郭靜，彭曉，牛玉堅(jiān)，劉紅霞，張文馨，毛莎，張文鶴（.武警總醫(yī)院科訓(xùn)科，北京 0009；.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 000；.武警總醫(yī)院肝移植研究所，北京0009；.武警總醫(yī)院門(mén)診部，北京 0009）

肝移植術(shù)已成為治療終末期肝病唯一有效的根本治療手段。移植后原發(fā)病復(fù)發(fā)、藥物不良反應(yīng)和心理障礙等多種因素都會(huì)影響肝移植受者生活質(zhì)量，所以使用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)肝移植效果更加全面、客觀。應(yīng)對(duì)是個(gè)體對(duì)環(huán)境或內(nèi)在需求及沖擊所做出的衡定性、認(rèn)知性及行為性努力，是個(gè)體不斷調(diào)整自己的認(rèn)知態(tài)度和行為，消除或處理這種需求或改變的策略［1］。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式包括面對(duì)、回避和屈服三類(lèi)應(yīng)對(duì)策略［2］，一般將面對(duì)歸為積極應(yīng)對(duì)，回避和屈服認(rèn)為是消極應(yīng)對(duì)?；颊呙鎸?duì)重大健康事件時(shí)采取不同的應(yīng)對(duì)方式對(duì)其生活質(zhì)量有不同的影響。本文探討了肝移植受者應(yīng)對(duì)方式與其生活質(zhì)量的相關(guān)性，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：采用便利抽樣方法調(diào)查武警總醫(yī)院移植隨訪(fǎng)中心的肝移植受者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上，初次肝移植，移植術(shù)后時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，移植肝功能正常，語(yǔ)言溝通能力良好并具有一定的讀寫(xiě)能力，愿意參加此次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官移植患者。

1.2 調(diào)查方法：方案經(jīng)武警總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，在肝移植受者知情同意后，對(duì)符合上述標(biāo)準(zhǔn)的肝移植受者發(fā)放問(wèn)卷，由調(diào)查者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)言指導(dǎo)受者填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)、當(dāng)場(chǎng)收回，并由調(diào)查者逐一核實(shí)，回收的問(wèn)卷表由雙人核對(duì)并錄入Excel表。

1.3 測(cè)量工具：本研究的調(diào)查問(wèn)卷包括一般情況調(diào)查表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷表 （medical coping modes questionnaire，MCMQ）和簡(jiǎn)明健康調(diào)查表 （medical outcomes Study 36-item short form health survey，SF-36）。

1.3.1 一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、文化程度、家庭收入、工作狀態(tài)、器官來(lái)源、術(shù)后時(shí)間、目前使用的免疫抑制劑、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.3.2 MCMQ：MCMQ由Feifel等研制，沈曉紅等修訂為中文版本，共有20個(gè)條目，包含面對(duì)、回避和屈服3個(gè)分量表，其各自?xún)?nèi)部一致性系數(shù)分別為 0.69、0.60和 0.76［2］。各條目按照 1～ 4級(jí)計(jì)分，其中有8個(gè)條目需反向計(jì)分，分量表得分越高，表明個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對(duì)方式。本研究中各分量的克隆巴赫系數(shù) （Cronbach系數(shù)） 分別為面對(duì)0.716、回避0.701、屈服0.702。一般應(yīng)對(duì)方式的得分常采用Feifel調(diào)查的數(shù)據(jù)作為常模組［3］進(jìn)行對(duì)比。調(diào)查對(duì)象由223例患慢性疾病的成年男性組成。

1.3.3 SF-36：該量表共有36個(gè)條目、8個(gè)維度，涵蓋生理和心理兩個(gè)方面。① 生理健康生活質(zhì)量（physical component summary，PCS）：包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）和一般健康狀況（GH）4個(gè)維度；② 精神健康生活質(zhì)量（mental component summary，MCS）：包括精力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）4個(gè)維度。某一方面得分越高，代表這一方面的生活質(zhì)量越好。該量表已廣泛應(yīng)用于肝移植受者研究，在中國(guó)人群的測(cè)評(píng)中具有良好的信度和效度，除VT和SF維度，其余維度一致性信度系數(shù)為0.72～0.88［4］。本研究SF-36中PCS和MCS的Cronbach系數(shù)分別為0.742和0.815。SF-36得分通常與四川省常模［5］進(jìn)行比較，四川省常模數(shù)據(jù)是由華西醫(yī)科大學(xué)李寧秀等［5］采用SF-36對(duì)四川省城市和農(nóng)村居民進(jìn)行大范圍調(diào)查得出的。在四川省農(nóng)村隨機(jī)抽取12個(gè)村, 在每一個(gè)村采用單純隨機(jī)抽樣方法抽出40個(gè)家庭作為調(diào)查樣本,被抽出的樣本家庭中16歲及以上的成員均為調(diào)查對(duì)象，共調(diào)查1 629人。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。由于數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，兩組間均數(shù)的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)分析對(duì)肝移植受者生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式之間的關(guān)系進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植受者基本資料：本研究共發(fā)放150份問(wèn)卷，回收150份，回收率為100%；剔除數(shù)據(jù)不完整問(wèn)卷9份，最后獲得有效問(wèn)卷141份，有效問(wèn)卷率94%。

