謝小玲 祝妍華

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518116

尿道下裂小兒Ⅰ期尿道成形術(shù)的護(hù)理體會(huì)

謝小玲 祝妍華▲

廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院手術(shù)室，廣東深圳 518116

目的探討尿道下裂小兒Ⅰ期尿道成形術(shù)的護(hù)理體會(huì)。方法回顧性分析于2012年12月～2014年10月在浙江省舟山市婦幼保健院行Ⅰ期尿道成形術(shù)的尿道下裂患兒66例的護(hù)理資料，包括術(shù)前護(hù)理、手術(shù)配合、術(shù)后護(hù)理、出院指導(dǎo)等。觀察患兒的排尿情況、尿道外口的位置、陰莖和龜頭的外觀等方面，對(duì)其效果進(jìn)行綜合評(píng)分。結(jié)果本組66例尿道下裂行Ⅰ期尿道成形術(shù)患兒術(shù)后均獲得滿(mǎn)意的外觀，所有患兒均于術(shù)后1～2周內(nèi)拔除尿管，綜合評(píng)分為（4.5±1.2）分；經(jīng)護(hù)理，自由尿流率升高，壓力流率降低，護(hù)理前后自由尿流率及壓力流率組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.72、8.01，均P＜0.05）；護(hù)理前，自由尿流率明顯低于壓力流率（t=8.30，P＜0.05），護(hù)理后，自由尿流率與壓力流率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.34，P＞0.05）；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例（12.1%），其中尿瘺3例，尿道吻合狹窄3例，排尿困難2例。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理，患兒并發(fā)癥均恢復(fù)良好。 結(jié)論對(duì)行尿道成形術(shù)的尿道下裂患兒進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的精心護(hù)理可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，是手術(shù)成功的保障。

尿道下裂；尿道成形術(shù)；小兒；護(hù)理

先天性尿道下裂是胚胎期胎兒睪酮缺乏或其作用不足等原因致生殖結(jié)節(jié)腹側(cè)縱行的尿生殖溝自后向前閉合過(guò)程停止而形成[1]。它是小兒科學(xué)中常見(jiàn)的先天性畸形，多見(jiàn)于男性，其發(fā)病率為3%～5%，并呈逐年上漲趨勢(shì)[2-3]，行Ⅰ期尿道成形術(shù)是目前主要的治療方法[4]。研究發(fā)現(xiàn)不僅手術(shù)技巧直接關(guān)系手術(shù)成敗，同時(shí)加強(qiáng)患兒術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理的條件下可取得手術(shù)滿(mǎn)意療效[5]。本研究回顧性分析2012年12月～2014年10月浙江省舟山市婦幼保健院收治的66例行尿道成形術(shù)的尿道下裂患兒，將其護(hù)理資料報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例尿道下裂患兒，均為男性，年齡19個(gè)月～13歲，平均（3.6±1.3）歲。其中陰莖體型29例，會(huì)陰型15例，陰莖頭型12例，陰莖陰囊型10例，均行Ⅰ期尿道成形術(shù)。所有研究?jī)?nèi)容均經(jīng)患兒家長(zhǎng)知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

