李韜 譚艷 謝子平 王萬榮 歐陽海 王澍弘 康照鵬 謝勝

睪丸腫瘤是一種發(fā)病率相對較低的腫瘤，絕大多數(shù)睪丸腫塊屬于惡性，睪丸表皮樣囊腫則更是一種臨床少見的良性亞型，占睪丸腫瘤的比例低于2%［1］。臨床上早期診斷比較困難，易造成誤診。我科2008年8月至2014年6月曾收治此類患者5例，采用保留睪丸的腫瘤剜除術，取得了良好效果，報告如下。

對象與方法

一、一般資料

共收集病例5例，年齡17～34歲，平均24.7歲。病變均為單發(fā)，其中左側2例，右側3例。1例因精索靜脈曲張就診時體檢發(fā)現(xiàn)，余無任何癥狀，偶然觸及無痛性睪丸腫物入院。病程2d～26個月，平均12.5個月。體檢可觸及質地較硬的腫物突出睪丸表面，無明顯的觸壓痛。腫塊大小1.1～3.5cm，平均2.3cm。其中睪丸中極3例，上極1例，下極1例。所有患者術前均行陰囊彩超檢查，血流信號不明顯，其中4例以低回聲為主，邊界清楚，部分可見不規(guī)則無回聲區(qū)，1例為混合回聲。3例患者行CT檢查提示腫塊邊界清晰，包膜完整，CT值略低于睪丸實質，增強后無明顯強化。1例患者行MRI，提示界限清晰的腫塊，增強后，睪丸病變內可見條狀及分隔樣強化。所有病例腫瘤標志物（血清AFP、β-hCG、LDH）均為陰性。5例患者術前診斷均考慮為睪丸占位性病變。

二、手術方式

經(jīng)腹股溝切口，術中首先高位阻斷精索血流，在紗布保護下切開睪丸，探查見腫塊位于睪丸實質內，邊界清晰，包膜完整，呈圓形或橢圓形。術中完整剝離腫塊后送冷凍病理檢查，報告為良性腫瘤，遂行保留睪丸的腫瘤剜除術。縫合睪丸組織創(chuàng)面，將睪丸及組織還納入陰囊，逐層縫合。術后未予放療、化療等其他輔助治療。

三、隨訪

通過電話和門診隨訪的方式5例患者均得到隨訪。隨訪時間6個月～3年。隨訪內容包括性生活質量（使用國際勃起功能指數(shù)量表評分，IIEF-5評分）、性激素［卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕酮（P）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、睪酮（T）］、睪 丸 彩 超 及 腫 瘤 標 志 物 （AFP、β-hCG、LDH）。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對所有的數(shù)據(jù)進行分析。所有計量資料以均值±標準差（±s）表示，每組之間手術前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、病理結果

術后病理診斷均為睪丸表皮樣囊腫。大體標本見腫物為圓形或類圓形，包膜完整，表面呈黃白色，剖開標本見豆腐渣樣或透明膠凍樣物。

二、隨訪結果

術后3個月時，通過IIEF-5評分對患者進行性生活質量調查，術前為（21.67±1.86）分，術后為（21.59±1.51）分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6個月時行性激素檢查，各指標較術前均無顯著差異（P＞0.05）。見表1。隨訪6個月～3年，均未見局部復發(fā)和遠處轉移。復查 AFP、β-hCG、LDH較術前無明顯變化（P＞0.05）。

表1 患者手術前后性激素檢測結果（n＝5，±s）

表1 患者手術前后性激素檢測結果（n＝5，±s）

檢查指標 術前 術后P FSH／（mIU／ml）4.51±0.54 4.64±0.51 0.197 LH／（mIU／ml） 4.73±1.57 4.49±1.53 0.068 P／（ng／ml） 2.93±0.71 3.07±0.69 0.458 PRL／（ng／ml） 11.67±2.54 12.34±3.30 0.354 E2／（pg／ml） 88.69±17.37 89.76±16.37 0.579 T／（ng／ml）5.51±1.57 5.15±1.43 0.240

