王春華

(故城縣醫(yī)院，河北故城253800)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，腹腔鏡逐漸用于胃癌根治手術(shù)，并在早期胃癌治療中取得了理想的效果［1～3］;在進(jìn)展期胃癌的治療中，已有研究證實(shí)其在腫瘤切除范圍、淋巴結(jié)清掃及近期臨床效果與開腹治療相當(dāng)［4］。手輔助腹腔鏡是腹腔鏡技術(shù)的重要分支，已被應(yīng)用于肝脾外科、腹腔腫瘤的治療，具有腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，并能夠彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的不足［5］。2010年2月～2013年3月，我們觀察了手輔助腹腔鏡下D2根治術(shù)治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌近期效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取故城縣醫(yī)院擇期行D2根治術(shù)的進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌患者126例，術(shù)前均經(jīng)胃鏡下組織病理確診，且經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中，男88 例、女38 例，年齡(60.8 ±8.1)歲，腫瘤直徑(3.9 ±1.8)cm，TNM 分期Ⅰ期13例、Ⅱ期17 例、Ⅲ期60例、Ⅳ期36例，腫瘤高分化22例、中低分化104例。將患者隨機(jī)分為觀察組61例和對照組65例，其臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組術(shù)前8 h禁飲、禁食，行氣管插管全身麻醉，取仰臥位。觀察組行手輔助腹腔鏡下D2根治術(shù)。于劍突下方上腹部正中作5～6 cm切口，將藍(lán)蝶手助器放入;術(shù)者立于患者右側(cè)，將左手進(jìn)入腹腔，旋緊藍(lán)蝶防止漏氣，對腫瘤進(jìn)行探查。提起大網(wǎng)膜，用電刀沿著橫結(jié)腸上緣分離結(jié)腸系膜前葉，向右側(cè)分離直到胰十二指腸動脈及幽門下;清掃No.6淋巴結(jié)，離斷胃網(wǎng)膜右血管。從患者左鎖骨中線平臍上緣處開孔作為主操作孔，建立人工氣腹，于右側(cè)腋前線與肋緣交界處開孔作為觀察孔。用超聲刀對脾側(cè)大網(wǎng)膜及胃腸韌帶沿橫結(jié)腸分離，分離胰腺尾部背膜和胃網(wǎng)膜左血管并切斷。用手背托起胃及網(wǎng)膜組織，用超聲刀離斷胃網(wǎng)膜左血管;剝離胰腺體尾部被膜后，將示指進(jìn)入胃裸區(qū)，鈍性分離后腹膜，清掃胰腺上緣No.11淋巴結(jié);往右側(cè)分離到胃左動脈及胃冠狀靜脈，清掃No.7及No.9淋巴結(jié)后離斷血管;向左側(cè)分離肝總動脈，清掃No.8a淋巴結(jié)。緊鄰肝左葉臟面分離肝胃韌帶，清掃賁門右側(cè)的No.1淋巴結(jié)。經(jīng)上腹部切口，行腫瘤切除并重建消化道。用1 000 mL蒸餾水于60℃熱浴術(shù)野30 min，整理腹腔，放置引流管后關(guān)閉腹腔。對照組行腹腔鏡下D2根治術(shù)［6］。

1.2.2 指標(biāo)觀察 記錄手術(shù)一般情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)及遠(yuǎn)、近切端距離腫瘤距離等;記錄術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、流質(zhì)飲食進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較 見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 見表2。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

表1 兩組手術(shù)一般情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)淋巴結(jié)清掃數(shù)(枚)近切端距腫瘤距離(cm)遠(yuǎn)切端距腫瘤距離(cm)觀察組 61 169.8 ±21.4 6.7 ±0.4 237.6 ±115.2 32.4 ±15.27.2 ±1.1 5.9 ±1.3對照組 65 186.5 ±17.6 5.6 ±0.9 241.3 ±100.4 28.7 ±13.4 7.1 ±1.2 6.0 ±1.4 t 3.841 8.534 1.559 2.880 0.228 0.125 P 0.000 0.000 0.061 0.002 0.410 0.450

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d，±s)

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(d，±s)

組別 n 排氣時(shí)間術(shù)后住院時(shí)間觀察組下床活動時(shí)間流質(zhì)飲食時(shí)間61 3.9 ±0.8 2.8 ±0.6 4.1 ±0.7 10.9 ±4.8對照組 65 4.1 ±0.7 3.0 ±0.7 4.0 ±0.8 11.2 ±4.9 t 1.402 1.206 1.250 1.348 P 0.082 0.115 0.107 0.090

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)吻合口出血2例、胃癱1例，對照組各1例，P＞0.05。

