胡子龍，張志成，丁新民

“和平方舟”醫(yī)院船住院患者抗生素使用狀況分析

胡子龍，張志成，丁新民

目的 分析“和平方舟”醫(yī)院船住院患者抗生素使用狀況，為今后災(zāi)后醫(yī)療救助中的抗生素使用提供參考。方法 采用回顧性調(diào)查方法統(tǒng)計(jì)2013年赴菲律賓人道主義醫(yī)療救助過程中“和平方舟”醫(yī)院船住院患者使用抗生素的人數(shù)、種類、天數(shù)。結(jié)果 共39例使用抗生素，其中圍手術(shù)期用藥16例、抗感染治療23例。圍手術(shù)期用藥1～5 d，抗感染治療用藥1～8 d。第三代頭孢菌素、哌拉西林＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑使用比例58.97%，第二代頭孢菌素使用比例30.76%，第一代頭孢菌素、青霉素鈉使用比例10.25%，聯(lián)合用藥比例12.82%。結(jié)論 災(zāi)后醫(yī)療救助活動(dòng)，抗生素使用需求較一般醫(yī)療服務(wù)增多，圍手術(shù)期抗生素使用指征應(yīng)適當(dāng)放寬。

抗生素；圍手術(shù)期；感染；醫(yī)療救助

地震、海嘯、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害危害嚴(yán)重，直接導(dǎo)致大量創(chuàng)傷患者，需行手術(shù)治療。除災(zāi)害發(fā)生當(dāng)時(shí)造成的傷害外，此后因交通、衛(wèi)生設(shè)施破壞，幸存者生理、心理遭受巨大創(chuàng)傷，進(jìn)一步導(dǎo)致感染性疾病的發(fā)生[1]。因此，抗生素在災(zāi)后圍手術(shù)期用藥及抗感染治療中發(fā)揮著重要作用。作者分析2013年臺(tái)風(fēng)“海燕”登陸菲律賓后，赴菲律賓人道主義救助過程中醫(yī)院船住院患者抗生素使用狀況，以期為今后災(zāi)后醫(yī)療救助工作中抗生素使用提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年11月23日—2013年12月7日間赴菲律賓人道主義救助過程中“和平方舟”醫(yī)院船住院病房收治110例，男性61例、女性49例，年齡11～81歲。

1.2 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，對詳細(xì)記錄所有使用抗生素患者的診斷、治療和使用抗生素的種類、天數(shù)進(jìn)行分析。因缺乏病原學(xué)證據(jù)，根據(jù)發(fā)熱、血常規(guī)異常以及影像學(xué)表現(xiàn)作為明確感染診斷。抗生素種類選擇方面，內(nèi)科感染疾病根據(jù)國內(nèi)感染疾病流行病學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；圍手術(shù)期用藥根據(jù)患者術(shù)區(qū)、手術(shù)情況，由專科醫(yī)生選擇?？垢腥局委熗？股刂刚鳛榛颊吒腥景Y狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)完全消失；圍手術(shù)期用藥天數(shù)則根據(jù)患者術(shù)前病灶及術(shù)后傷口情況，由專科醫(yī)生制定。

2 結(jié)果

2.1 主要疾病及手術(shù)情況 主要疾病包括四肢骨折、頭眼及頜面部外傷、糖尿病足合并感染、腦血栓、腦出血、慢性阻塞性肺疾病合并感染、肺部感染、乳腺癌、脂肪瘤及淋巴瘤(圖1)。共行手術(shù)38例，其中骨科手術(shù) 16例(42.11%)、普外科手術(shù) 18例(47.37%)、眼科手術(shù)2例(5.26%)、耳鼻喉科手術(shù)1例(2.63%)、婦產(chǎn)科手術(shù)1例(2.63%)，見圖2。

圖1 住院患者疾病分類

圖2 住院患者手術(shù)分類

2.2 使用抗生素患者 共有39例使用靜脈滴注抗生素治療，占35.45%；其中，圍手術(shù)期用藥16例(14.55%)，抗感染治療23例(20.90%)。見圖3。