討 論

睪丸表皮樣囊腫是一類臨床少見的睪丸良性腫瘤。1942年由Dockerty和Priestley首次報道，多數(shù)無癥狀，多在無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)。以青壯年多見。多為單側單發(fā)，右側多于左側，雙側少見，平均直徑約2～3cm［2］。腫塊常位于睪丸實質內，界限清楚，光滑，質硬，無痛，多緊貼于白膜下，少數(shù)可有陰囊疼痛、陰囊腫大或輕微不適感。囊腫可發(fā)生于睪丸任何部位，多數(shù)位于睪丸上極［3］。本組患者發(fā)病年齡為17～34歲，平均24.7歲，患者多為無意間發(fā)現(xiàn)，睪丸腫物均為單發(fā)，且為單側單發(fā)，右側多于左側，與文獻資料所述相符。由于癥狀體征無特異性，故難與睪丸惡性腫瘤相鑒別。

睪丸表皮樣囊腫的癥狀無特異性，目前診斷主要依靠超聲、CT及MRI等影像學檢查。①超聲：超聲具有迅速、無創(chuàng)、經(jīng)濟、實時等特點，是目前臨床應用最廣泛的診斷方法。有報道稱超聲診斷的準確率可達90%［4］。彩超下典型表現(xiàn)為“靶環(huán)樣”或“洋蔥環(huán)型”圖像［5］，即界限清晰腫塊，有強回聲壁，內部低回聲，中心強回聲核心，內部無或僅有少量血流信號。B超還有助于表皮樣囊腫與其他睪丸占位病變相鑒別，如睪丸內良性囊性病變、白膜囊腫、單純性睪丸囊腫、睪丸血腫等。本組中有1例術前曾考慮診斷為睪丸血腫機化，詢問病史無外傷史，可基本排除。對于睪丸表皮樣囊腫的診斷，彩超檢查具有提示性，但特異性較差，需結合病史、體征才能做出較為準確的診斷。對比增強超聲和超聲彈性成像技術是一種新興的超聲技術，其利用對比劑的增強對比，更清晰地顯示睪丸占位內部的血供關系，利用超聲彈性成像技術，通過病灶組織硬度或彈性進一步明確病灶的組織性質，有望提高其診斷水平［6-7］。②CT：因為睪丸表皮樣囊腫血運較少，增強CT顯影不明顯，故CT檢查在鑒別睪丸表皮樣囊腫上不占優(yōu)勢，但CT檢查有助于了解腹膜后及腹股溝區(qū)是否存在腫大淋巴結，對于良惡性的鑒別有一定價值。③MRI：睪丸表皮樣囊腫MRI的典型表現(xiàn)為“牛眼征”，即外周帶和核心T1W和T2W低信號以及中間區(qū)域T1W和T2W的高信號。但該征象同樣不具特異性，很難區(qū)別腫物的良惡性。在睪丸表皮樣囊腫診斷上，MRI和CT一樣特異性不高，其對腹膜后淋巴結轉移的檢測性價比并不優(yōu)于CT，而且費用較高，臨床上不作為常規(guī)檢查［8］。

血清腫瘤標志物檢測有利于睪丸腫物的診斷和鑒別診斷。睪丸表皮樣囊腫患者血清AFP、β-hCG在正常范圍內，可用于同其他睪丸生殖細胞腫瘤的鑒別。由于睪丸腫瘤中惡性比例高，穿刺有可能會導致局部復發(fā)或轉移，所以睪丸腫瘤不提倡行睪丸穿刺活檢［4］。

目前多數(shù)學者認為睪丸表皮樣囊腫的組織來源可能是畸胎瘤的一個亞型或是其發(fā)展過程中的一個階段［8］。睪丸表皮樣囊腫的病理診斷仍然沿用Price提出的標準，根據(jù)囊內物質與其他畸胎瘤及精原細胞瘤相鑒別。為明確診斷，還需對腫瘤周圍組織進行檢查。最終的確診還有待于術后的病理檢查。需要注意的是.睪丸表皮樣囊腫若合并其他畸胎瘤成分或睪丸瘢痕.則可能發(fā)生轉移性胚胎癌或絨毛膜上皮癌［3，9］。

