梁華民 齊文旭

尿毒癥患者腎盂癌發(fā)生率高于正常人，其可能的機制包括體內(nèi)大量代謝廢物積聚及長期慢性刺激，加之機體免疫能力下降，而泌尿道內(nèi)缺少尿液沖刷以排除代謝廢物等［1-2］。從改善患者生存的角度，尚具備手術(shù)指征的患者應(yīng)考慮進行患側(cè)腎輸尿管全切及膀胱袖套狀切除，且切腎已不影響腎臟功能，但腎衰透析為手術(shù)相對禁忌且可能產(chǎn)生圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥。因此，此類患者圍手術(shù)期的綜合處理（包括術(shù)前相關(guān)準備及術(shù)后相關(guān)處理）尤為重要。我中心自1997年2月至2012年9月收治尿毒癥透析并發(fā)腎盂腫瘤患者共7例，經(jīng)過積極術(shù)前準備，良好透析并糾正患者的貧血、低蛋白及凝血功能障礙，通過開放手術(shù)行患側(cè)腎輸尿管全長切除及膀胱袖套狀切除治療，術(shù)后即恢復(fù)透析治療，并進行預(yù)防性膀胱灌注化療，效果良好。

對象與方法

一、一般資料

我中心自1997年2月至2012年9月收治尿毒癥并發(fā)腎盂癌患者7例，7例患者腎功能不全病因均為慢性腎小球腎炎。患者年齡39～69（54.0±10.4）歲，男、女分別為5和2例，腫瘤大小約1.9～4.4（2.9±0.8）cm。7例患者此前均接受規(guī)律血液透析，每周行血液透析2～3次，腎盂癌確診前血液透析維持時間為21～58（42.7±12.4）個月，術(shù)前1d患者24h尿量為0～200ml。7例患者術(shù)前均經(jīng)輸尿管鏡活檢病理結(jié)果證實為腎盂尿路上皮細胞癌。術(shù)前CTA＋CTU檢查證實影像學分期為T1～2N0～1M0。經(jīng)與患者及家屬充分溝通，對患者疾病情況及相關(guān)治療利弊進行充分交流后，決定進行手術(shù)治療。患者基本情況見表1。

表1 患者基本資料

二、術(shù)前準備

為提高患者手術(shù)耐受程度、改善營養(yǎng)狀況、改善凝血、防止術(shù)中、術(shù)后出血，術(shù)前3～5d患者每天進行無肝素化血液透析，手術(shù)前使血清肌酐水平低于450μmol／L；術(shù)前3～5d每天輸注血漿400ml、洗滌紅細胞2U（400ml）及白蛋白10～20g，維持患者術(shù)前血紅蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，凝血指標正常。術(shù)前超聲心動圖檢查左心室射血分數(shù)＞50%，其他術(shù)前檢查指標正常。

三、手術(shù)治療

全麻后患者健側(cè)臥位，升高腰橋，腰部斜形切口，逐層進入腹膜后腔；打開側(cè)錐筋膜，沿腰大肌與腎周脂肪囊進行分離，于腎下極找到輸尿管，進行結(jié)扎。充分游離腎血管，左側(cè)腎臟首先結(jié)扎并橫斷腎上腺靜脈和生殖腺靜脈，后結(jié)扎并斷開腎動脈和腎靜脈，再將腎臟充分游離，充分游離切除腎蒂周圍淋巴結(jié)，將輸尿管充分向下游離。腰部傷口放置引流管，并進行逐層縫合?；颊吒臑槠脚P位，下腹部弧形切口，游離輸尿管下段及輸尿管膀胱壁段，在輸尿管口周圍2cm環(huán)形切除部分膀胱壁，3-0可吸收線雙層縫合膀胱開口。將標本裝入標本袋內(nèi)，由下腹部弧形切口取出，逐層縫合切口。