圖3 使用抗生素患者分類

2.3 使用抗生素天數(shù) 39例使用抗生素1～8 d；其中，圍手術(shù)期用藥1～5 d，抗感染治療用藥1～8 d。

2.4 抗生素使用種類 使用第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟)、哌拉西林＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉西林他唑巴坦)23例(占58.97%)，其中圍手術(shù)期用藥4例、抗感染治療19例；使用第二代頭孢菌素(頭孢呋辛)12例(占30.76%)，其中圍手術(shù)期用藥9例、抗感染治療3例；使用第一代頭孢菌素(頭孢唑林)、青霉素鈉4例(占10.25%)，其中圍手術(shù)期用藥1例、抗感染治療3例；聯(lián)合抗生素治療5例(占12.82%)；聯(lián)合使用左氧氟沙星3例(哌拉西林他唑巴坦＋左氧氟沙星)、甲硝唑2例(頭孢呋辛＋甲硝唑)。見圖4。

圖4 抗生素使用種類

3 討論

由于2013年赴菲律賓人道主義醫(yī)療救助是“和平方舟”醫(yī)院船首次開展的災(zāi)后醫(yī)療救助行動(dòng)，不同于之前的“和諧使命”任務(wù)，此次救助過程中患者疾病類型、診療過程均發(fā)生了變化。

3.1 災(zāi)后醫(yī)療救助過程中抗生素使用需求增加此次醫(yī)療救助過程中需使用抗生素患者在全部住院患者中比重較大，我國某醫(yī)院急救中心2006年使用抗生素患者比例為23.86%[2]，而此次醫(yī)療救助過程中使用抗生素患者比例為35.45%。分析原因，作者認(rèn)為與災(zāi)害破壞相關(guān)。首先，災(zāi)害的直接破壞，導(dǎo)致大量居民受傷，創(chuàng)傷及開放性創(chuàng)傷患者比例增加，而內(nèi)科疾病如腦血管、心血管事件較國內(nèi)醫(yī)院有所減少[3]。其次，災(zāi)害的間接影響，因其破壞交通、衛(wèi)生設(shè)施，大量幸存者居無定所，飲食無法保障，營養(yǎng)消耗，身體及精神上嚴(yán)重受傷；受傷及患病人群得不到及時(shí)救助，居住場所周圍衛(wèi)生狀況惡劣，導(dǎo)致大量感染病例發(fā)生[4-5]。例如此次住院患者中，就有3例糖尿病患者因足部外傷，居住地交通不便，衛(wèi)生設(shè)施缺乏，血糖無法控制，且傷口長期浸泡在污水中，導(dǎo)致致病菌侵襲引發(fā)感染，最終施行截肢術(shù)。

此次醫(yī)療救助行動(dòng)，不同于以往“和諧使命”所提供的醫(yī)療服務(wù)，災(zāi)后醫(yī)療救助患者疾病比例發(fā)生變化，感染、外傷患者增多，抗感染及圍手術(shù)期使用抗生素的需求較之增加。

3.2 災(zāi)后醫(yī)療救助過程中圍手術(shù)期抗生素使用指征應(yīng)適當(dāng)放寬 此次醫(yī)療救助行動(dòng)共行手術(shù)38例，主要有骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、乳腺癌的改良根治術(shù)、囊腫與脂肪瘤切除術(shù)、外傷感染清創(chuàng)縫合術(shù)、膿腫的切開引流術(shù)等。這其中前4項(xiàng)手術(shù)，在國內(nèi)環(huán)境下，基本都可以認(rèn)為是Ⅰ類切口手術(shù)，該類手術(shù)不需要預(yù)防性使用抗生素，或僅需術(shù)前0.5～1 h應(yīng)用第一、二代頭孢菌素即可；若手術(shù)時(shí)間大于3 h或失血量大于1 500 mL，可于術(shù)中追加第2次抗生素使用[6-7]。另有研究顯示，圍手術(shù)期不合理使用抗生素會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染發(fā)生率增加，其主要原因?yàn)榭股厥褂玫臅r(shí)機(jī)及種類選擇錯(cuò)誤[8]。

