乳腺癌保乳手術(shù)復(fù)發(fā)影響因素分析

孫榮能　趙迎春　陳劍平

[摘 要] 目的：研究乳腺癌保乳手術(shù)復(fù)發(fā)率及其影響因素，總結(jié)改善患者預(yù)后的干預(yù)措施。方法：2010年5月～2012年5月兩院收治行乳腺癌保乳手術(shù)后隨訪時(shí)間≥3年的329例患者為研究對(duì)象。按照術(shù)后復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。比較兩組患者臨床資料，探討影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果：3年局部復(fù)發(fā)率為5.5%。年齡≥60歲、腫瘤分期Ⅱ～Ⅲ期、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，術(shù)后化療、術(shù)后放療是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P<0.05）。結(jié)論：乳腺癌保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率仍較高，針對(duì)影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素行早期干預(yù)有望改善其預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；保乳手術(shù)；復(fù)發(fā)；影響因素

中圖分類號(hào)：R737.9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：2095-5200（2015）06-065-03

DOI：10.11876/mimt201506026

乳腺癌是全球范圍內(nèi)對(duì)女性健康威脅最大的惡性腫瘤，每年約有50萬(wàn)患者死于乳腺癌，其發(fā)病率仍以每年2%的速度增加[1]。乳腺癌根治術(shù)是治療該病的首選方式[3]。隨著乳腺癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)及患者對(duì)美觀度要求提高，乳腺癌保乳手術(shù)增多。文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)長(zhǎng)期生存率比較無(wú)明顯差異[3]。然而，乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，如何有效降低患者局部復(fù)發(fā)率一直是臨床亟待解決問(wèn)題。本研究以兩院2010年5月至2012年5月329例行乳腺癌保乳手術(shù)患者為研究對(duì)象，意在探討影響乳腺癌乳腺癌保乳手術(shù)復(fù)發(fā)影響因素，探討干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料

兩院2010年5月～2012年5月行乳腺癌保乳手術(shù)后隨訪時(shí)間≥3年且隨訪資料完整患者共329例?；颊呔鶠榕?，年齡35～64歲，平均（43.9±14.2）歲，腫瘤直徑1.3～5.1 cm，平均（1.8±0.6）cm。腫瘤部位：左側(cè)158例（48.0%），右側(cè)171例（52.0%）；腫瘤所在象限：外上象限162例（49.2%），外下象限31例（9.4%），內(nèi)上象限76例（23.1%），內(nèi)下象限60例（18.3%）；腫瘤TNM分期（國(guó)際抗癌聯(lián)盟分期標(biāo)準(zhǔn)）[4]：Ⅰ期106例（32.2%），ⅡA期115例（35.0%），ⅡB期58例（17.6%），Ⅲ期50例（15.2%）。

1.2 研究方法

使用術(shù)后緊密跟蹤、預(yù)約定期復(fù)查、電話隨訪等方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，記錄其術(shù)后局部復(fù)發(fā)情況，按照復(fù)發(fā)情況將其分為復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組。使用單因素分析對(duì)兩組患者一般資料、可能影響因素進(jìn)行比較，將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異因素納入Logistic多因素回歸分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，對(duì)影響乳腺癌保乳手術(shù)預(yù)后危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

329例患者平均隨訪時(shí)間（3.2±0.9）年，其3年局部復(fù)發(fā)率為5.5%（18/329）。

2.1 影響乳腺癌保乳手術(shù)預(yù)后單因素回歸分析結(jié)果

影響乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)單因素回歸分析結(jié)果如表1所示。結(jié)果表明，兩組患者年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、TNM分期、術(shù)后化療情況、術(shù)后放療情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 影響乳腺癌保乳手術(shù)預(yù)后多因素回歸分析結(jié)果

影響乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)單因素回歸分析結(jié)果如表2所示。以年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、情緒狀態(tài)、對(duì)乳腺癌了解情況、術(shù)后化療、術(shù)后放療及乳腺癌家族史為自變量，以患者乳腺癌保乳術(shù)后是否出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)為因變量，結(jié)果表明，年齡≥60歲、腫瘤分期Ⅱ～Ⅲ期、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，術(shù)后化療、術(shù)后放療是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)保護(hù)因素（P<0.05）。

3 討論

乳腺癌是一種全身性疾病，早期即可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，乳腺癌與其他惡性腫瘤從局部到區(qū)域淋巴結(jié)最后至血液純解剖轉(zhuǎn)移模式存在一定差異，故手術(shù)效果多取決于患者是否存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，與局部切除范圍無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[5]。該理論為乳腺癌保乳手術(shù)實(shí)施及推廣奠定了基礎(chǔ)。乳腺癌保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且能夠有效保證乳房外觀美學(xué)，有助于患者社會(huì)功能、情感職能等生活質(zhì)量改善，但具有較高局部復(fù)發(fā)率[6-7]。

在本研究中，329例患者3年局部復(fù)發(fā)率為5.5%，因此，明確乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)影響因素，是指導(dǎo)干預(yù)措施、改善患者預(yù)后關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