陰莖頭縫牽引線，在陰莖龜頭前端至原尿道開(kāi)口處切開(kāi)兩側(cè)的尿道板，呈“U”形在近端繞尿道開(kāi)口后相交。兩側(cè)向遠(yuǎn)端延伸，到陰莖頭尿道溝處至。于冠狀溝下0.3 cm左右處環(huán)切，徹底松解尿道板與海綿體間的纖維組織，脫鞘至陰莖根處并使陰莖伸直，自陰莖頭尖至尿道口正中縱切，給予人工陰莖海綿體勃起試驗(yàn)。參考患兒陰莖形態(tài)及尿道板的具體狀況給予多側(cè)孔硅膠管為新尿道支架。以尿道支架為基礎(chǔ)向腹側(cè)縫合制備新尿道，利用皮下筋膜及周?chē)M織加固。將陰莖背側(cè)帶血供肉膜開(kāi)孔翻到陰莖腹側(cè)覆蓋新尿道，背側(cè)包皮縱切至腹側(cè)縫合，縫合陰莖切口，消毒包扎。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.2.1.1 心理護(hù)理 在臨床護(hù)理過(guò)程中，筆者觀察到患兒普遍存在膽小、恐慌等情緒，患兒家屬普遍存在不同程度的緊張和焦慮[6]。因此術(shù)前對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行術(shù)前心理護(hù)理極為重要。入院后護(hù)士到病房對(duì)患兒及家屬進(jìn)行日常護(hù)理，對(duì)患兒表現(xiàn)出的焦慮、自卑、羞澀等不良情緒及時(shí)給予心理安慰，并通過(guò)耐心的說(shuō)服、勸導(dǎo)，親切的語(yǔ)言和溫和的表情鼓勵(lì)患兒及家屬樹(shù)立起信心。術(shù)前1 d巡回護(hù)士到病房向患兒進(jìn)行心理護(hù)理，介紹本次手術(shù)的方法、體位及麻醉等，讓患兒及家長(zhǎng)明白盡早進(jìn)行手術(shù)是促進(jìn)生殖器正常發(fā)育和正常排尿的最有效的治療方法，盡量解除患兒及家屬的心理負(fù)擔(dān)，讓其對(duì)手術(shù)及手術(shù)預(yù)后有充分正確的認(rèn)識(shí)，并做好手術(shù)及術(shù)后的各種心理準(zhǔn)備，使患兒以良好的心態(tài)來(lái)面對(duì)手術(shù)及術(shù)后各種護(hù)理。

1.2.2.1.2 預(yù)防感染 由于手術(shù)在會(huì)陰部實(shí)施，且在生理解剖位置上臨近肛門(mén)極易潛伏細(xì)菌，極易受感染。因此術(shù)前皮膚護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)前2～3 d遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，督促患兒每天洗澡，以徹底清洗會(huì)陰部及陰囊。術(shù)前30 min給予抗生素靜脈注射治療。

1.2.2.1.3 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)室，手術(shù)器械和敷料高壓滅菌消毒。準(zhǔn)備各種器械，如精索器械、尿道成形器械，備銀絲1根、1瓶碘伏、各種號(hào)的硅膠普通尿管、碘仿紗條、無(wú)菌紗布、石臘油、雙腔氣囊尿管1根、針頭、有芯套管針、無(wú)菌生理鹽水、慶大霉素等。

1.2.2.2 手術(shù)配合

1.2.2.2.1 巡回護(hù)士配合 患兒入手術(shù)室后，巡回護(hù)士在患兒上肢建立靜脈通道，然后進(jìn)行全身麻醉，進(jìn)行氣管插管，患兒取仰平臥位，充分暴露臀部及會(huì)陰部術(shù)野。

1.2.2.2.2 器械的手術(shù)配合 逐一清點(diǎn)并仔細(xì)檢查手術(shù)所需器械，進(jìn)行會(huì)陰部及下腹部的常規(guī)消毒。根據(jù)手術(shù)步驟進(jìn)行器械的手術(shù)配合，手術(shù)完畢后用紗布敷料包扎陰莖，抗生素軟膏封嚴(yán)尿道外口及龜頭。

1.2.2.2.3 術(shù)中護(hù)理注意事項(xiàng) 手術(shù)多為幼兒，一般采用全身麻醉，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意讓患兒保持手術(shù)的體位，并密切觀察患兒生命體征，保持靜脈輸液通暢。

1.2.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.2.3.1 生命體征觀察 患兒麻醉清醒后回病房，取平臥位，進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、心率等生命體征的變化，并做好記錄。

1.2.2.3.2 疼痛護(hù)理 由于陰莖對(duì)疼痛的感覺(jué)特別敏銳，同時(shí)因?yàn)橐鞴艽碳ざ鸢螂庄d攣，產(chǎn)生尿意，引起會(huì)陰部肌肉收縮更產(chǎn)生疼痛，部分幼兒因?yàn)槟挲g較小而無(wú)法表達(dá)疼痛的感覺(jué)而表現(xiàn)為煩躁、苦惱。因此術(shù)后應(yīng)注意患兒的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行疼痛的護(hù)理，一般先在患兒的陰莖根部涂抹一層利多卡因凝膠，或口服普魯苯辛或泌尿靈，在使用藥物控制的同時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行心理支持治療，避免因?yàn)榫o張和躁動(dòng)而使疼痛加劇。