3 討論

與傳統(tǒng)胃癌開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［7，8］。手輔助腹腔鏡是腹腔鏡手術(shù)的一種術(shù)式［9，10］，用于胃癌治療已取得了較好的效果［11］。手輔助腹腔鏡治療進(jìn)展期胃癌，其優(yōu)勢在于術(shù)者可通過手探查血管根部，在離斷血管時(shí)準(zhǔn)確性更高［12］;同時(shí)，由于能夠更好地感觸周圍組織，更有利于清掃周圍淋巴結(jié)［13］;與單純使用腹腔鏡相比，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線相對縮短，手術(shù)所需時(shí)間相應(yīng)減少。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間縮短、切口延長，術(shù)中出血量無增加、說明手輔助腹腔鏡手術(shù)操作有效減少了手術(shù)時(shí)間，但對于術(shù)中出血量影響不大;然而，由于需安裝手輔助裝置藍(lán)碟，使手術(shù)切口明顯延長。鑒于藍(lán)碟可減少感染及腫瘤種植的幾率［14］，并且術(shù)野暴露有利于手術(shù)操作，術(shù)后并未發(fā)生切口感染，因此也是可以接受的。本研究顯示，兩組遠(yuǎn)、近切端距離腫瘤距離及術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明手輔助腹腔鏡可達(dá)到腹腔鏡一樣的效果，并且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)遠(yuǎn)多于對照組，提示在手輔助下降低了腹腔鏡操作的難度，使淋巴結(jié)清掃更為快捷、徹底。與此同時(shí)，我們在術(shù)中也發(fā)現(xiàn)，手輔助過程中會對腹腔鏡的術(shù)野產(chǎn)生一定遮蔽，而且受空間限制，手的靈活性也會受到限制，在對橫結(jié)腸系膜前葉切除過程中難度極大，臨床操作時(shí)應(yīng)多加注意。

［1］張煜，馬力文.114例Ⅲ期胃癌患者術(shù)后長期生存情況及預(yù)后因素分析［J］.中華腫瘤雜志，2013，35(11):863-866.

［2］Kwon IG，Cho I，Guner A，et al.Minimally invasive surgery for remnant gastric cancer:a comparison with open surgery［J］.Surg Endosc，2014，28(8):2452-2458.

［3］Son SY，Kim HH.Minimally invasive surgery in gastric cancer［J］.World J Gastroenterol，2014，20(39):14132-14141.

［4］Son T，Kwon IG，Hyung WJ.Minimally invasive surgery for gastric cancer treatment:current status and future perspectives［J］.Gut Liver，2014，8(3):229-236.

［5］Ding J，Xia Y，Liao GQ，et al.Hand-assisted laparoscopic surgery versus open surgery for colorectal disease:a systematic review and meta-analysis［J］.Am J Surg，2014，207(1):109-119.

［6］羅武凌.開腹與腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對進(jìn)展期胃癌的近期療效分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(19):2222-2224.

［7］Jung JH，Ryu SY，Jung MR，et al.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer in morbidly obese patients in South Korea［J］.J Gastric Cancer，2014，14(3):187-195.

［8］Li P，Huang CM，Zheng CH，et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy in 108 consecutive patients with upper gastric cancer［J］.World J Gastroenterol，2014，20(32):11376-11383.

［9］Cobb WS，Carbonell AM，Snipes GM，et al.Incisional hernia risk after hand-assisted laparoscopic surgery［J］.Am Surg，2012，78(8):864-869.

［10］Cardinal JS，Reddy SK，Tsung A，et al.Laparoscopic major hepatectomy:pure laparoscopic approach versus hand-assisted technique［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20(2):114-119.

［11］Gong JQ，Cao YK，Wang YH，et al.Three-step hand-assisted laparoscopic surgery for radical distal gastrectomy:an effective surgical approach［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7(8):2156-2164.

［12］ Shiozaki A，F(xiàn)ujiwara H，Konishi H，et al.Middle and lower esophagectomy preceded by hand-assisted laparoscopic transhiatal approach for distal esophageal cancer［J］.Mol Clin Oncol，2014，2(1):31-37.

［13］Zhang GT，Liang D，Zhang XD.Comparison of hand-assisted laparoscopic and open radical distal gastrectomy for obese patients［J］.Am Surg，2013，79(12):1273-1278.

［14］Yagi Y，Yoshimitsu Y，Maeda T，et al.Thoracoscopic esophagectomy and hand-assisted laparoscopic gastric mobilization for esophageal cancer with situs inversus totalis［J］.J Gastrointest Surg，2012，16(6):1235-1239.