赫紅丹 王 潔 邴 寒 金奎東 初海迪

熒光素眼底血管造影在糖尿病性黃斑水腫診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值

赫紅丹①*王 潔①邴 寒①金奎東①初海迪①

目的：評(píng)價(jià)熒光素眼底血管造影(FFA)在糖尿病性黃斑水腫診斷和指導(dǎo)治療方面的價(jià)值。方法：采用FFA對(duì)98例(196只眼)糖尿病患者進(jìn)行篩查，對(duì)存在的黃斑水腫程度進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)黃斑水腫程度指導(dǎo)治療。隨訪1～6個(gè)月，觀察患者視力、眼壓、眼底改變及FFA表現(xiàn)。結(jié)果：經(jīng)FFA檢查篩查出67只眼(占34.18%)存在黃斑水腫，其中輕度糖尿病性黃斑水腫31只眼(占46.27%)，采用結(jié)膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)；中度糖尿病性黃斑水腫20只眼(占29.85%)，采用結(jié)膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)聯(lián)合黃斑部激光光凝；重度糖尿病性黃斑水腫16只眼(占23.88%)，采用玻璃體腔注射曲安奈德0.1 ml(4 mg)聯(lián)合黃斑部激光光凝。治療后所有患者視力均有不同程度提高，黃斑水腫均有減輕。有5只眼出現(xiàn)眼壓升高，經(jīng)局部滴降眼壓藥后控制。結(jié)論：FFA對(duì)糖尿病性黃斑水腫的診斷、指導(dǎo)治療及隨訪觀察有著重要作用。

熒光素眼底血管造影；糖尿病性黃斑水腫；曲安奈德；激光

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.034

[First-author’s address] Department of Ophthalmology, Heilongjiang Provincial Hospital, Harbin 150001, China.

隨著糖尿病發(fā)病率的不斷升高，糖尿病眼部并發(fā)癥即糖尿病性視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是主要的致盲眼病，且越來越受到重視。糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是機(jī)體對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障破壞的一種非特異的病理反應(yīng)，是DR視力下降的重要原因，可以導(dǎo)致視功能嚴(yán)重受損。Loboc等[1]認(rèn)為，黃斑水腫的形成除了蛋白質(zhì)和水分進(jìn)入細(xì)胞外間隙，還由于視網(wǎng)膜外界膜和組織間低通透性限制了蛋白質(zhì)和一些高滲透性大分子的清除。DME的臨床表現(xiàn)比較隱蔽，對(duì)其診斷存在一定困難。因此，DME的早期診斷和早期干預(yù)治療對(duì)于保存黃斑功能、保護(hù)患者視力具有重要意義。本研究對(duì)98例(196只眼)糖尿病患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查，并根據(jù)黃斑水腫的程度進(jìn)行針對(duì)性治療，旨在評(píng)價(jià)FFA在DME診斷和指導(dǎo)治療方面的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2014年10月經(jīng)黑龍江省醫(yī)院內(nèi)分泌科確診的糖尿病患者98例(196只眼)，其中男性56例(112只眼)，年齡38～68歲，平均年齡53歲，糖尿病病程為8個(gè)月至28年，矯正視力在0.3～0.05；女性42例(84只眼)，年齡32～78歲，平均年齡55歲，糖尿病病程為6個(gè)月～30年，矯正視力在0.4～眼前指數(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變國內(nèi)分期：①Ⅰ期為有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)；②Ⅱ期為有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑；③Ⅲ期為有白色“軟性滲出”或并有出血斑；④Ⅳ期為眼底有新生血管或并有玻璃體出血；⑤Ⅴ期為眼底有新生血管和纖維增生；⑥Ⅵ期為眼底有新生血管和纖維增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。Ⅱ～Ⅵ期的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者均納入本研究。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)并發(fā)高血壓及動(dòng)脈硬化等全身疾患的非單純糖尿病患者被排除之外。

1.3 檢查設(shè)備及方法

所有患者均進(jìn)行視力檢查、裂隙燈下眼前節(jié)檢查、眼底檢查、眼底彩色照相以及FFA檢查。眼底彩色照相以及FFA采用德國Zeiss EF450IR型熒光素眼底血管造影機(jī)。造影前詳細(xì)詢問排除過敏史及嚴(yán)重心腦血管疾病史，使用國產(chǎn)20%的熒光素鈉3 ml(廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn))，經(jīng)過敏預(yù)試驗(yàn)后5 s內(nèi)快速注入。FFA檢查時(shí)間為15 min，清晰圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)存盤供分析使用。