1.2.2.3.3 傷口的護(hù)理 術(shù)后患兒陰莖常用凡士林包裹，要注意松緊適度，每日進(jìn)行換藥，嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血，陰莖有無(wú)腫脹以及龜頭有無(wú)顏色改變，注意保持包扎敷料的清潔干燥，預(yù)防傷口感染，會(huì)陰部的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。

1.2.2.3.4 術(shù)后心理護(hù)理 患兒由于該病極易產(chǎn)生自卑感，術(shù)后易表現(xiàn)為偏激、煩躁、性格孤僻、不配合治療，同時(shí)家長(zhǎng)也極易產(chǎn)生角色緊張，在身體、情感及社會(huì)等各方面感到負(fù)擔(dān)和壓力[8]，家長(zhǎng)往往表現(xiàn)為緊張、煩躁、敏感多疑、易發(fā)怒等。因此術(shù)后要對(duì)患兒及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，通過(guò)宣傳、教育、講解該疾病發(fā)生的原因、手術(shù)的目的、方法及術(shù)后護(hù)理配合要求，使其正確認(rèn)識(shí)該病，消除患兒及家屬的消極心理，增強(qiáng)心理，積極主動(dòng)地配合護(hù)理。

1.2.2.3.5 管道的護(hù)理 術(shù)后為了預(yù)防感染及尿道狹窄等并發(fā)癥，常需要尿道支架管。術(shù)后要注意保持患兒正確的體位，固定好引流管，注意觀察引流管的位置及是否引流通暢，要告知患兒配合護(hù)理，避免活動(dòng)劇烈或動(dòng)作過(guò)大而引起引流管突出，避免從尿道排尿[9]，保持雙管的通暢也是關(guān)系手術(shù)成功與否的關(guān)鍵[10]。

1.2.2.3.6 排尿及體位訓(xùn)練 一般于尿道成形術(shù)后3～5 d拔除支架管，拔管后指導(dǎo)排尿及排尿體位的訓(xùn)練。當(dāng)患兒有尿意時(shí)，指導(dǎo)其采用半臥位→半蹲位→直立位方式練習(xí)排尿，直至適應(yīng)正常排尿方式。排尿過(guò)程中觀察患兒的尿流變化，有無(wú)尿流不暢，觀察尿的射程，注意有無(wú)尿道狹窄的可能。

1.2.2.3.7 出院指導(dǎo) 出院時(shí)認(rèn)真向家長(zhǎng)及患兒進(jìn)行健康教育，囑其注意休息，預(yù)防感冒，穿柔軟寬松的內(nèi)褲，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保持會(huì)陰部的清潔。指導(dǎo)患兒及家長(zhǎng)注意觀察排尿情況，注意觀察有無(wú)排尿困難、尿急、尿痛等，若有異常應(yīng)立即返院隨診，囑其一定要定期復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察患兒的排尿情況，尿道外口的位置，陰莖、龜頭的外觀等方面。由患兒、泌尿男科學(xué)醫(yī)師、小兒外科醫(yī)師對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)分，分為很不滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、滿(mǎn)意、很滿(mǎn)意5個(gè)等級(jí)，相應(yīng)評(píng)分分別為1～5分，分值超過(guò)4分為效果較好。其中很滿(mǎn)意以陰莖和龜頭的外觀正常、無(wú)下彎畸形、正位尿道口、排尿十分通暢、尿線粗為標(biāo)準(zhǔn)；滿(mǎn)意以陰莖和龜頭的外觀接近正常、無(wú)明顯的下彎畸形、尿道口接近正位、排尿接近通暢、尿線粗為標(biāo)準(zhǔn)；較滿(mǎn)意以陰莖和龜頭的外觀較為接近正常、無(wú)明顯的下彎畸形、尿道口較為正位、排尿較為通暢、尿線較粗為標(biāo)準(zhǔn)；不滿(mǎn)意以陰莖和龜頭的外觀不正常、存在下彎畸形、尿道口非正位、排尿不通暢、尿線不粗為標(biāo)準(zhǔn)；很不滿(mǎn)意以陰莖和龜頭的外觀明顯不正常、下彎畸形十分明顯、尿道口偏位、排尿受阻、尿線較細(xì)為標(biāo)準(zhǔn)等。②所有患兒在膀胱測(cè)壓檢查前行自由尿流率檢查，其中采用7F雙腔測(cè)壓管進(jìn)行測(cè)壓檢查，采用上海施惠醫(yī)療器械有限公司Laborie萊博瑞尿動(dòng)力學(xué)分析儀行同步壓力流率檢查。③觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果統(tǒng)計(jì)

