12.5 cm，內可見大量高密度影，與腹主動脈、胰體、胰尾、脾動和靜脈關系密切。經腎穿刺引流、保守治療無效，最后突發(fā)大出血引起失血性休克。通過分析，左腎內充滿血凝塊使其體積變大造成暴露困難，不能明確是否合并腎盂癌，為減少術中切穿腎臟，采取經后腹腔入路，嘗試行3D腹腔鏡切除左腎，術中發(fā)現腎周組織廣泛水腫和粘連，3D腹腔鏡很好地顯示腎蒂結構，較好地顯示腎周組織之間的解剖關系，腎臟大，嚴重影響術中操作，但能很順利地完成手術。術后筆者體會，3D腹腔鏡提供三維術野，證實能降低手術難度，減少出血、減少手術并發(fā)癥；④根治性腎切除：對小于6.0 cm以下腎腫瘤，一般情況下腎組織粘連極少，2D腹腔鏡就可較易地找到解剖平面，辨清周圍結構，而3D腹腔鏡則更易找到解剖平面，術野更清楚，手術時間更短，出血更少，部分病例幾乎是“零”出血，從而顯示其優(yōu)勢，從本組結果可以得到進一步證實。對大于7.0 cm以上腎腫瘤，手術難度增大，腫瘤周圍的滋養(yǎng)血管更為豐富，往往層次不清，此時3D腹腔鏡正好能清晰地顯示組織器官之間的毗鄰關系，降低手術難度，逐一結扎腎周滋養(yǎng)血管，減少出血。當然對特別巨大的腫瘤，即使倒轉3D腹腔鏡鏡頭，亦很難顯露腎蒂結構或嚴重粘連組織，將其切除就更難了。筆者收治1例女性，27歲，產后并發(fā)現右腰腫物1個月的患者，CT提示左腎大小17.5 cm×15.5 cm×12.5 cm，內可見中等密度腫塊8.5 cm×7.0 cm×5.5 cm，可見液性低密度區(qū)，局部腎實質變薄，厚度約0.3～0.6 cm，腎臟與胰體、胰尾，脾動、靜脈關系密切。通過對CT片分析，采取經后腹腔入路，術野空間小，暴露困難，手術難度極大。3D腹腔鏡提供了真實的三維空間，經準確、精細的游離，3 h后為手術完滿成功。另外還挑戰(zhàn)性地嘗試切除1例右腎癌，CT提示腫瘤大小約11.5 cm×7.2 cm×10.0 cm，輪廓不規(guī)則，腫瘤主要位于背側，與腰大肌邊界欠清，下極腎組織及鄰近周圍組織結構分界尚清，右腎盂腎盞受壓變形，并向前移位，腫塊周圍脂肪間隙模糊。經過充分分析和討論，筆者采取經腹腔入路，用超聲刀游離，3D高清腹腔鏡能清晰地顯示腎蒂結構，較快就能找到腎動脈、腎靜脈，當完成腎動脈結扎，再用第1個hem-o-lo k結扎腎靜脈后發(fā)現其立即充盈，腎臟增大，腎蒂附近組織滲血明顯，考慮有變異的腎動脈未結扎，又因為右腎靜脈自身較短使得暴露更困難，此時無法再用第2個hem-o-lo k結扎，是繼續(xù)游離腎靜脈結扎還是先找到變異腎動脈結扎（見附圖）？若先找變異的腎動脈，因右腎靜脈短暴露困難且創(chuàng)面滲血，將會拖延手術時間。鑒于現術野尚清楚，決定繼續(xù)游離腎靜脈周圍組織以其暴露的長度，在腎靜脈充盈難度增大的情況下用第2、3個hem-o-lo k將其結扎、切斷，術野才得到良好的顯露，然后再從容尋找變異的腎動脈，且發(fā)現伴行的變異腎靜脈，最后將其逐一結扎，手術得以順利進行，且手術非常成功。術后筆者認為手術成功很大部分得益于3D腹腔鏡技術，能清晰地顯示腎動脈、腎靜脈的三維立體結構。不足之處是術前未作腎動脈CT A檢查，未能明確腎動脈的主干及分支。由此值得一提的是：對于巨大腎腫瘤，在利用腹腔鏡挑戰(zhàn)時，發(fā)現難度極大、出血多和術野模糊，仍應及時中轉改開放性手術避免發(fā)生意外。本研究兩組手術時間、術中出血量比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后引流量、術后拔除引流管時間和術后住院時間，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

