高薇煒

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院婦科（725000）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）又稱為反復(fù)自然流產(chǎn)，根據(jù)其誘因及發(fā)病機制可分為免疫性和非免疫性兩類，其中免疫因素又包括同種免疫型和自身免疫異常型兩種。同種免疫型又稱不明原因型，成為了復(fù)發(fā)性流產(chǎn)重要病因，是目前婦幼健康研究的難點和熱點［1］。有研究發(fā)現(xiàn)妊娠健康婦女的自身淋巴細胞的減少，導(dǎo)致胚胎遭受免疫系統(tǒng)攻擊，母體對胚胎的免疫耐受力降低，免疫防護能力低下，導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生［2］。因而淋巴細胞免疫療法在封閉抗體陰性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者治療中開始得到廣泛應(yīng)用［3-4］。為此，本研究通過對不明原因的疑難復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者給予主動免疫治療，觀察其臨床效果，為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的針對性及預(yù)防性治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2012年1月～2014年12月在本院生殖中心就診、滿足條件并接受主動免疫治療的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者210例，其中放棄治療及隨訪失敗31例和20例，最終有效樣本為149例（觀察組）。年齡35.2±9.5歲；自然流產(chǎn)次數(shù)6次21人、5次25人、4次31人、3次72人。以同期單純黃體酮治療的120例患者作為對照組。年齡36.1±9.0歲；自然流產(chǎn)次數(shù)6次17人，5次16人，4次25人，3次62人。兩組患者在年齡和流產(chǎn)次數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標準

①自然流產(chǎn)≥3次，封閉抗體為陰性（缺乏）。②患者本次妊娠＜2月；③夫妻雙方身體健康，染色體正常；④女性月經(jīng)周期及排卵正常，無子宮畸形、宮腔粘連、輸卵管堵塞等；⑤排除男方生殖功能異?；蚧加忻范韭菪w、肝炎、艾滋病病毒等疾?。虎奕巳轭^瘤病毒、支原體、衣原體檢查，巨細胞病毒、弓形蟲病原體檢測均未見生殖道感染；⑦抗心磷脂抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗核抗體等自身抗體均為陰性；⑧排除免疫、器官功能異常者 。

1.3 治療方法

兩組患者均于妊娠后肌內(nèi)注射黃體酮（10～20mg／次）支持治療，每日1次或3～4次／周至妊娠后4個月。觀察組在此基礎(chǔ)上接受淋巴細胞主動免疫療法（所有患者均為自愿接受治療，其丈夫各項檢查均符合要求作為血源提供者）。抽取男性靜脈血50ml肝素抗凝，離心（300轉(zhuǎn)／分）獲得懸液制成淋巴細胞（40～70×106／ml），取10ml液體在女患者前臂外側(cè)6～8個點皮下注射，若出現(xiàn)皮膚紅腫、血腫等局部免疫反應(yīng)予以冰敷、抗過敏等處理，共治療3個療程（每月1次，3次為1個療程）。1個療程結(jié)束1周后進行復(fù)查，若抗體仍為陰性繼續(xù)第2療程治療；若妊娠則于4個月后停止治療。

1.4 檢測方法

對兩組患者治療4個月結(jié)束后采集外周靜脈血2ml肝素抗凝，采用雙熒光標記流式細胞分析儀器進行外周血T細胞因子表達及CD4+、CD8+封閉效率測定。

1.5 觀察指標

①妊娠結(jié)局包括成功分娩、流產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒血小板減少；②封閉抗體；③外周血Th1、Th2細胞因子的表達，T淋巴細胞CD4+和CD8+的封閉效率值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析，對服從正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差進行描述，t檢驗進行兩兩比較；定性資料以百分比表示，以χ2進行組間比較。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后妊娠結(jié)局比較

結(jié)果顯示觀察組149例治療后成功分娩率42.1%（61例），對照組成功分娩率21.6%（21例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；再次自然流產(chǎn)率分別為25.0%、58.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；胎兒生長受限、胎兒血小板減少的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組治療后妊娠結(jié)局比較［例（%）］

2.2 兩組治療后封閉抗體轉(zhuǎn)陽情況比較

觀察組治療后封閉抗體陽轉(zhuǎn)率（36.24%）高于對照組（8.33%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝28.553，P＜0.001）。

2.3 兩組外周血淋巴細胞因子及CD4+、CD8+值的比較

觀察組主動免疫治療后淋巴細胞因子（IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6）的表達及CD4+、CD8+封閉效率與對照組相比均明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后外周血淋巴細胞因子及CD4+、CD8+變化值比較（±s）

表2 兩組治療前后外周血淋巴細胞因子及CD4+、CD8+變化值比較（±s）

分組 IL-2（μg／L） IFN-γ（μg／L） IL-4（μg／L） IL-6（μg／L） CD4+ CD8+觀察組 1.190±0.41 0.201±0.109 0.419±0.178 0.131±0.060 -1.313±0.394 -1.411±0.510對照組 2.122±1.13 0.343±0.180 0.614±0.277 0.219±0.092 0.009±0.004 0.010±0.002 t 5.001 3.084 3.619 2.697 5.871 5.993 P 0.011 0.033 0.029 0.041 0.007 0.006

2.4 觀察組封閉抗體與外周血淋巴細胞因子及CD4+、CD8+值的變化

觀察組主動免疫治療后封閉抗體陽性患者的淋巴細胞因子（IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-6）的表達水平高于封閉抗體陰性患者（P＜0.05），CD4+、CD8+值高于陰性患者（P＜0.05）。見表3。

