錢洪獻　趙弘卿　呂蕾　朱湘云　王洵　韓曙光　許坤

[摘 要] 目的：評價喉罩麻醉下經可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭的有效性和安全性。方法：分析本院2011年5月到2014年5月收治的26例氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭患者臨床資料。在喉罩麻醉下經可彎曲支氣管鏡介入使用高頻電灼合并球囊擴張法治療氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭，根據(jù)患者治療前后的氣管直徑變化，氣促程度和PEV1.0變化評估治療有效性，根據(jù)3～6個月隨訪患者的氣道再狹窄率和并發(fā)癥發(fā)生率評估治療安全性。結果：26例患者經介入治療后氣管直徑平均值由（4.14±1.41）mm增加到（11.66±1.79）mm （P<0.01），氣促癥狀評分由術前的（4.1±0.5）降低到術后的（2.2±0.1）（P<0.01），患者的一秒鐘用力呼氣容積值（PEV1.0）由（1.05±0.28）增加到（2.25±0.41）L（P<0.01），術后4h患者動脈血氣與術前相比有顯著改善。術后3～6個月隨訪，發(fā)生氣道再狹窄3例，除1例患者因右側支氣管塌陷并發(fā)右肺彌漫性支氣管擴張再次出現(xiàn)氣促，其余患者氣管均保持通暢，遠期治療效果滿意。結論：喉罩麻醉下經可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭能夠有效擴張氣管改善患者動脈氣血，遠期效果明顯。

[關鍵詞] 喉罩麻醉；氣管嚴重狹窄；呼吸衰竭；可彎曲支氣管鏡；介入治療

中圖分類號：R655.3 文獻標識碼： A 文章編號：2095-5200（2015）06-025-03

DOI：10.11876/mimt201506010

由于氣道梗阻導致的氣管、支氣管狹窄常出現(xiàn)吸氣性或呼氣性呼吸困難，呼吸道分泌物增多、氣急、喘鳴[1-2]。氣管嚴重狹窄甚至導致呼吸衰竭，使患者極度缺氧，窒息及缺氧性心臟驟停，危及生命[3-5]。

在搶救時能否盡快通暢氣管，保持機體供氧，防止窒息和心臟驟停是挽救患者生命的關鍵[6]。常規(guī)手術切除及重建氣道由于氣管本身解剖結構限制和轉移性腫瘤浸潤等原因常在治療中應用受限[7-8]。支氣管鏡能夠經口或鼻經聲門進入患者下呼吸道，直接觀察氣管、支氣管，進行檢查治療[9]。硬鏡可進行呼吸介入，快速有效通暢氣道[10-11]。但硬鏡檢查和應用范圍有限，因此，可彎曲支氣管鏡應用前景廣泛。選取本院2011年5月到2014年5月采用喉罩麻醉下經可彎曲支氣管鏡介入成功治療氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭患者資料，評價喉罩麻醉下經可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭有效性安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2011年5月到2014年5月我院收治氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭確診患者26例，其中男性患者和女性患者各13例，年齡范圍39～78歲，平均年齡（58±12.1）歲。

1.2 設備儀器

支氣管電子治療鏡（Olympus BF-C30型），直徑6.0mm，操作孔2.8mm。OPLAC 喉罩（ 廣州貝歐特醫(yī)學技術有限公司），多參數(shù)監(jiān)護儀（邁瑞B(yǎng)eneView T5），高頻電治療儀（Olympus PSD-20型），擴張球囊（Boston Scientific 5833型、5834型）尺寸分別為直徑6～8mm，長度5.5cm和直徑8～10mm，長度8cm，壓力泵（深圳益心達公司 SCW-BID-30醫(yī)用球囊擴充壓力泵）最大壓力30 Bar。

1.3 術前準備

急診胸部CT檢查和氣道成像，了解氣管狹窄程度、病變范圍等，于術前緊急完善心電圖、血氣分析等各項檢查，并進行術前評估和麻醉評估。16例患者均在入院24h內進行喉罩通氣全麻下介入治療。

1.4 治療方法

咪唑安定2 mg、芬太尼50 μg、丙泊酚50 mg進行麻醉誘導后插入4#喉罩（女性為3#），靜注阿托品0.5 mg，地塞米松10 mg減少呼吸道分泌物，預防黏膜水腫。泵注丙泊酚、雷米芬太尼進行麻醉維持。