141例肝移植受者中男性116例，女性25例；年齡25～74歲，平均（51.83±10.79）歲。肝移植術(shù)后時(shí)間3～141個(gè)月，平均（61.52±39.72）個(gè)月。原發(fā)病包括肝炎后肝硬化65例、原發(fā)性肝癌47例、肝豆?fàn)詈俗冃?例、自身免疫性肝硬化8例、藥物性肝硬化9例、肝小靜脈閉塞癥2例和特發(fā)性肝內(nèi)膽管缺失癥2例。

肝移植受者基本資料見(jiàn)表1。

表1 141例肝移植受者基本資料

2.2 肝移植受者M(jìn)CMQ得分：本研究中肝移植受者M(jìn)CMQ得分及與Feifel慢性病常模組比較情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，肝移植受者面對(duì)和屈服應(yīng)對(duì)方式得分均顯著低于Feifel常模組（P＝0.046和P＝0.001），回避方式得分顯著高于Feifel常模組（P＝ 0.008）。

表2 肝移植受者應(yīng)對(duì)方式得分與Feifel慢性病常模組比較

2.3 肝移植受者SF-36得分情況：本研究中肝移植受者SF-36中PCS得分為（50.96±6.80）分，MCS得分為（50.10±9.22）分。SF-36各維度得分與四川省常模組比較情況見(jiàn)表3。PCS中PF、BP、GH維度得分均低于四川省常模組（均P＜0.05），而RP維度得分與四川省常模組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.581）。MCS中VT、SF和RE維度得分與四川省常模組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而MH維度得分顯著高于四川省常模組得分（P＜0.01）。

表3 肝移植生活質(zhì)量狀況與四川省常模比較結(jié)果

表4 14例肝移植受者生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

2.4 肝移植受者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量相關(guān)性：將肝移植受者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的8個(gè)維度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，面對(duì)和回避應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量無(wú)相關(guān)性；屈服應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量中PF、RP、BP、VT、SF、RE、PCS呈負(fù)的弱相關(guān)（r＝ -0.310～ -0.453，P＜ 0.05或 P＜ 0.01），與GH、MH、MCS呈負(fù)的中等強(qiáng)度相關(guān)（r＝-0.506～-0.542，均P＜0.01）。見(jiàn)表4。

3 討 論

3.1 肝移植受者的應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀：本研究結(jié)果顯示，肝移植受者應(yīng)對(duì)方式的面對(duì)、回避和屈服3個(gè)維度得分分別為（19.38±3.98）、（15.01±3.17）和（8.01±2.67）分。與Feifel慢性病常模［3］比較，本研究中肝移植受者面對(duì)和屈服應(yīng)對(duì)方式得分均顯著低于常模，回避得分顯著高于常模，說(shuō)明肝移植受者較少采用面對(duì)和屈服的應(yīng)對(duì)方式，而更傾向采取回避的應(yīng)對(duì)方式，這與徐瑩等［6］的研究結(jié)果相似。這可能與肝移植受者昂貴的醫(yī)療費(fèi)用、不可預(yù)知的排斥反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)的影響、術(shù)后需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和治療以及生活受限等因素有關(guān)，受者承受巨大的精神壓力，對(duì)疾病康復(fù)充滿(mǎn)著希望和失望的矛盾，所以受者易于采取回避的應(yīng)對(duì)方式。而肝移植受者屈服的應(yīng)對(duì)方式得分低于常模，說(shuō)明肝移植受者較少采用屈服的應(yīng)對(duì)方式，這可能與本研究中男性占大多數(shù)（80%）有關(guān)。因?yàn)槟行韵啾扰愿涣?xí)慣于傾訴，如果遇到的問(wèn)題超出自我的處理能力，就會(huì)更傾向于回避而不是屈服。有研究認(rèn)為，肝移植的應(yīng)對(duì)方式是一個(gè)中介變量［7］，影響生活質(zhì)量的同時(shí)還受到其他因素的影響，如個(gè)人特質(zhì)、文化程度、民族情況、獨(dú)居還是與親友同住、術(shù)后參加工作情況及術(shù)后并發(fā)癥等［8-9］，需要綜合分析。