表3 封閉抗體治療后外周血淋巴細胞因子及CD4+、CD8+變化值比較（±s）

表3 封閉抗體治療后外周血淋巴細胞因子及CD4+、CD8+變化值比較（±s）

封閉抗體檢測 IL-2（μg／L） IFN-γ（μg／L） IL-4（μg／L） IL-6（μg／L） CD4+ CD8+陽性 2.393±1.25 0.511±0.201 0.717±0.324 0.307±0.104 2.014±0.993 2.137±1.016陰性 1.001±0.39 0.121±0.061 0.311±0.102 0.108±0.054 -1.744±0.438 -1.892±0.672 t 5.112 4.321 4.404 2.998 7.176 7.182 P 0.011 0.023 0.022 0.039 0.007 0.006

3 討論

繼發(fā)性不明原因流產(chǎn)多因母胎間免疫狀態(tài)失衡引發(fā)的免疫排斥導(dǎo)致，其中80%為免疫因素［5］，往往與T淋巴細胞、巨噬細胞、封閉抗體等多種功能性免疫細胞的表達及調(diào)節(jié)功能異常有關(guān)。免疫治療法正是調(diào)整母胎之間免疫失衡狀態(tài)，促使母體對胚胎免疫耐受。雖然目前尚在臨床試驗中，但多數(shù)學(xué)者均肯定其有效性和安全性，對于妊娠結(jié)局的改變是否真正改善一直未能肯定。

本研究通過對比采用主動免疫治療與常規(guī)黃體酮維持治療的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)，主動免疫治療后的患者成功妊娠率明顯更高，再次自然流產(chǎn)率降低，且胎兒生長受限、胎兒血小板減少的發(fā)生率均更低，提示對于封閉抗體陰性、反復(fù)性流產(chǎn)患者采用主動免疫治療效果顯著，結(jié)論與相關(guān)研究一致［6］。Ramhorst等［7］的研究提示免疫治療后體內(nèi)活化淋巴細胞水平與成功受孕率存在關(guān)聯(lián)，T淋巴細胞在機體免疫功能調(diào)節(jié)中最為重要，尤其是輔助性T細胞核調(diào)節(jié)性T細胞。輔助性T細胞中的Th1細胞可以分泌并介導(dǎo)免疫應(yīng)答，并產(chǎn)生炎性反應(yīng)及超敏反應(yīng)的IL-2、IFN-γ因子，影響受精卵著床、干擾滋養(yǎng)細胞生長，改變胚胎微環(huán)境等，不利于胎兒的生長發(fā)育；Th2細胞主要分泌IL4、IL-6、IL-13等，促使體內(nèi)B淋巴細胞的增殖，并使得機體對同種排斥免疫反應(yīng)表現(xiàn)為免疫耐受，并能促進NK細胞和細胞毒性T淋巴細胞的抑制性免疫反應(yīng)發(fā)生，在胚胎繼續(xù)維持中發(fā)揮重要作用。正常情況下，妊娠母體的母胎界面的免疫調(diào)節(jié)以Th2型細胞功能為主，幫助機體對胚胎、滋養(yǎng)細胞等胚胎物產(chǎn)生免疫耐受，有效維持妊娠的正常進行。若Th1細胞功能增強、Thl／Th2平衡失調(diào)，則Th2型細胞的主導(dǎo)作用被剝奪，轉(zhuǎn)為Th1細胞的胎盤及滋養(yǎng)細胞排斥性反應(yīng)，巨噬細胞得到活化，免疫細胞殺傷、吞噬能力增強，胚胎難以存活致使流產(chǎn)［8］。邱麗華的研究指出［9］，對反復(fù)性流產(chǎn)者給予Th2治療后妊娠成功者，其Th2型細胞因子水平明顯上升，而Th1型細胞因子水平則下降。本研究結(jié)果也證明了Th2在保護胚胎、維持妊娠中的顯著性作用。調(diào)節(jié)性T細胞中主要通過TCR介導(dǎo)信號活化刺激，調(diào)節(jié)CD8+和CD4+T細胞活化和增殖發(fā)揮作用。正常母體中，主要以CD8+免疫細胞來發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能，抑制體液免疫、抑制機體增敏狀態(tài)，并協(xié)同于Th2調(diào)控自然殺傷細胞及巨噬細胞的功能，阻止CD4+介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，避免機體出現(xiàn)胎盤免疫排斥反應(yīng)［10］。本研究發(fā)現(xiàn)主動免疫治療可提高外周血中CD4+和CD8+的表達率，與相關(guān)研究結(jié)果一致［11］。

封閉性抗體陰性與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)存在強關(guān)聯(lián)性，封閉抗體是母體對胚胎和胎盤滋養(yǎng)細胞中來源于父系的抗原而產(chǎn)生的一種IgG型抗體，誘導(dǎo)母體產(chǎn)生免疫耐受，阻止過高的免疫反應(yīng)致使的自然流產(chǎn)，從而維持正常妊娠［12］。因此對封閉抗體陰性的反復(fù)性患者，需要給予免疫治療使其陽轉(zhuǎn)。本研究患者免疫功能正常，采用主動免疫療法可使患者機體調(diào)節(jié)性T淋巴細胞參與免疫調(diào)節(jié)，阻斷排斥性反應(yīng)應(yīng)答，達到免疫平衡。觀察發(fā)現(xiàn)治療后患者的封閉效率升高，許多成功轉(zhuǎn)陽，外周血中CD3++、CD4+及CD8+值明顯升高。封閉抗體陽性患者的成功妊娠率及成功分娩率明顯更高。提示免疫治療后封閉抗體陽性對提高妊娠、維持妊娠具有臨床意義。

主動免疫治療可以提高復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者外周血T淋巴細胞封閉效率，促進封閉抗體轉(zhuǎn)陽，有利于維持妊娠，對于封閉抗體陰性的反復(fù)性流產(chǎn)患者效果顯著，具有可靠的臨床治療效果及應(yīng)用價值。

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