1.4 FFA檢查指標(biāo)

檢查是否存在微血管瘤、毛細(xì)血管無灌注區(qū)、出血遮蔽熒光、新生血管的熒光素滲漏以及黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)的破壞情況，重點(diǎn)觀察是否存在DME和黃斑區(qū)熒光素滲漏等情況。根據(jù)DME的國際臨床分類法[2]對(duì)存在的黃斑水腫進(jìn)行分級(jí)。①輕度DME：有視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心；②中度DME：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出趨向但未累及黃斑中心；③重度DME：視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心。

1.5 DME治療措施

治療措施：①輕度DME。采用結(jié)膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)；②中度DME。采用結(jié)膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝；③重度DME。采用玻璃體腔注射曲安奈德0.1 ml(4 mg)聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝。對(duì)所有接受上述治療的患者進(jìn)行1～6個(gè)月的隨訪觀察，重點(diǎn)觀察視力、眼壓、眼底及FFA表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 FFA檢查

經(jīng)FFA檢查，98例患者(196只眼)篩查出67只眼存在黃斑水腫(占34.18%)。FFA檢查圖像顯示：黃斑區(qū)拱環(huán)結(jié)構(gòu)被破壞，黃斑區(qū)熒光素滲漏(如圖1所示)。

圖1 糖尿病性黃斑水腫的FFA圖像

根據(jù)上述DME的國際臨床分類法，再結(jié)合其FFA的表現(xiàn)，檢查結(jié)果顯示：①67只眼中輕度DME31只眼(占46.27%)；②中度DME20只眼(占29.85%)；③重度DME16只眼(占23.88%)。

2.2 治療后隨訪結(jié)果

對(duì)輕度DME31只眼給予結(jié)膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)后隨訪1～6個(gè)月，視力從0.2～0.4上升至0.3～0.6，F(xiàn)FA顯示黃斑水腫均有不同程度減輕，30只眼的眼壓正常，其中1只眼在隨訪1個(gè)月時(shí)眼壓輕度升高至26 mm Hg，使用局部滴降眼壓藥控制至正常；20只眼中度DME，給予結(jié)膜下注射曲安奈德0.5 ml(20 mg)聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝，隨訪1～6個(gè)月，視力從0.08～0.15上升至0.25～0.5，F(xiàn)FA顯示黃斑水腫均有不同程度減輕，19只眼的眼壓正常，有1只眼在隨訪1.5個(gè)月時(shí)眼壓升高至29 mm Hg，使用局部滴降眼壓藥控制至正常；16只眼重度DME，給予玻璃體腔注射曲安奈德0.1 ml(4 mg)聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝，隨訪1～6個(gè)月，視力從眼前指數(shù)～0.05上升至0.08～0.3，F(xiàn)FA顯示黃斑水腫均有不同程度減輕，13只眼的眼壓正常，有3只眼在隨訪1～3個(gè)月時(shí)眼壓升高至30～35 mm Hg，使用局部滴降眼壓藥控制至正常。

3 討論

DR和DME是糖尿病最常見的眼部并發(fā)癥，為目前重要致盲性眼病之一[3]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，病程在20年以上的Ⅱ型糖尿病患者中約有60%可并發(fā)糖尿病性視網(wǎng)膜病變[4]。Gaudric等[5]統(tǒng)計(jì)，黃斑水腫在糖尿病患者中占10%，病程20年以上的糖尿病患者則高達(dá)30%。由于其早期臨床表現(xiàn)不明顯，往往無法早期診斷和及時(shí)治療，病情逐漸加重嚴(yán)重影響視力，因而DME的早期診斷對(duì)挽救患者的中心視力意義重大。