高頻電灼后聯(lián)合球囊擴張?；颊咂脚P位，待支氣管鏡深入到病灶部位，將柱狀電極通過操作孔道送到病灶部位，伸出1cm與目標組織直接接觸，電切割功率20～40W，電凝功率35～45W，每次持續(xù)時間以不超過10s為宜。及時清理電極和病灶周圍分泌物，確定無活動性出血。球囊進一步擴張支氣管，導絲引導，將球囊通過操作孔道送至狹窄支氣管處，調整球囊位置，使用壓力泵向球囊注水使球囊擴張，300～500kPa，持續(xù)擴張3min，然后逐漸增壓至使氣管擴增至目標管徑，抽出蒸餾水。在確定沒有明顯出血后反復擴張2～3次，直到管腔直徑達到滿意大小。術后給予抗感染治療，注射皮質醇激素治療3～5d，吸入皮質醇激素治療1月。

1.5 療效評估

術前和術后4h根據(jù)胸部CT及支氣管鏡檢查結果判定氣管狹窄程度，記錄患者肺功能指標和動脈血氣變化，按美國胸科協(xié)會（ATS）評級方法進行氣促癥狀評分。術后對患者隨訪3～6個月，評估手術遠期治療效果。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有實驗數(shù)據(jù)均采用均值±標準差表示，應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件分析，對同一指標術前術后值進行自身配對t檢驗，計量資料比較采用χ2檢驗，組間差異具有統(tǒng)計學意義判定標準為P<0.05。

2 結果

2.1 患者一般情況

收治患者氣管狹窄原因包括惡性病變和良性病變。其中良性病變包括氣管侵襲性曲酶感染6例（23.08%），氣管攣縮增生2例（7.69%）和復發(fā)性多軟骨炎2例（7.69%），惡性病變包括原發(fā)性氣管腫瘤10例（38.46%）、局部侵潤性腫瘤6例（23.08%）。惡性病變發(fā)生率為61.54%，良性病變發(fā)生率為38.46%。

2.2 治療前后氣管直徑變化，氣促程度和PEV1.0變化

術前患者氣管直徑平均值為（4.14±1.41）mm，術后增加到（11.66±1.79）mm，氣促癥狀評分由術前（4.1±0.5）降低到術后（2.2±0.1），患者一秒鐘用力呼氣容積值（PEV1.0）由（1.05±0.28）增加到（2.25±0.41）L，其差異均具有顯著性（P<0.01）（見表2）。

2.3 治療前后動脈血氣改變

術后4h，患者動脈血氣pH 平均值由術前（7.28±0.46）上升為（7.35±0.11），HCO3平均值由術前（31.74 ±0.15）下降為（29.91±0.77），PaO2平均值由術前（55.18±0.03）上升為（83.21±0.82），PaCO2平均值由術前（71.06±1.05）下降為（54.83±0.18），差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

2.4 氣道再狹窄率和并發(fā)癥

術后發(fā)生氣道再狹窄3例，再狹窄率為11.53%。3～6個月隨訪，1例患者再次出現(xiàn)氣促，進行外科手術治療，其余患者氣管均保持通暢，并發(fā)癥發(fā)生率為3.85%，遠期治療效果滿意。

3 討論

導致氣管、支氣管狹窄病因包括良性病變和惡性病變，多數(shù)由惡性病變引起[12]。由于氣管狹窄甚至梗阻會影響肺通氣功能，導致通氣/血流比值降低，進而損傷氣管，引起肺部感染，導致呼吸衰竭[13]。由于氣管具有伸縮性，病變導致氣管狹窄常常不能及時發(fā)現(xiàn)并確診，患者常常在氣管狹窄到正常氣管直徑一半時才出現(xiàn)癥狀[14]。早期氣管狹窄癥狀不明顯，常見咳嗽，咳痰，喘息等非特異性體征，常被誤診為哮喘或者肺部感染，誤診率極高?；颊呓洺５貌坏郊皶r有效治療，狹窄進一步發(fā)展導致窒息甚至呼吸衰竭[15]。

喉罩麻醉作為全麻手術中建立安全氣道有效手段，與氣管插管相比具有使用簡單，放置成功率高，固定牢，通氣可靠，損傷刺激少等優(yōu)點，且不占據(jù)患者氣道空間，為手術提供足夠空間[16]。經支氣管鏡介入具有微創(chuàng)，操作方便，并發(fā)癥少，費用低等優(yōu)點。研究結果顯示喉罩麻醉下經可彎曲支氣管鏡介入治療氣管嚴重狹窄性呼吸衰竭能夠有效擴張氣管直徑，顯著改善氣促癥狀?；颊逨EV1.0值顯著增加一倍以上。介入治療后3～6個月再狹窄發(fā)生率為11.53%，除一名患者出現(xiàn)右側支氣管塌陷并發(fā)右肺彌漫性支氣管擴張，進行外科手術治療，其余患者氣管均保持通暢，遠期治療效果滿意。

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