白麗亞 趙 莉 馬玲彥 王 丹

雙水平正壓通氣與持續(xù)呼吸道正壓通氣在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征中的比較研究

白麗亞①趙 莉①馬玲彥①王 丹①

目的：比較雙水平正壓通氣(BiPAP)和持續(xù)呼吸道正壓通氣(NCPAP)聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)(PS)在早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征(RDS)中的應(yīng)用效果，探討是否可以降低氣管插管有創(chuàng)呼吸支持率。方法：將胎齡在28～34周(+6 d)的RDS早產(chǎn)兒隨機分為BiPAP組(24例)和NCPAP組(25例)，常規(guī)使用PS進行替代治療，若這兩種方式不能維持患兒生命體征則使用氣管內(nèi)插管，接呼吸機輔助呼吸。主要觀察指標為出生24 h、48 h及72 h插管有創(chuàng)呼吸支持率，次要觀察指標為氣胸發(fā)病率、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)病率、腦室內(nèi)出血發(fā)病率(Ⅲ級以上)。結(jié)果：兩組早產(chǎn)兒出生24 h總插管有創(chuàng)呼吸支持率比較無差異；BiPAP組48 h、72 h插管有創(chuàng)呼吸支持率明顯低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.056，x2=4.325；P＜0.05)。兩組間次要觀察指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：早期使用BiPAP可明顯降低RDS患兒出生24 h后總插管有創(chuàng)呼吸支持率。

呼吸窘迫綜合征；雙水平正壓通氣；持續(xù)呼吸道正壓；新生兒

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.033

[First-author’s address] First Hospital of Shijiazhuang, Hebei 050017, China.

目前，早期使用無創(chuàng)呼吸支持模式治療早產(chǎn)兒呼吸系統(tǒng)疾病已取得良好效果，可明顯降低氣管插管率，主要的無創(chuàng)模式為經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)和持續(xù)呼吸道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)。有研究表明，與NCPAP相比，NIPPN更能降低出生24～72 h插管率，并且可控制氣胸、腦室內(nèi)出血(intraventricular hemorrhage，IVH)等不良反應(yīng)[1]。NIPPV目前包括經(jīng)鼻間歇指令通氣(nasal intermittent mandatory ventilation，NSIMV)、雙水平正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)等，且國外NSIMV和BiPAP報道逐年增多。為此，本研究對BiPAP進行試驗，以尋求更適合臨床普及和高療效的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心、隨機對照試驗，選取2012年12月至2013年12月入住石家莊第一醫(yī)院NICU的呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)早產(chǎn)兒49例，胎齡為28～34周(+6 d)；將其隨機分為BiPAP組(24例)和NCPAP組(25例)。所有患兒胎齡、出生體重、性別、生產(chǎn)方式、高危因素、Apgar評分、產(chǎn)前激素使用以及RDS病情程度上比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：RDS符合《實用新生兒學》第4版的診斷標準[2]。出生后12 h內(nèi)發(fā)病，呼吸困難進行性加重，胸片表現(xiàn)兩肺透過度減低，呈細小顆粒網(wǎng)狀陰影。

(2)排除標準：嚴重感染、貧血，Ⅲ～Ⅳ級顱內(nèi)出血、肺出血、先天畸形、心力衰竭或在進入NICU時已經(jīng)插管的患兒。

1.3 治療方法

1.3.1 干預措施

(1)注射肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)，出生后12 h內(nèi)確診RDS后立即氣管插管給予豬肺磷脂注射液(固爾蘇，意大利凱西制藥公司生產(chǎn))，100～200 mg/kg，然后拔出氣管插管，連接BiPAP或NCPAP呼吸機通氣治療。

(2)NCPAP組使用哈美頓公司ARABELLA阿拉丁呼吸機，初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度(FiO2)0.3～0.5，流量6～8 L/min，呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cm H2O。

(3)BiPAP組選用美國CareFusion公司無創(chuàng)正壓通氣Infant Flow SiPAPTM呼吸機，初調(diào)參數(shù)：FiO20.3～0.5，流量為6～8 L/min，吸氣相正壓(inspiratory phase airway pressure，IPAP)8～10 cm H2O，呼氣相正壓(expiratory phase airway pressure，EPAP)4～6 cm H2O。兩組均根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析進行相關(guān)參數(shù)的調(diào)節(jié)，維持氧分壓(PaO2)50～80 mm Hg，二氧化碳分壓(PaCO2)40～50 mm Hg，pH值為7.25～7.40。

1.3.2 插管指標及方法

若患兒使用無創(chuàng)呼吸支持模式(FiO2≥0.5)不能將PaO2維持在50 mm Hg以上、PaCO2維持在60 mm Hg以下或反復發(fā)生呼吸暫停(一次呼吸暫停時間＞20 s或＜20 s，但心率＜100次/min，發(fā)紺、血氧飽和度下降和肌張力低下)，則予經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸。

1.3.3 撤機指標

當患兒呼吸平穩(wěn)、氣促、呻吟以及三凹征明顯改善； 胸部X射線片好轉(zhuǎn)；血氣正常時撤機。

1.3.4 觀察指標

觀察指標包括：①主要觀察指標，出生24 h、48 h及72 h內(nèi)氣管插管有創(chuàng)呼吸支持率；②次要觀察指標，氣胸發(fā)病率，壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)發(fā)病率，IVH發(fā)病率(Ⅲ級以上)。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料用均值±標準差(x-±s)表示，計數(shù)資料用率表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 氣管插管有創(chuàng)呼吸支持率比較

BiPAP組患兒與NCPAP組相比，24 h有創(chuàng)呼吸支持率雖然降低，但差異無統(tǒng)計學意義(x2=3.387，P＞0.05)；而BiPAP組48 h、72 h有創(chuàng)呼吸支持率明顯低于NCPAP組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.056，x2=4.325；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒氣管插管有創(chuàng)呼吸支持率比較[例(%)]