目前，臨床上常用FFA檢查結(jié)果作為判斷黃斑水腫的標(biāo)準(zhǔn)。FFA可以檢測熒光素滲漏的位置及程度，以此來判斷黃斑水腫及分級(jí)。FFA還可以觀察到黃斑周圍微血管缺血所形成的無灌注區(qū)，與其他檢查方法相比具有明顯的優(yōu)越性，對(duì)指導(dǎo)激光光凝治療具有重要的意義[6]。激光治療黃斑水腫的機(jī)制為：激光光凝通過激光的熱效應(yīng)封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏點(diǎn)，恢復(fù)外層血-視網(wǎng)膜屏障的完整，從而減少黃斑水腫液的來源[7]。此外，激光還可以通過改善視網(wǎng)膜的供氧平衡，從而防止新生血管的形成，延緩黃斑水腫的進(jìn)展[8]。但激光治療黃斑水腫存在一定的并發(fā)癥，如視力下降、視野的缺損以及玻璃體積血等，因此要掌握好激光治療的適應(yīng)癥[9]。本研究應(yīng)用FFA對(duì)糖尿病性黃斑水腫進(jìn)行診斷分級(jí)，并以此為依據(jù)對(duì)不同程度的DME采取針對(duì)性的治療措施，隨訪的情況顯示，治療效果良好。

曲安奈德是一種長效的糖皮質(zhì)激素，可以抑制細(xì)胞免疫，減輕炎癥和毛細(xì)血管的擴(kuò)張，維持毛細(xì)血管的通透性，穩(wěn)定血房水屏障，從而起到治療作用[10]。曲安奈德較早用于關(guān)節(jié)病和皮膚科疾病的治療，2001年Antcliff等[11]將其用于黃斑水腫的治療。相關(guān)研究證實(shí)，玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德能明顯減輕黃斑水腫程度、降低視網(wǎng)膜黃斑水腫厚度并提高視力[12]。本研究依據(jù)DME的FFA結(jié)果，對(duì)不同程度的DME分別采取了3種治療措施：結(jié)膜下注射曲安奈德；結(jié)膜下注射曲安奈德聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝；玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合黃斑區(qū)格柵樣光凝。治療后隨訪情況表明，患者視力均有不同程度提高，黃斑水腫均有減輕，治療效果較為滿意。而曲安奈德的主要并發(fā)癥為眼壓升高，本研究中有5只眼在治療后的隨訪中出現(xiàn)眼壓升高，但在局部應(yīng)用降眼壓藥物后均得到有效控制，故在應(yīng)用曲安奈德治療后的眼壓監(jiān)測是十分重要的。

綜上所述，F(xiàn)FA對(duì)糖尿病性黃斑水腫的診斷、指導(dǎo)治療及隨訪觀察起著重要作用。目前，研究積累治療的病例比較少，觀察的時(shí)間較短，尚需大樣本、長期的觀察和不斷積累經(jīng)驗(yàn)。下一步研究將注重積累相關(guān)病例和治療經(jīng)驗(yàn)，以形成規(guī)范有效的診斷及治療方案。

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Clinical value of fundus fluorescein angiography on diagnosis and treatment of diabetic macular edema

HE Hong-dan, WANG Jie, BING Han, et al
China Medical Equipment,2015,12(8)∶108-110.

Objective∶ To evaluate the effect of fundus fluorescein angiography(FFA) on diagnosis and treatment of diabetic macular edema(DME). Methods∶ The changes of images of FFA in 98 patients(196 eyes) diagnosed with diabetic retinopathy(DR) were observed and analyzed. The degree of macular edema of the patients was classified by FFA. The treatments were performed according to the degree of macular edema. During 1～6 months follow-up, the visual acuity, intraocular pressure, fundus and FFA were observed. Results∶ There are 67 eyes with DME in 196 eyes with DR(34.18%). 31 eyes(46.27%) with mild DME were treated with bulbar conjunctiva injection of 0.5ml(20mg) triamcinolone acetonide(TA); 20 eyes(29.85%) with moderate DME were treated with bulbar conjunctiva injection of 0.5ml(20mg) TA combined with laser for macula; 16 eyes with severe DME were treated with intravitreous injection of 0.1ml(4mg) TA combined with laser for macula. The visual acuity and the degree of macular edema of all the patients have been improved in varying degrees. Elevation of intraocular pressure occurred in 5 patients,but were controlled by eyedrops. Conclusion∶ FFA plays an important role in the diagnosis, guiding treatment and follow-up observation of DME.

Fundus fluorescein angiography; Diabetic macular edema; Triamcinolone acetonide; Laser

1672-8270(2015)08-0108-03

R774.1

A

赫紅丹,女,(1978- ),碩士，主治醫(yī)師。黑龍江省醫(yī)院眼科，從事眼底血管造影和眼病激光治療等工作。

2015-01-13

①黑龍江省醫(yī)院眼科 黑龍江 哈爾濱 150001

*通訊作者：he_hmu@163.com