本組研究66例尿道下裂行Ⅰ期尿道成形術(shù)患者，尿道口位于龜頭頂端，術(shù)后均能獲得滿(mǎn)意的外觀，排尿通暢，所有患兒均于術(shù)后1～2周內(nèi)拔除尿管，綜合評(píng)分為（4.5±1.2）分，提示效果較好。

2.2 護(hù)理前后自由尿流率及壓力流率測(cè)定

經(jīng)護(hù)理，自由尿流率升高，壓力流率降低，治療前后自由尿流率及壓力流率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t= 7.72、8.01，均P＜0.05）；護(hù)理前，自由尿流率明顯低于壓力流率（t=8.30，P＜0.05），提示尿道狹窄嚴(yán)重；護(hù)理后，自由尿流率與壓力流率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.34，P＞0.05），可見(jiàn)，護(hù)理可改善患兒術(shù)后尿道狹窄狀態(tài)。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)理前后自由尿流率及壓力流率測(cè)定（mL/s，，n=6）

表1 護(hù)理前后自由尿流率及壓力流率測(cè)定（mL/s，，n=6）

項(xiàng)目 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值自由尿流率壓力流率t值P值6.1±1.3 12.3±2.6 8.30＜0.05 8.2±2.2 9.4±1.0 1.34＞0.05 7.72 8.01＜0.05＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例（12.1%），其中尿瘺3例，尿道吻合狹窄3例，排尿困難2例。經(jīng)過(guò)針對(duì)性的護(hù)理，患兒并發(fā)癥均恢復(fù)良好。

3 討論

尿道異位開(kāi)口于尿道腹側(cè)，稱(chēng)為尿道下裂（hypospadias），尿道下裂開(kāi)口可發(fā)生于由會(huì)陰部至陰莖頭間的任何部位。近年來(lái)有關(guān)尿道下裂的病因?qū)W研究概括起來(lái)包括幾個(gè)方面：內(nèi)分泌因素；環(huán)境因素；染色體異常；基因突變。尿道成形術(shù)是較精細(xì)的手術(shù)，手術(shù)的最佳時(shí)期一般為2～6歲[11]。成功的手術(shù)不僅要求術(shù)者手術(shù)技巧高，同時(shí)由于該疾病特殊的生理部位，對(duì)患兒及家屬心理及精神上影響嚴(yán)重，心理負(fù)擔(dān)較大[12]，同時(shí)也由于手術(shù)部位靠近肛門(mén)，術(shù)后極易引起感染以及尿道狹窄、尿?qū)业炔l(fā)癥。研究報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為5%～24%[13-15]，因此，嚴(yán)密、細(xì)心的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理在尿道成形術(shù)中極其重要，直接關(guān)系到手術(shù)的成功率。

本研究通過(guò)對(duì)66例行Ⅰ期尿道成形術(shù)的尿道下裂患兒進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后均能獲得滿(mǎn)意的外觀，所有患兒均于術(shù)后1～2周內(nèi)拔除尿管，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥8例（12.1%），其中尿瘺3例，尿道吻合狹窄3例，排尿困難2例。分析尿瘺的出現(xiàn)主要是因?yàn)閯?chuàng)緣皮膚較薄，縫合后出現(xiàn)了過(guò)大的反張力，造成血運(yùn)不暢，導(dǎo)致部分皮緣出現(xiàn)壞死引發(fā)尿瘺[16-18]。為此，筆者針對(duì)此項(xiàng)給出建議：術(shù)中操作要盡量細(xì)致輕柔，嚴(yán)密止血，在無(wú)張力下采用細(xì)針細(xì)線縫合。術(shù)后在支架的作用下減輕局部受壓所產(chǎn)生的血液循環(huán)受阻、疼痛感、水腫等，從而有效地避免皮膚壞死及排尿不暢現(xiàn)象[19]。術(shù)后為了防止尿道狹窄等并發(fā)癥，常需要留置膀胱造漏管及尿道支架管。尿道狹窄主要是由尿道口太小、陰莖勃起、血腫、傷口局部感染等導(dǎo)致，針對(duì)此，要密切觀察新建尿道口，使壞死組織及液體流出，觀察陰莖的恢復(fù)情況及是否紅腫，隨時(shí)測(cè)定體溫。