此次住院患者圍手術(shù)期使用抗生素療程基本較長，受災(zāi)后患者具體病情及醫(yī)療救助環(huán)境條件所決定。因?yàn)闉?zāi)害導(dǎo)致大量開放性創(chuàng)傷存在，Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)在災(zāi)后醫(yī)療救助中較為常見。此外，災(zāi)害導(dǎo)致環(huán)境衛(wèi)生條件惡化，患者無法及時(shí)得到救助，傷口長期遷延不愈。例如1例脛骨骨折患者，雖及時(shí)行內(nèi)固定術(shù)，但近40 d仍骨質(zhì)愈合不佳、骨不連，最終在醫(yī)院船行手術(shù)治療。而由于衛(wèi)生設(shè)施的破壞以及醫(yī)療藥品的匱乏，一些存在慢性基礎(chǔ)疾病的外傷患者，無法繼續(xù)治療，導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展惡化，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。再者，“和平方舟”醫(yī)院船住院病房相對陸地病房存在空間狹小、通風(fēng)不佳的缺陷，增加了術(shù)后感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 不足

3.3.1 住院患者人數(shù)較少，樣本量不足 此次醫(yī)療救助行動(dòng)持續(xù)近15 d，共收治110例。由于語言溝通、交通設(shè)施、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)篩選等多種原因，導(dǎo)致患者例數(shù)少、疾病種類不全，或許目前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果并不能完全代表災(zāi)后需救助患者的整體狀況。

3.3.2 病原學(xué)檢驗(yàn)欠缺，抗生素使用缺乏指導(dǎo) 由于準(zhǔn)備時(shí)間倉促，此次醫(yī)療救助未開展病原學(xué)檢驗(yàn)，不能明確當(dāng)?shù)馗腥拘约膊〉牟≡w流行病學(xué)特點(diǎn)，對于以后災(zāi)區(qū)醫(yī)療救助的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療缺乏支持和指導(dǎo)[8]。

3.3.3 基礎(chǔ)藥物準(zhǔn)備不夠充分，藥物使用缺乏統(tǒng)籌因本次人道主義救援為“和平方舟”醫(yī)院船首次赴外執(zhí)行救援任務(wù)，對海嘯后疾患救治等信息掌握存在欠缺，后期救援任務(wù)中存在一些藥物不足的情況。例如抗生素方面，因?qū)中g(shù)期抗生素使用數(shù)量估計(jì)不足，青霉素、第一代頭孢菌素儲(chǔ)備較少，且用藥方面缺乏統(tǒng)籌計(jì)劃，導(dǎo)致后期同類手術(shù)圍手術(shù)期用藥只能選擇相對等級較高的第三代頭孢菌素、哌拉西林＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑進(jìn)行預(yù)防感染治療。這種情況同樣也影響了本文統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

綜上所述，由于災(zāi)后疾病所具有的獨(dú)特性，開展醫(yī)療救助需充分了解其特點(diǎn)。鑒于災(zāi)后感染、外傷疾病的增加，手術(shù)患者病情的復(fù)雜性，作者認(rèn)為需加強(qiáng)抗生素在災(zāi)后醫(yī)療救助行動(dòng)中的作用。此外，災(zāi)后救治患者過程中抗生素使用亟待更多研究，使其使用更加規(guī)范化。

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Analysis of antibiotic application in the"Peace Ark"hospital ship

HU Zilong1，ZHANG Zhicheng1，DING Xinmin2
(1.Department of Intensive Care Unit，Navy General Hospital，Beijing 100048，China；2.Department of Respiratory，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective Analysis of antimicrobial treatment in the"Peace Ark"hospital ship，to provide reference about the application of antibiotics in the disaster medical assistance.Methods In this retrospective survey，we investigated the cases of patients who were given antibiotics，kinds of antibiotic agents and the duration of antibiotic therapy in the course of a disaster medical assistance in Phillipines 2013.Results A total of 39 cases of patients were given antibiotics，including 16 cases of perioperative period and 23 cases of anti-infection treatment.Duration of perioperative period medication was 1—5 days，and duration of anti-infection treatment was 1—8 days.The proportion of cases used cephalosporins of the third generation or piperacillin＋β lactamases inhibitor was 58.97%，proportion of cases used cephalosporins of the second generation was 30.76%，proportion of cases used cephalosporin of the first generation or penicillin was 10.25%，furthermore，proportion of cases used combined antibiotics with 2 kinds agents was 12.82%.Conclusion The need of antibiotics was increased than the general medical service，besides，indication of antibiotics applications should be more flexible in the course of disaster medical assistance.

Antibiotic；Perioperative period；Infection；Medical assistance

R969.3

B

2095-3097(2015)01-0027-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.01.008

2014-12-15 本文編輯:徐海琴)

100048北京，海軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(胡子龍，張志成)，呼吸內(nèi)科(丁新民)