2.2 兩組患兒并發(fā)癥的比較

兩組患兒NEC、氣胸、IVH發(fā)病率及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(x2=0.001，P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患兒并發(fā)癥的比較[例(%)]

3 討論

越來越多的證據(jù)表明，對RDS患兒在使用PS后給予無創(chuàng)通氣可極大減少有創(chuàng)呼吸機的使用[3-6]。有報道認為，相比NCPAP，NIPPV可降低氣管插管率和撤機失敗率，故越來越受到青睞[7-10]。目前，NIPPV包含NSIMV、BiPAP等。BiPAP是一種無創(chuàng)正壓通氣方式，即當有自主吸氣出現(xiàn)使氣道壓下降時，呼吸機迅速供氣，使氣道壓迅速升至預設(shè)水平，當有自主呼氣出現(xiàn)使氣道壓力升高時，允許氣體排出，使氣道壓迅速下降至預設(shè)水平，吸氣時給患兒提供一個較高水平壓力，呼氣時給患兒提供一個較低水平氣道壓力，從而達到克服氣道阻力和肺彈性阻力，改善通氣及彌散功能。使用BiPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征不僅可以對早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征產(chǎn)生治療作用，還可以最大限度降低機械通氣的使用。BiPAP可以有效補充十分缺乏的肺表面活性物質(zhì)，從而從根本上杜絕了肺泡萎陷，還可以大力促進肺泡重新開始擴張，進而提高肺泡的通氣量和換氣量，減少呼吸窘迫早產(chǎn)患兒自主呼吸的做功和肺表面活性物質(zhì)的消耗。另外，BiPAP也能使機械通氣的使用極大減少，從而減少氣道損傷的發(fā)生率、降低臨床使用呼吸機導致的相關(guān)肺炎的發(fā)病，從而對早產(chǎn)患兒的預后產(chǎn)生良性影響。

本研究使用的BiPAP型號Infant Flow SiPAPTM裝置，其在鼻塞處使用Infant Flow發(fā)生器，可使患兒在高壓相時呼氣阻力更小，更好地防止人機對抗和二氧化碳儲留，產(chǎn)生更好的呼吸支持作用。本研究中，BiPAP與NCPAP相比可顯著降低48 h、72 h氣管插管有創(chuàng)呼吸支持率。相比NCPAP，BiPAP可降低氣流阻力，通過吸氣峰壓增加潮氣量，擴張氣道并增加功能殘氣量，刺激呼吸，減少呼吸做功，減少呼吸性酸中毒和呼吸暫停[11-13]。據(jù)文獻報道，NCPAP組呼吸性酸中毒較NIPPV組明顯增加[14-16]。并且需要插管有創(chuàng)呼吸支持的主要原因是頻發(fā)呼吸暫停和呼吸性酸中毒[17-18]。本研究24 h內(nèi)兩組插管有創(chuàng)呼吸支持率無統(tǒng)計學差異，可能與24 h內(nèi)病情最重有關(guān)。研究中呼吸機PIP最高為10 cm H2O，力度不夠，樣本量少，不足以體現(xiàn)差異有關(guān)。本研究兩組NEC、氣胸、IVH發(fā)病率和病死率比較差異均無統(tǒng)計學意義，證明早期使用BiPAP是安全的，與NCPAP相比可控制不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，與NCPAP比較，RDS早產(chǎn)患兒早期使用BiPAP，使氣管插管有創(chuàng)呼吸支持率降低，且未增加不良反應(yīng)。BiPAP方法簡便、易于操作，各臨床指標都能得到有效地改善，提高了呼吸窘迫早產(chǎn)患兒的生存率，降低了不良的預后和不良反應(yīng)，具有一定的臨床價值，不失為搶救早產(chǎn)兒RDS的無創(chuàng)、有效、安全的治療手段，值得推廣。

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Comparison of Bi-level positive airway pressure and continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome

BAI Li-ya, ZHAO Li, MA Ling-yan, et al
China Medical Equipment,2015,12(8)∶105-107.

Objective∶ To compare the therapeutic effects for nasal bi-level positive airway pressure (BiPAP) and nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) combined with pulmonary surfactant in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS) and to determine whether can reduce the need for intubation and mechanical ventilation. Methods∶ In this single-center, randomized controlled trial, preterm infants (gestational ages were 28-34+6weeks) with RDS were randomly assigned to BiPAP group (24 cases) and NCPAP group(25 cases). If the 2 noninvasive ventilation were not effective, intubation was administered as rescue therapy. The primary outcome was the need for mechanical ventilation within the first 24 hours, 48 hours, 78 hours of life. The secondary outcomes were incidence of pneumothorax, incidence of necrotizing enterocolitis, incidence of intraventricular hemorrhage(grade 3 and grade 4). Results∶ Rates of intubation in the first 24 hours did not differ significantly between the BiPAP group and NCPAP group, however, significantly more infants in the BiPAP group remained extubated compared with those in the NCPAP group within 48 hours, 72 hours (x2=4.056, x2=4.325; P＜0.05). No significant differences were noted between the 2 treatment groups for the secondary outcomes. Conclusion∶ BiPAP can decrease the need for mechanical ventilation compared with NCPAP after 24 hours.

Respiratory distress syndrome; Bi-level positive airway pressure; Continuous positive airway pressure; Newborn

1672-8270(2015)08-0105-03

R722.6

A

白麗亞,女,(1979- ),碩士 主治醫(yī)師。石家莊市第一醫(yī)院兒科，研究方向：新生兒疾病。

2015-03-30

①石家莊市第一醫(yī)院兒科 河北 石家莊 050017