多因素回歸分析結(jié)果示，年齡≥60歲、腫瘤分期Ⅱ～Ⅲ期、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，乳腺癌發(fā)病年齡逐漸提前，年輕患者占比日漸上升，我國(guó)乳腺癌發(fā)病高峰處于40～50歲年齡段，較歐美女性提前約10～15年，主要與中青年女性卵巢功能旺盛、內(nèi)源性雌激素含量較高有關(guān)[8-10]。較高內(nèi)源性雌激素水平使激素受體處于低表達(dá)狀態(tài)，導(dǎo)致多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于細(xì)胞分裂S期，復(fù)制能力極強(qiáng)。相較而言，年齡≥60歲老年乳腺癌患者S期細(xì)胞比例較低，分化程度較高，腫瘤周圍新生血管形成速度較慢，理論而言，腫瘤細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不足應(yīng)使細(xì)胞生長(zhǎng)速度受到限制、淋巴及血道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)下降[11]。然而，Litière等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年乳腺癌患者局部復(fù)發(fā)率較高、預(yù)后較差，與本研究結(jié)論一致，考慮與年輕患者對(duì)術(shù)后化療、內(nèi)分泌治療等輔助治療方案較為敏感、耐受性較高有關(guān)。此外，多數(shù)年輕患者確診時(shí)往往處于病程早期，手術(shù)對(duì)腫瘤細(xì)胞清除更為徹底，對(duì)患者預(yù)后改善亦具有積極作用。

腫瘤分期較高、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是公認(rèn)影響乳腺癌保乳手術(shù)預(yù)后重要因素[13-14]。因此，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將腫瘤直徑≤5 cm定為保乳手術(shù)適應(yīng)證。隨著近年來(lái)新輔助化療廣泛應(yīng)用，該適應(yīng)證有所拓寬。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療、術(shù)后放療是乳腺癌保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)保護(hù)因素，術(shù)后實(shí)施充分化療、放療有助于改善患者預(yù)后。Medrek等[15] Fan等 [16]指出，保乳手術(shù)后行規(guī)范化放療，可使患者5年局部復(fù)發(fā)率降低20%以上。因此，針對(duì)存在年齡較大、腫瘤分級(jí)較高、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)重視放療、化療等綜合治療手段。

綜上所述，目前乳腺癌保乳手術(shù)術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率仍處于較高水平，年齡、腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及術(shù)后放化療對(duì)患者復(fù)發(fā)情況均有著明顯影響，針對(duì)存在術(shù)后局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)體化護(hù)理與指導(dǎo)并實(shí)施科學(xué)術(shù)后綜合治療手段，有望改善其預(yù)后，保證患者生存質(zhì)量。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death： meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials[J]. The Lancet， 2011， 378（9804）： 1707-1716.

[2] 周力恒，陸勁松.乳腺癌外科治療進(jìn)展[C].//第十三屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨2010年CSCO學(xué)術(shù)年會(huì)論文集.2010：315-317.

[3] 宣立學(xué).我國(guó)早期乳腺癌保乳治療現(xiàn)狀[C].//中華醫(yī)學(xué)會(huì)第五屆全國(guó)內(nèi)分泌外科學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2010：38-41.

[4] Goldhirsch A， Winer E P， Coates A S， et al. Personalizing the treatment of women with early breast cancer： highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013[J]. Annals of Oncology， 2013， 24（9）： 2206-2223.

[5] 王敏， 王先明. HER-2 陽(yáng)性乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)多因素研究[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志， 2013， 17（3）： 161-165.

[6] Houssami N， Macaskill P， Marinovich M L， et al. The association of surgical margins and local recurrence in women with early-stage invasive breast cancer treated with breast-conserving therapy： a meta-analysis[J]. Annals of surgical oncology， 2014， 21（3）： 717-730.

[7] Lowery A J， Kell M R， Glynn R W， et al. Locoregional recurrence after breast cancer surgery： a systematic review by receptor phenotype[J]. Breast cancer research and treatment， 2012， 133（3）： 831-841.

[8] 耿文文， 張斌， 梁新瑞， 等. 年齡對(duì)保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)影響[J]. 腫瘤， 2012， 32（12）： 1009-1014.

[9] Giuliano A E， Hunt K K， Ballman K V， et al. Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis： a randomized clinical trial[J]. Jama， 2011， 305（6）： 569-575.

[10] 郭峰， 侯信明， 任立軍， 等. 保乳術(shù)與改良根治術(shù)對(duì)育齡期乳腺癌患者復(fù)發(fā)及生存情況影響[J]. 中國(guó)普通外科雜志， 2013， 22（11）： 1398-1402.

[11] 郝雅婷.早期乳腺癌保乳手術(shù)治療預(yù)后分析[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2013.

[12] Litière S， Werutsky G， Fentiman I S， et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I–II breast cancer： 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial[J]. The lancet oncology， 2012， 13（4）： 412-419.

[13] 高妍. 32例三陰性乳腺癌臨床特征及預(yù)后因素分析[D]. 烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)， 2011.

[14] Groheux D， Giacchetti S， Moretti J L， et al. Correlation of high 18F-FDG uptake to clinical， pathological and biological prognostic factors in breast cancer.[J]. European Journal of Nuclear Medicine & Molecular Imaging， 2011， 38（3）： 426-435.

[15] Medrek C， Pontén F， Jirstr02m K， et al. The presence of tumor associated macrophages in tumor stroma as a prognostic marker for breast cancer patients[J]. Bmc Cancer， 2012， 12（3）： 306.

[16] Fan C， Prat A， Parker J S， et al. Building prognostic models for breast cancer patients using clinical variables and hundreds of gene expression signatures.[J]. Bmc Medical Genomics， 2011， 4（1）： 3.