手術是治療睪丸表皮樣囊腫的主要手段。早期觀點認為睪丸腫瘤惡性多見，采用睪丸根治性切除術可保證手術的徹底性。但隨著對疾病的認識以及診治水平的提高，現(xiàn)大多數(shù)學者主張行保留睪丸的腫瘤摘除術［2］。保存睪丸對于男性，特別是年輕、未育的患者，不僅可以維持其男性外觀、性功能、生育功能，而且對其心理健康亦有重要的意義。故術中冷凍切片病理檢查的準確性顯得尤為重要，不僅有助于區(qū)別腫瘤的良惡性，而且對判斷預后也有重要的意義。針對部分學者提出的睪丸保留腫瘤剜除術破壞了血-睪屏障，產(chǎn)生抗精子抗體（AsAb），導致男性不育問題，有研究比較了兩種術式術后患者AsAb的水平，發(fā)現(xiàn)并無明顯差異［10］。本組中1例患者合并有雙側精索靜脈曲張及弱精癥，保留患側睪丸則顯得尤為重要。因睪丸表皮樣囊腫所占比例很小，術前尚不能完全排除睪丸內實質性腫物惡性可能，所以手術時必須遵循惡性腫瘤外科手術原則，避免腫瘤污染。建議采用經(jīng)腹股溝切口，術中可采用腸鉗或止血帶阻斷精索血流，用紗布保護睪丸周圍，以防污染。打開白膜完整切除腫物及周圍少許正常組織，送冷凍活檢，若病理報告為表皮樣囊腫或良性病變，則可關閉白膜；若報告為惡性腫瘤或難以判斷時，則按惡性腫瘤處理行睪丸根治性切除術。同時也應考慮腫物占睪丸組織的體積比例，若睪丸大部已經(jīng)被腫物占據(jù)，可以考慮行睪丸切除術。需要注意的是術中阻斷精索血流時間應盡量縮短，以間斷夾閉為宜。也有學者報道采用陰囊切口結合術中快速冷凍切片病理，保留睪丸的腫瘤摘除術也取得了不錯的效果［11］。

術后并發(fā)癥發(fā)生率以及腫瘤是否殘留、復發(fā)是評估手術效果的標準。有文獻［11-12］報道良性睪丸腫瘤行保留睪丸腫瘤切除術后，并發(fā)癥約為6%，預后良好，術后復發(fā)少見。陰莖勃起功能障礙主要見于根治性睪丸切除術后，原因可能與心理障礙和睪酮水平低有關［13］。心理障礙在雙側睪丸切除術后出現(xiàn)的幾率是37%［14］。本組患者手術前后睪酮水平及IIEF-5評分對比無明顯變化，術后患者未發(fā)生陰莖勃起功能障礙，原因可能是更多的正常睪丸組織得以保留。有報道顯示性腺功能低下在保留睪丸的腫瘤剜除術后發(fā)生率低于10%［15］，出現(xiàn)性腺功能低下的原因可能有：①術前T水平：術前T水平低，術后發(fā)生性腺功能低下的比例相應地升高；②手術方式和時間：夾閉精索血管的保留睪丸腫瘤剜除術，若手術時間超過60min，容易導致睪丸缺血，引起間質細胞損傷，影響日后恢復從而出現(xiàn)性腺功能低下［16］，因此阻斷精索血管的時間應該控制在1h以內。蘇煌等［11］臨床應用不阻斷精索血管的保留睪丸手術治療良性睪丸，取得了一定效果。但我們認為在術前診斷不明確的情況下，采取該術式有腫瘤播散可能。本組5例睪丸腫瘤患者，術前T水平均正常，手術時間控制在60min以內，雖術中阻斷了精索血管，但術后未出現(xiàn)性腺功能低下。

由此可見，保留睪丸的手術方式治療睪丸表皮樣囊腫是安全可行的，不僅能夠達到治療目的，而且還可以保持陰囊的正常外觀，維持性功能和生育能力，更好地提高生活質量。

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