對于有腹腔鏡經驗的泌尿外科醫(yī)師來說，3D腹腔鏡的優(yōu)勢還不夠明顯［7］，初接觸3D腹腔鏡系統(tǒng)反而會不適應，戴上3D眼鏡后可出現短暫的眩暈，由平面圖像向立體圖像轉變，需要重新適應后者，但絕大多數很快就可適應的。普通外科專家有持反對性的觀點，如G U R U SA M Y等［8］通過3D腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡行膽囊切除術各30例做對照研究，結果表明在手術時間、出血量和手術并發(fā)癥等方面，并沒有證據顯示3D腹腔鏡優(yōu)于傳統(tǒng)2D腹腔鏡。術者長時間的操作可能會產生視覺疲勞，但筆者經1年時間臨床實踐，一般認為手術時間在2～3 h內是沒問題的，至于是否會對視力造成損害，目前應用時間尚短，缺乏證據，有待進一步觀察和總結。經過臨床實踐，筆者認為3D腹腔鏡成像系統(tǒng)技術仍有不足及值得注意的事項［9］，3D腹腔鏡雙鏡頭不能像傳統(tǒng)腹腔鏡那樣通過旋轉來改變視野角度，在一些深部操作如前列腺癌根治術和膀胱全切原位新膀胱術中可能會受到一定的限制，但未來的裸眼3D技術有望能夠解決這一問題，使其得到進一步發(fā)展。在腹腔鏡機器人還不能普及的今天，3D腹腔鏡系統(tǒng)成本低且能為術中提供三維視覺，設備輕便、使用舒適，只要佩戴3D眼鏡，即可進行手術觀摩教學，有利于該項技術的培訓和傳承教育，與2D腹腔鏡手術相比并未產生額外耗材。本研究兩組住院費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），得到了驗證。

本研究在基層醫(yī)院開展，病例數量有限，存在著一定的局限性和不足，有待更多的病例加入或進行多中心研究，積累更為豐富的經驗，更進一步應用于臨床。

綜上所述，3D較2D高清腹腔鏡技術在腎臟手術中具有立體感更強、解剖層次更清晰、準確性更高以及降低了手術難度等優(yōu)勢，更適合應用于高難度手術。

［1］李漢忠，張玉石，張學斌，等.3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術中的應用［J］.中華泌尿外科雜志，2013，34（5）∶325-328.

［2］張旭，李宏召，馬鑫，等.泌尿外科腹腔手術學［M］.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2008∶40-96.

［3］張保，司馬晉.3D腹腔鏡的運用現狀［J］.臨床外科雜志，2014，22（2）∶83-86.

［4］徐維鋒，李漢忠，張玉石，等.3D腹腔鏡與2D腹腔鏡下保留腎單位手術的對照研究［J］.中華泌尿外科雜志，2014，35（6）∶410-413.

［5］RAMANI AP，DESAI MM，STEINBERG AP，et al.Complications of laroscopic partial nephrectomy in 200 cases［J］.J Urol，2005，173（1）∶42-47.

［6］LESLIE S，GOH AC，G ILL IS.Partial nephrectomy∶contemporary indications，techniques and outcomes［J］.Nat Rev Urol，2013，10（5）∶275-283.

［7］CICIONE A，AUTORINO R，BREDA A，et al.Three-dimensional vs standard laparoscopy∶comparative assessment using a validated progrom for laparoscopic urologic skills［J］.Urology，2013，82（6）∶1444-1450.

［8］GURUSAMY KS，SAHAY S，DAVIDSON BR.Three dimensional versus two dimensional imaging for laparoscopic cholecystectomy［J］. Cochrane Database Syst Rev，2011，19（1）∶1465-1468.

［9］李化升，羅超，楊華，等.3D高清腹腔鏡成像系統(tǒng)在泌尿外科手術中的初步應用［J］.廣西醫(yī)學，2015，37（2）∶176-177.

（曾文軍編輯）

Comparison of 3D and 2D HD laparoscopic technique in the kidney resection*

Hua-sheng LI，Chong-qi ZOU，Chao LUO，Hua YANG，Qiao RUAN，Zhi-mei WANG，Chuan YANG，Chang-hua LUO，Chang-sheng LAI
（Yulin Red Cross Hospital，Yulin，Guangxi 537000，P.R.China）

【Objective】To compare the application effect of 3D and 2D HD laparoscopy in the kidney resection.【Methods】32 cases of kidney resection were completed with the Storz 3D HD laparoscopic（Group Observation）. And the 37 finished cases were retrospectively analyzed and compared from January to December in 2013 with the help of Storz 2D HD laparoscopy（Group Comparison）.They were compared their operation time，bleeding volume，complications，postoperative drainage，postoperative drainage tube removal time，the hospitalization time，postoperative hospitalization expenses，and statistical analysis.【Results】Both groups of operation cases were successfully finished.The amount of bleeding and the operation time in two groups respectively（124.41±52.90）min and（149.00±33.68）min，（104.62±57.69）m l and（136.89±57.92）m l.It was a significant difference between the two groups（P＜0.05）.Two groups of postoperative drainage，the drainage tube time，postoperative hospitalization time and total hospitalization expenses respectively were：（65.59±76.95）m l and（83.78±76.38）m l，（2.78±1.18）d and（3.43±1.66）d，（9.44±3.16）d and（10.19±2.91）d，（20954.31±1745.10）yuan and（20635.65±1376.92）yuan. There was no significant difference between groups（P＞0.05）.For two groups there were 2 cases and 3 cases of complications，they were cured after conservative treatment.The postoperative follow-up ranged from 2 months to 2 years，there were no living unilateral renal function patients，without any recurrence and metastasis cases appearedto the cancer patients.【Conclusions】It is stronger 3D than 2D HD laparoscopic nephrectomy in the intraoperative three-dimensional.There is clear anatomical level，and better accuracy.It reduces the difficulty of operation.It is more suitable for high difficulty operation.

three-dimensional；two-dimensional；laparoscopes；no renal function and renal malignant tumor；surgery

R 692

A

1007-1989（2015）12-1247-05

2015-05-27

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經費科研課題（No：Z2014529）；玉林市科學研究與技術計劃項目（No：玉科計字201426003）