3.2 肝移植受者生活質(zhì)量現(xiàn)狀：本研究將肝移植受者生活質(zhì)量的各維度得分與四川省常模［5］比較，生理方面的3個(gè)維度PF、BP和GH得分均低于常模，RP與常模無(wú)顯著差異，說(shuō)明肝移植受者的PCS顯著低于正常人群，這與移植手術(shù)對(duì)身體的影響及藥物不良反應(yīng)有關(guān)。有研究顯示，術(shù)后并發(fā)癥已成為生活質(zhì)量差的一個(gè)指標(biāo)，特別是在PF維度［10］。而精神方面中VT、SF和RE維度得分與常模無(wú)顯著性差異，MH維度得分則顯著高于常模。相比生理方面，肝移植受者的精神方面得分水平更高，可能因?yàn)榛颊咭浦残g(shù)后的生活狀態(tài)明顯好于術(shù)前。隨著術(shù)后生活質(zhì)量的提高，受者的心理壓力降低，同時(shí)經(jīng)歷過(guò)移植體驗(yàn)之后，特別是移植術(shù)后時(shí)間較長(zhǎng)的受者，看待事情更加樂(lè)觀。

Rodrigue等［11］采用 SF-36對(duì) 265例肝移植術(shù)后受者進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)生活質(zhì)量生理和心理兩個(gè)方面得分均小于50分，且各維度得分為37.7～46.3分，而本研究中肝移植受者的兩個(gè)方面的得分均高于50分，且各維度得分為60.27～85.18分，明顯優(yōu)于Rodrigue等的研究結(jié)果，說(shuō)明中國(guó)肝移植受者生活質(zhì)量的總體情況較好。

3.3 肝移植受者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量相關(guān)性：Andrews等［12］研究發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)下，如果沒(méi)有穩(wěn)定的社會(huì)支持和良好的應(yīng)對(duì)方式，患者心理?yè)p害的危險(xiǎn)性為普通人群的2倍以上，說(shuō)明消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)導(dǎo)致患者心理健康失衡，而積極的應(yīng)對(duì)方式有利于患者更好地調(diào)適自己的行為和心態(tài)，降低不良刺激對(duì)其心理健康的影響，促進(jìn)患者角色行為的適應(yīng)。本研究顯示，屈服的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量生理和心理兩個(gè)方面的各維度均呈負(fù)相關(guān)。而面對(duì)和回避應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量沒(méi)有相關(guān)性。陳琪爾等［13］研究結(jié)果顯示，肝移植受者的抑郁水平與面對(duì)維度呈負(fù)相關(guān)，與回避和屈服維度呈正相關(guān)。此觀點(diǎn)說(shuō)明回避和屈服的消極應(yīng)對(duì)方式會(huì)提升肝移植受者的抑郁水平，從而負(fù)向影響肝移植受者的心理健康。在本研究中，屈服的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的各方面均呈負(fù)相關(guān)，而回避的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量無(wú)相關(guān)性?；乇艿膽?yīng)對(duì)方式可以解釋為轉(zhuǎn)移注意力，能暫時(shí)緩解壓力，在一定程度上可以理解為能減輕外界刺激直接對(duì)受者的傷害，是一種有效的應(yīng)對(duì)方式［14-15］，這與金靜等［16］的研究結(jié)果類(lèi)似。

本研究中肝移植受者的生活質(zhì)量較好，面對(duì)應(yīng)對(duì)方式對(duì)生活質(zhì)量的促進(jìn)作用不明顯。有報(bào)道稱(chēng)肝腎移植受者相比其他類(lèi)型的移植受者更容易出現(xiàn)明顯的移植術(shù)后心理困擾，消極情感狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，對(duì)健康產(chǎn)生不良影響；相反積極的情感狀態(tài)會(huì)使受者的心態(tài)更好，而某些音樂(lè)療法能幫助患者提高積極應(yīng)對(duì)水平［17］。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注意采取相應(yīng)的措施促使肝移植受者采取積極的應(yīng)對(duì)方式，從而提高其生活質(zhì)量。