四、術(shù)中麻醉管理

所有患者接受靜吸復(fù)合全身麻醉，并留置中心靜脈導(dǎo)管及橈動脈導(dǎo)管，以便術(shù)中對中心靜脈、動脈壓實時監(jiān)測以及藥物快速靜脈輸入和動脈血氣分析。麻醉過程中，持續(xù)監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓，脈搏、血氧飽和度、心電監(jiān)測、尿量，并間斷測定血糖、動脈血氣分析。尿毒癥患者常伴有貧血、低蛋白血癥、酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂、高血壓等病理生理學改變，盡管術(shù)前盡量去糾正各種病理生理狀態(tài)，但多數(shù)患者仍難達到非常理想的機體狀態(tài)。因此，術(shù)中麻醉在能夠滿足手術(shù)需要的前提下，要盡可能減少麻醉方法及麻醉藥物對患者的生理擾亂。術(shù)前應(yīng)謹慎使用鎮(zhèn)靜藥物，因此類藥物在尿毒癥患者體內(nèi)濃度增加，可能會導(dǎo)致嚴重的中樞抑制，阿片類制劑又會引起胃排空延遲，可能增加誤吸的發(fā)生率。術(shù)前M受體阻滯劑應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，以降低迷走神經(jīng)張力，減少呼吸道分泌物，保證氣道通暢。丙泊酚在尿毒癥與非尿毒癥患者間半衰期無明顯差異，且對血壓的影響也無明顯差異，推薦用于尿毒癥患者麻醉；維庫溴銨主要在肝臟代謝和排泄，僅約15%經(jīng)腎排泄，在尿毒癥患者體內(nèi)，藥物的肝臟消除代償增加，因此用于尿毒癥患者可做推薦；安氟醚及地氟醚對腎功能影響較小，也可在尿毒癥患者手術(shù)中予以應(yīng)用［3-4］。

五、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后血壓維持在120～160／70～90 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），根據(jù)尿量和引流量及時調(diào)整補液，量出為入，嚴格限制液體的攝入；每日監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化，并及時進行調(diào)整；監(jiān)測血清白蛋白水平，血紅蛋白變化，注意術(shù)后維持患者血紅蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，必要時給予靜脈輸血或血清白蛋白。術(shù)后第3天起開始每天進行無肝素化透析：先用生理鹽水1 500ml沖洗透析器及管道，用含有1 250U普通肝素的鹽水500ml作為預(yù)沖液，在封閉的透析器及管道中充分循環(huán)15min，放掉預(yù)沖液，進行透析。血流量加大至300ml／min，透析時間為3h，每15～30min用生理鹽水200ml在泵前沖洗透析器，沖洗時關(guān)閉血路，調(diào)整超濾量，從循環(huán)中清除額外增加的液量。維持血清肌酐水平低于450μmol／L。

六、術(shù)后膀胱灌注化療

7例患者術(shù)后均接受膀胱灌注吡柔比星進行預(yù)防性化療。每次40mg，術(shù)后每周灌注1次，連續(xù)灌注8次后，每月灌注1次，持續(xù)1年。

七、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。

結(jié) 果

7例患者手術(shù)時間為184～300（230.3±39.2）min，術(shù)中出血量200～400（302.9±77.6）ml，術(shù)中、術(shù)后患者血壓穩(wěn)定，術(shù)后根據(jù)患者中心靜脈壓制定補液方案，術(shù)后第3天開始進行無肝素化血液透析治療。術(shù)后4～9（6.3±1.6）d拔除引流管，所有患者恢復(fù)順利，術(shù)后住院9～17（13.1±3.0）d。7例患者接受規(guī)律復(fù)查、隨訪，隨訪時間為22～84（51.4±19.6）個月。1例患者術(shù)后49個月突發(fā)心肌梗塞死亡；另1例術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)輸尿管口瘢痕處腫瘤復(fù)發(fā)，行TURBT術(shù)；其余5例患者未見明確腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。見表2。

表2 術(shù)中及術(shù)后患者情況

討 論

尿毒癥患者體內(nèi)毒素聚積，機體免疫能力下降，免疫監(jiān)視能力下降，機體防控細胞內(nèi)DNA突變能力減弱，腫瘤發(fā)病率增高；加之泌尿道缺少尿液沖刷，腎盂癌發(fā)生率高于正常人［1-2，5］。作為特殊疾病人群，為改善生存，有手術(shù)機會的患者手術(shù)治療仍為首選治療方案。我中心7例患者均為T1～2N0～1M0，有手術(shù)治療機會。但尿毒癥患者營養(yǎng)狀況差、免疫力低下、凝血功能較差，手術(shù)耐受程度大大下降，且多數(shù)患者長期接受肝素化血液透析，此類患者圍手術(shù)期出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風險增高，如出血、感染、傷口愈合緩慢等［6］。因此，此類患者術(shù)前準備、術(shù)后處理及手術(shù)方式的選擇尤為重要。

一、圍手術(shù)期處理

經(jīng)與患者及家屬充分溝通，對患者疾病情況及相關(guān)治療利弊進行充分交流后，決定進行手術(shù)治療。

術(shù)前準備：為提高患者手術(shù)耐受程度、防止患者術(shù)中、術(shù)后出血，我們在術(shù)前3～5d每天對患者進行無肝素化血液透析，使術(shù)前血清肌酐水平低于450μmol／L；術(shù)前3～5d每天輸注血漿200～400ml、洗滌紅細胞2U（400ml）及白蛋白10～20g，維持患者術(shù)前血紅蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，凝血指標正常。術(shù)前患者超聲心動圖檢查左心室射血分數(shù)＞50%，防止術(shù)后出現(xiàn)急性心衰、肺水腫?；颊咂渌g(shù)前檢查指標正常。