另外，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)護(hù)理，自由尿流率升高，壓力流率降低，護(hù)理前后自由尿流率及壓力流率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.72、8.01，均P＜0.05）；護(hù)理前，自由尿流率明顯低于壓力流率（t=8.30，P＜0.05），護(hù)理后，自由尿流率與壓力流率差異不大（t=1.34，P＞0.05）。有研究顯示，影響尿流率大小的因素包括逼尿肌肌力、膀胱出口阻力及尿量，因此本研究中筆者已剔除尿量少于150 mL的患兒?？紤]患兒膀胱出口梗阻是由于增生的前列腺使后尿道拉長(zhǎng)并擠壓使其變形，而尿道潛在的容舒性并不因細(xì)的測(cè)壓導(dǎo)管而受到過(guò)多的干預(yù)，尿動(dòng)力學(xué)測(cè)壓導(dǎo)管對(duì)尿流率的影響應(yīng)與正常無(wú)梗阻患兒較為接近。但對(duì)于尿道狹窄患兒，尿道順應(yīng)性差，缺乏容舒性，護(hù)理從各個(gè)方面來(lái)改善患兒的預(yù)后，明顯減小狹窄處口徑，從而影響尿流率值。另外，由于患兒普遍存在膽小、恐慌等情緒，患兒家屬普遍存在不同程度的緊張和焦慮。因此術(shù)前對(duì)患兒及其家屬進(jìn)行心理護(hù)理意義重大。入院后護(hù)士到病房對(duì)患兒及家屬進(jìn)行日常護(hù)理，對(duì)患兒焦慮、自卑、羞澀等不良情緒及時(shí)給予心理安慰，耐心勸導(dǎo)，鼓勵(lì)患兒及家屬樹(shù)立起信心。

綜上所述，通過(guò)對(duì)尿道下裂行尿道成形術(shù)的患兒進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的精心護(hù)理，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，是手術(shù)成功的保障。

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Nursing experience of one-stage urethroplasty for children with hypospadias

XIE Xiaoling ZHU Yanhua▲
Operating Room,Longgang District Central Hospital of Shenzhen,Guangdong Province,Shenzhen 518116,China

Objective To investigate the nursing experience of one-stage urethroplasty for children with hypospadias. Methods The nursing data of 66 children with hypospadias who took one-stage urethroplasty from December 2012 to October 2014 in the Maternal and Child Health Hospital in Zhoushan City of Zhejiang Province was analyzed retrospectively,including preoperative care,surgery cooperation,postoperative care,discharge guidance and so on.The urinating condition,the location of external urethral orifice,the appearance of penis and glans and other aspects of children were observed,and the comprehensive score of effect was performed.Results All 66 children with hypospadias in our group who took one-stage urethroplasty obtained satisfactory appearance after operation,all children took catheter removal after surgery within 1-2 weeks,the comprehensive score was (4.5±1.2)points.Through nursing,free urine flow rate increased,pressure flow rate reduced,the differences of free urine flow rate and pressure flow rate before and after nursing were all statistically significant(t=7.72,8.01,all P＜0.05);before nursing,free urine flow rate was significantly lower than the pressure flow rate(t=8.30,P＜0.05),after nursing,the free urine flow rate and the pressure flow rate had no statistically significant difference(t=1.34,P＞1.34).After nursing,there were 8 cases(12.1%)of children with complications,among whom,3 children had urinary fistula,3 children had urethral anastomosis stricture and 2 children had dysuria.Through targeted nursing,the complications were recovered well.Conclusion Preoperative,intraoperative and postoperative meticulous nursing for children with hypospadias who take one-stage urethroplasty can reduce postoperative complications effectively,improve the success rate of the surgery,which is the guarantee of successful surgery.

Hypospadia;Urethroplasty;Children;Nursing

R473.72

A

1673-7210(2015)11(b)-0150-04

2015-04-14本文編輯：張瑜杰）

▲通訊作者