術(shù)中處理：術(shù)中所有患者留置中心靜脈導(dǎo)管及橈動脈導(dǎo)管，對中心靜脈、動脈壓進行實時監(jiān)測，方便藥物快速靜脈輸入及動脈血氣分析。麻醉過程中，持續(xù)監(jiān)測動脈有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓，脈搏、血氧飽和度、心電監(jiān)測、尿量，并間斷測定血糖、動脈血氣分析。

術(shù)后處理：術(shù)后監(jiān)測中心靜脈壓，量出為入，嚴格控制患者入量，防止液體攝入過多導(dǎo)致急性心衰、肺水腫的發(fā)生；可經(jīng)中心靜脈輸注腎衰氨基酸、脂肪乳提高患者機體營養(yǎng)狀態(tài)；術(shù)后維持患者血紅蛋白大于90g／L，血清白蛋白大于35g／L，必要時繼續(xù)靜脈輸血及血清白蛋白，術(shù)后第3天開始進行無肝素化血液透析，至病情穩(wěn)定后恢復(fù)2～3d透析1次。

二、手術(shù)方式

腎輸尿管全長切除有開放和腹腔鏡兩種手術(shù)方式。開放手術(shù)雖然創(chuàng)傷略大，但其屬于傳統(tǒng)手術(shù)，操作難度相對較小，適合基層醫(yī)院醫(yī)生廣泛開展；腹腔鏡手術(shù)具有皮膚切口小、外觀美觀等優(yōu)點，同時腔鏡下放大的手術(shù)視野有助于術(shù)中解剖標志的識別［7-8］，但腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，學習曲線較長，基層醫(yī)院廣泛開展較有難度。且CO2氣腹可能會對患者呼吸循環(huán)功能有所影響［9-10］。我中心7例患者均行開放手術(shù)治療。

腎輸尿管全長切除及膀胱袖套狀切除術(shù)中，對輸尿管末端膀胱袖套狀區(qū)域的處理有多種方式，有醫(yī)院采用經(jīng)尿道膀胱袖套狀電切術(shù)，但此種手術(shù)方式破壞了泌尿系統(tǒng)的完整性，有增加腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能。因此，我們采用下腹部切口處理輸尿管下段及其周圍膀胱袖套狀區(qū)域，以保證泌尿系統(tǒng)的完整性。

三、手術(shù)體會

我們對此類手術(shù)的體會：①對腎臟進行大范圍游離之前，于腎下極找到輸尿管并進行結(jié)扎，防止腫瘤細胞種植。②對腎臟進行充分游離之前，首先結(jié)扎腎蒂血管，以防止游離過程中擠壓動作導(dǎo)致腫瘤細胞沿血液循環(huán)播散；腎功能不全、長期進行透析的患者凝血功能多有異常，且無功能腎周圍多數(shù)有所粘連，腎蒂阻斷后腎臟體積有所縮小，手術(shù)空間增加，創(chuàng)面滲出減少，視野更加清晰；結(jié)扎腎蒂血管時，首先結(jié)扎腎動脈，再結(jié)扎腎靜脈，以防止首先結(jié)扎腎靜脈后導(dǎo)致腎臟內(nèi)壓力過高而出現(xiàn)腫瘤播散及彌漫出血。③多數(shù)腎功能不全進行規(guī)律透析的患者合并凝血異常，且部分患者腎臟周圍粘連明顯，手術(shù)分離時易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，影響手術(shù)視野。此種情況可采用超聲刀慢檔進行分離，或使用Ligasure進行仔細分離，盡量避免使用鈍性分離，減少術(shù)中廣泛滲血的可能。已經(jīng)分離開的手術(shù)區(qū)域，紗布填塞進行壓迫止血。④腰部斜形切口應(yīng)盡量向下游離輸尿管，一般應(yīng)游離至髂血管附近，以免出現(xiàn)游離位置過高，給下腹部弧形切口手術(shù)造成困難。⑤膀胱切口應(yīng)進行兩層縫合-黏膜層縫合和漿肌層縫合，其中黏膜層縫合要嚴密。

總之，尿毒癥透析并腎盂尿路上皮細胞癌患者，盡管因尿毒癥、透析等存在較高的手術(shù)風險，但經(jīng)過嚴格謹慎的術(shù)前評估和圍手術(shù)期綜合處理，可以接受開放性患側(cè)腎輸尿管全長及膀胱袖套狀切除手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的風險降低，且療效滿意。

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